靜脈穿刺相關技術臨床應用新進展

1、靜脈穿刺相關技術臨床應用新進展【摘要】靜脈輸液是臨床工作中重要的治療方法之 一。它是臨床常用的基礎護理操作，也是治療搶救患者的一 個重要手段。如何穩(wěn)、準、快、好地將治療藥物輸注到患者 體內，是護理工作研究的重要技術操作內容。近年來，國內 外護理學者對靜脈輸液的途徑，靜脈中微粒污染，成功的靜 脈穿刺與正確的拔針等方面進行了多項研究，取得了可喜的 成果，既減輕了患者的痛苦，也滿足了人們對靜脈輸液技術 更高層次的需求?！娟P鍵詞】靜脈輸液；研究；進展【中圖分類號】r779. 6【文獻標識碼】a【文章編號】 1004-7484 (2013) 01-0056-02靜脈輸液應用于臨床已有近百年的歷史，它以給

2、藥迅 速，刺激性小，療效快等優(yōu)勢，在搶救患者生命中發(fā)揮著越 來越積極的作用?，F(xiàn)將近年來靜脈輸液相關技術的進展，綜 述如下：1靜脈輸液途徑增加1. 1 輸液針的更新1923 年florence seibert 發(fā) 現(xiàn)致熱源，因此，制成了無熱源液體，提高了靜脈輸液的安 全性。1940年，alftedshohl等用結晶氨基酸溶液作靜 脈輸液。1945 年bernard, zimmerman 應用下肢靜脈輸營 養(yǎng)物質，輸高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開辟了途徑。 1952 年robere aabenic 報告了用鎖骨下靜脈插管中心 靜脈輸液十年的經驗1 o 1967 年stanley dudrick

3、 成 功地使用此方法輸入完全胃腸外營養(yǎng)液，也因此帶動了中心 靜脈輸液治療的快速發(fā)展2。1957年使用頭皮靜脈針， 為輸液后固定針頭，方便患者起到積極作用。1964年b- d公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內留置。我國在 1971年也開始應用靜脈內高價營養(yǎng)。1972年國內制成硅 橡膠導管，采用靜脈導管置管法，解決了危重患者穿刺難， 反復穿刺的痛苦。因此，靜脈切開的方法也基本被取代。1999 年我國又引進了美國bd公司的外周穿刺中心靜脈置管 (picc),該技術使用新型聚氨基甲酸乙酯導管穿刺插管， 靜脈留置時間可長達2年之久3,從而使靜脈炎的發(fā)生率 比普通材質低50%4 o隨著新型靜脈導管的出現(xiàn)

4、，頭皮針穿 刺不再是周圍淺表靜脈穿刺唯一的方法，為減少長期輸液患 者的反復穿刺、預防嚴重的穿刺并發(fā)癥，多部位的靜脈穿刺 置管是靜脈輸液穿刺技術研究的方向，并日趨成熟5。1.2導管材料的進展1.2.1針內管 是指經穿刺針內腔插入導管，直至管 端達到預計的部位，然后拔出穿刺針，導管留在體內，外端 接平頭針固定，再連接輸液裝置。使用針內管應注意的是當 插入導管已出針尖，繼續(xù)插入有困難時，決不能后退導管以 免銳利的針頭割斷導管，造成碎片栓子。1. 2. 2管內針 通常稱為外套管穿刺針，套管由四聚 氟乙烯制成，牢固性強，彈性好，加工后導管尖端裹緊的穿 刺針與外套管外徑一致，穿刺部位漏血機會減少。據(jù)一些前

5、 瞻性研究，感染率低于1:5006。德國產vasocanrbrauzuzer 套管針，其優(yōu)點是除末梢小血管外，直線走行5cm以上， 富有彈性的血管都易穿刺成功，而且易固定。其次，靜脈留 置針輸液，其選擇血管廣泛，不易引起刺破血管形成血腫， 且能多次使用同一根針血管，維持輸液時間長，速度快，是 有效的補液通道。為解決靜脈留置針經過三通管或直接與輸 液器相連有不易固定，不便操作的問題，楊氏等人研制靜脈 留置針y型配套管，易于固定，患者活動不受限，加藥方 便，減少污染，使置管成功率從68%提高到100%7。1.3輸液部位增多 從最初的皮下輸液、周圍靜脈輸 液開始到目前的輸液路徑不斷增加，并各有利弊。

6、1.3. 1頸外靜脈穿刺置管術此處靜脈顯露好，穿刺 的盲目性小，初學者容易掌握，運用最廣泛。施雁報道使用 近20年共18 240例患者，并作為外科術前常規(guī)置管 。1.3.2低位頸內靜脈置管程月娥等9采用改良的低 位頸內靜脈穿刺置管，即把穿刺點定位在胸鎖乳突肌前緣， 距離鎖骨上緣2.02. 5cm的交匯點，稍高于傳統(tǒng)的低位穿 刺點，但明顯低于中位穿刺點，且其位置偏向胸鎖乳突肌前 緣，穿刺時針尖指對胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣。臨床證實, 該法簡潔方便，穿刺成功率高，且并發(fā)癥少，特別適用于手 術室及急癥患者的輸液搶救。1.3.3鎖骨下靜脈置管該靜脈管徑粗，位置固定，不 易塌陷，穿刺成功率高，該靜脈血流

7、量大，注入高滲液體及 化療藥物可很快被稀釋，對血管壁刺激性小，可以用于中心 靜脈壓的測定。但如果穿刺技術不熟練，易造成氣胸或空氣 栓塞，故不適宜初學者穿刺，也不能用于胸部畸形、嚴重肺 部疾患、腹水、呼吸困難的患者。1.3.4腋靜脈置管此法安全有效，且解剖位置相對固 定，容易穿刺，成功率高。若損傷腋動脈時因無骨性組織遮 擋，容易止血，特別適用于血管脆性大的老年人。1.3.5股靜脈置管股靜脈管徑較粗，易定位，只要掌 握穿刺方法，一次性穿刺成功率較高，且易于固定，是較理 想的穿刺血管10。對于頸部大手術，心肺疾患長期輸液的 危重患者，是理想的靜脈通道11。1.3.6外周穿刺中心靜脈置管（picc）該

8、技術靜脈留 置時間長，可達兩年之久，無嚴重穿刺并發(fā)癥，操作簡單， 安全有效。常用于血液科化療，血液透析內痿形成前患者短 時間透析通路，腹部腫瘤患者完全胃腸外營養(yǎng)5。1.3.7胸壁靜脈穿刺在臨床輸液中，對于某些無法使用上、下肢靜脈，頭或手背、足背、踝部等處淺靜脈等，或 一時難以順利穿刺，且不宜行靜脈切開者，可使用胸壁靜脈 穿刺。李琳等12采用前胸淺靜脈穿刺，并在臨床危重患者 搶救中獲得比較滿意的效果。選用前胸淺靜脈血管穿刺輸液 輸血，血管彈性好，周圍無關節(jié)活動，易固定，易管理，可 稍長時間保留，尤其對煩躁不安、意識不清、不能配合治療 或檢查，可避免針頭滑脫或藥液外漏，不影響測量血壓、婦 科檢查以

9、及協(xié)助患者翻身、進食、大小便等。2輸液微粒的污染日益受到護理學者的重視輸液劑中的微粒來源有橡膠塞屑、粘土、紙屑、玻璃屑、 細菌、藥物微晶等。微粒進入人體后，其危害是嚴重而持久 的，包括血管栓塞、過敏反應、癌反應、靜脈炎、血小板減 少等。為防止微粒污染，護理學者們進行了以下研究：2.1操作環(huán)境的凈化操作者除按護理常規(guī)要求穿工 作服、戴帽子口罩、流動水洗手、避免掃床和減少人員流動 外，還強調為每個患者行靜脈穿刺后，應用隨車消毒液洗手, 方能為第二者穿刺，以減少細菌微粒的污染。目前有的醫(yī)院 采取用100級凈化工作臺，它是由低、中、高效三組過濾器 濾過清除空氣中塵粒，以達到凈化空氣的目的，從而清除微

10、粒污染。2.2玻璃安甑的正確切割首先切忌用鑲子等物品敲 開安甑。提倡選用“易折型”安甑，對“非易折型”安甑割 鋸痕長應小于頸段的1/4周，在開啟安甑前，用75%酒精 棉簽擦拭割鋸痕處一次，可有效減少藥液中玻璃微粒污染。 有實驗表明，割鋸后的安咅瓦用75%的酒精棉簽擦拭一次，徒 手掰開的方法效果可靠，且省時省力，經濟實用。2. 3正確抽吸藥液抽吸藥液時應采用正確的抽吸方 法，不能'一把抓”，抽藥的空針也不能多次使用以減少微 粒污染。加藥通常選用912號針頭，針頭應置安甑的中 部抽吸藥液，且最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反 復使用在銳利度與牢固度方面產生問題，又可減少微粒。2.4橡皮

11、膠塞及輸液終端濾器的使用建議液體的包 裝最好使用新的橡膠塞，以減少微粒的產生。如果橡膠塞表 面拋光層一旦破損，會造成嚴重的微粒污染，所以操作中應 盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)。終端濾器可減少任何途徑污染 的微粒，是解決微粒污染危害的理想措施。其中以袋式濾器 的截流效果最為優(yōu)異，它對2 h in. 5um、10um、25 h m的 濾除率分別為97%、96%、93%、100%,與其他濾器相比，差 異具有非常顯著性。另外，輸液器中的微粒大部分存在于最 初流出的30ml藥液中， 而到looml時，實際已全部流 出，因此，也有主張拋棄最初流出的50ml藥液。3靜脈穿刺進針與拔針方法探討3. 1不同患者的靜

12、脈穿刺法對血管粗而明顯易固定 者，可按常規(guī)操作法進針；對皮下脂肪少靜脈易滑動者，要以左手拉緊皮膚以固定血管，以45。角從血管上方稍用力使 針快速刺入皮下至血管，見回血后再沿靜脈走向進針少許， 此法穿刺成功率較高。脫水或血管充盈不足患者，先釆用熱 敷使血管擴充，針頭從正面以25°角快速進皮，然后輕輕挑 起皮膚，當針頭進到1/4時，針尖稍向下傾再挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；浮腫 患者，首先要掌握血管分布及走向，選擇較粗血管，用拇指沿血管走形按壓,使之暴露,消毒后快速進針；糖尿病患者因血流處于高凝狀態(tài)，如血管過細，可使針頭阻塞，應選粗 直的血管。同時操作者沉著

13、冷靜的心態(tài)、堅定的信心以及對 患者高度的責任心，也是取得穿刺成功的重要因素。趙勇勝 等報道，用冷光乳腺檢查儀通過光束透射法，可將肉眼看不 見、手摸不清的皮下靜脈的分布及走向清晰地顯示出來，臨 床用于小兒靜脈穿刺100例，穿刺1120次，一次成功率 為98. 1%o俞文敏等研制出的手背淺靜脈顯示儀，臨床應用 150例，成功率達100%?？梢灶A見，這些輔助靜脈穿刺的 現(xiàn)代化高新技術設備更加廣泛地應用于臨床，將有助于靜脈 穿刺技術的提高5。3.2靜脈穿刺進針角度的探討為了減輕靜脈輸液穿 刺時給患者帶來的痛苦，靜脈穿刺時進針角度約45°角，患 者感覺無痛或微痛。因增大進針角度，針尖斜面與皮膚

14、接觸 面積小，減少了對表皮組織的損傷，且進針速度快，因此痛 覺小。3.3靜脈穿刺后拔針方法的改進拔針前將調節(jié)器移 至輸液器終端濾器上緣處夾管不易回血，拔針后也不易滴 血，可有效地防止回血滴出針頭，污染患者的皮膚、被單、 地面等。陳英等13總結出對輸液部位汗毛重者拔針揭膠布 時，應順著毛干生長排列方向，邊揭膠布邊順序按壓被揭膠 布處皮膚，很容易將膠布從毛干根部分離至末梢，患者而沒 有疼痛之感。另外，新拔針法主張輕壓皮膚，迅速拔針，拔 針后再稍加力量按壓，而不主張在用力按壓血管的同時拔 針。因按壓力與迅速拔針時針尖的銳角會產生切力，導致切 割血管的機械性損傷14。為了更好地避免拔針后皮下瘀血 的發(fā)

15、生，防止給日后的靜脈輸液穿刺帶來困難，李寶軍等15 提出拔針后利用蓋在輸液針上的無菌棉球或輸液貼膠帶，被 輸液側上肢在平臥位狀態(tài)下曲肘90° ,并舉手23 min； 座位及站立輸液者，則應將被輸液側上肢舉起，手超過頭頂 水平23 min,止血有效率100%,此法簡單易行。綜上所述，廣大的護理工作者對靜脈輸液相關技術的應 用進行了深入細致的研究，且取得了很大進展，使輸液方法 向著多途徑、快速度、長留置的趨勢發(fā)展，對輸注液體的安 全性更為重視，不僅要近期無熱原反應，也追求遠期反應無 微粒、無污染，穿刺方法盡量做到無痛、微痛，提高一針見 血的成功率，避免對血管的機械性、化學性損傷，使輸液技

16、 術向著快捷、準確、安全的方向發(fā)展。參考文獻：1 吳孟超，仲劍平，主編外科學新理論與新技術m. 上海：科技教育出版社，1996.92.2 張鳳霞，賈淑霞輸液導管技術的進展和臨床應用 j中華護理雜志，2006, 41 (6)： 571.3 傅建民，邵永孚，沈書英腹部腫瘤圍手術期試用 picc導管胃腸外營養(yǎng)研究j中華腫瘤雜志，1999, 21(1)： 35.4 maki dg , ringer m. evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral in travenouscatheters. j

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