醫(yī)保獎懲制度

1、醫(yī)院基本醫(yī)療保險工作 獎懲制度（試行）為了更好的貫徹醫(yī)療保險政策， 把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好， 根據(jù) 目前我院的醫(yī)保工作情況，特制訂以下獎罰制度：一、門診醫(yī)生醫(yī)保工作處罰措施。1.用藥與病情不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的， 被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù) 擔(dān)。2.醫(yī)生未按規(guī)定核對醫(yī)保病人，導(dǎo)致人、卡不相符的，被醫(yī)保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)核實并扣款的，被扣除的費(fèi)用全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。3.違反醫(yī)保規(guī)定門診配藥未按急性病 3 天量、慢性病 7 天量、規(guī) 定的特殊病種不超過 1 個月量，以及醫(yī)生開藥超量、 分解處方、 分解 就診人次的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效

2、的， 被扣除 的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。4. 未按特殊病種相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行， 把非特殊病種的藥品、 檢查、 治療等納入特殊病種范圍報銷的， 被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng) 申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人 負(fù)擔(dān) 50% 。5 推諉、拒診參?；颊撸颊咄对V并經(jīng)核實的，扣當(dāng)事人元。6. 違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，采取不正當(dāng)手段開藥 （以藥易藥等 ）， 經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實并扣款的，扣當(dāng)事人處方金額全部費(fèi)用。7.將不屬于醫(yī)保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等） 給予醫(yī)保支付的， 被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的， 被 扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)

3、擔(dān) 50% 。508. 不遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的其他行為， 被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審 核扣款的并經(jīng)申訴無效的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除當(dāng)事人 50%-100% 醫(yī) 療費(fèi)用。二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作處罰措施。1.醫(yī)囑無記錄、有記錄有收費(fèi)無報告單、醫(yī)囑記錄書寫不規(guī)范、 護(hù)理無記錄的，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室 50 元。2. 臨時醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開據(jù)超量處方的， 被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核 認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。3. 診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指證不符、 違反醫(yī)保限定支付 用藥適應(yīng)癥的， 被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的， 被扣 除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。4. 對于使用基本醫(yī)療保障服務(wù)

4、范圍外的自費(fèi)藥品及診療項目， 醫(yī) 務(wù)人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費(fèi)用藥、 診療項目自愿 書的，每例扣除科室 50 元。5. 醫(yī)保病人使用特殊縫線、 植入性材料以及單價在 200 元以上的 衛(wèi)生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室 50 元。6. 出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行的， 被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng) 申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。7.弄虛作假， 將醫(yī)保病人醫(yī)療保險不予支付的病種按醫(yī)保讀卡記賬收治入院，將醫(yī)療保險不予支付的藥品及診療項目列入醫(yī)療保險支付范圍。以及收費(fèi)人員、科室及醫(yī)生知情不報，隱瞞事實的。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實并扣款的，扣相關(guān)責(zé)任人 50% 費(fèi)用。8、不

5、符合入院和重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)的、分解住院的，被醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的， 被扣除的費(fèi)用全額由科室負(fù) 擔(dān)。9.違反醫(yī)療價格收費(fèi)規(guī)定、重復(fù)或分解收費(fèi)的，超范圍檢查、治 療的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的， 被扣除的藥費(fèi) 全額由科室負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)用 50% 由科室承擔(dān)。10. 不遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 審核扣款的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除科室 50%-100% 的醫(yī)療費(fèi)用。三、每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實備案的， 獎勵500 元。四、季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分都在 95 分以上者，獎勵科室季 度獎500 元。五、主要醫(yī)保管理指標(biāo)：藥占比、次均費(fèi)用、中成藥占比、平均 住院日、自費(fèi)費(fèi)用占比等，不達(dá)標(biāo)者，按與各科室簽訂的醫(yī)保