餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)-上海

1、()餐證字第上海市餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)名 稱(chēng)地址電話(huà)郵編上海市食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)須知1、本申請(qǐng)書(shū)可從上海市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）下載使用。2、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)打印或用鋼筆、水筆填寫(xiě)。3、申請(qǐng)材料首頁(yè)應(yīng)為申請(qǐng)材料r錄，所附資料應(yīng)按次序整理裝訂，并逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)人印章，或者逐頁(yè)由 法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）簽章；所附資料應(yīng)用a4紙，外文資料應(yīng)附有中文譯文：材料中的內(nèi)容應(yīng)完整、 清晰、準(zhǔn)確、涂改處應(yīng)蓋章或簽名。4、申請(qǐng)人填寫(xiě)木川請(qǐng)書(shū)前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律法規(guī)。木申請(qǐng)書(shū)中的許可類(lèi)別按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。5、川請(qǐng)人提供木申請(qǐng)書(shū)同時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法提供以下資料：（1）原餐飲服務(wù)許可證或食品衛(wèi)生許

2、可證復(fù)印件（2）營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（3）委托代理人資格證明；（4）主要負(fù)責(zé)人、食品衛(wèi)生管理員、關(guān)鍵崗位操作人員等有效的食品安全培訓(xùn)證明材料。6、申請(qǐng)人應(yīng)認(rèn)真核對(duì)原許可證核準(zhǔn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等變化情況，并如實(shí)填寫(xiě)餐 飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)條件變動(dòng)情況表。如生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)條件發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)提供以下說(shuō)明材料：（1）食品牛產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所血積、主耍設(shè)施變動(dòng)情況表；（2）食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、工藝流程和衛(wèi)生設(shè)施等變動(dòng)后的示意圖；（3）食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使川情況發(fā)生改變的，應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明材料；（4）原衛(wèi)生許可事項(xiàng)發(fā)更后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行環(huán)境保護(hù)評(píng)價(jià)的，應(yīng)當(dāng)提供符合環(huán)境保護(hù)有關(guān)規(guī)定

3、的材料。7、對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容有變化的，如企業(yè)名稱(chēng)、法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)者）、路名或門(mén)牌號(hào)、許可類(lèi)別和備 注項(xiàng)日等，應(yīng)當(dāng)依法中請(qǐng)?jiān)S可證變更。8、申請(qǐng)人領(lǐng)取餐飲服務(wù)許可證時(shí)，須提供原餐飲服務(wù)許可證或食品衛(wèi)生許可證的原件。餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者基本情況單位名稱(chēng)原許可證號(hào)地址所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）法定代表人負(fù)責(zé)人業(yè)主分管食品安全的單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)從業(yè)人員數(shù)共人。其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作人員 人，包括：餐飲部門(mén)負(fù)責(zé)人 人、采購(gòu)及食品庫(kù)房 人、廚房及食品制作場(chǎng)所 人、餐飲具清洗消毒 人食品衛(wèi)生管理員負(fù)責(zé)人姓名，人數(shù)人，專(zhuān)職人，兼職人檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)人姓名，人數(shù)人，專(zhuān)職人，兼職人許可類(lèi)別餐飲性質(zhì)：連鎖，浴場(chǎng)內(nèi)設(shè)，賓館，qktv內(nèi)設(shè)，

4、其他（）賓館：五星級(jí)，四星級(jí)，三星級(jí)，二星級(jí)及以下 就餐座位：座特大型飯店，大型飯店，中型飯店，小型飯店，小吃 店，飲品店，快餐店含熟食鹵味，含生食海產(chǎn)品，含裱花蛋糕單純經(jīng)營(yíng)火鍋，單純經(jīng)營(yíng)燒烤全部使用半成品加工無(wú)烹制簡(jiǎn)單餐飲（僅適用于小吃店）中式干點(diǎn)（無(wú)堂吃）（僅適用于小吃店）食堂供餐人數(shù)人大專(zhuān)院校食堂，中學(xué)食堂，小學(xué)食堂，中專(zhuān)技校食堂， 幼托機(jī)構(gòu)食堂，民工學(xué)校食堂，企事業(yè)、機(jī)關(guān)食堂， 學(xué)軍學(xué)農(nóng)基地食堂，工地食堂，醫(yī)院食堂含熟食鹵味，含生食海產(chǎn)品，含裱花蛋糕集體用餐配 送學(xué)生盒飯：冷藏，加熱保溫，高溫滅菌，每餐次供應(yīng) 人份社會(huì)盒飯：冷藏，加熱保溫，高溫滅菌，每餐次供應(yīng) 人份桶飯：每餐次供應(yīng)人份

5、餐飲業(yè)半成品加工餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)條件變動(dòng)情況（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打“ v ”）是否1、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（設(shè)置、布局和面積）是否2、食品生產(chǎn)加工工藝流程是否3、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主要衛(wèi)生設(shè)施是否4、其他所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“ v ”）1、原食品一衛(wèi)生許可證復(fù)印件 2、工一商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 3、委托代理人資格證明； 4、主要負(fù)責(zé)人、食品衛(wèi)生管理員、關(guān)鍵崗位操作人員等有效的食品安全培訓(xùn)證明材料； 5、食品加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積、主要設(shè)施變動(dòng)后惜況表； 6、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、工藝流程和衛(wèi)生設(shè)施等變動(dòng)后的示意圖； 7、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用發(fā)生變化后的證明材料； 8、原衛(wèi)生許可事項(xiàng)發(fā)生變更后

6、符合環(huán)境保護(hù)有關(guān)規(guī)定的材料； 9、法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件規(guī)定或市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料（請(qǐng)注明具體資料名稱(chēng)）o承諾書(shū)上海市食品藥品監(jiān)督管理局:本巾請(qǐng)人已了解食品藥品監(jiān)管部門(mén)告知的關(guān)于本行政許可事項(xiàng)的依據(jù)和應(yīng)符合的有關(guān)條 件，知曉并愿意遵守食品安全有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)向貴局提出餐飲服務(wù)許可證延續(xù)的中請(qǐng)，并作 岀如下承諾：本川請(qǐng)書(shū)及其所附資料中的有關(guān)內(nèi)容均真實(shí)、合法，復(fù)卬件與原件一致。如有不實(shí)之處， 或違反食品安全有關(guān)法律規(guī)定的要求，本申請(qǐng)人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后 果。中請(qǐng)人（簽章）年 月 日食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積、主要設(shè)施變動(dòng)情況表（本頁(yè)由中請(qǐng)人填寫(xiě)）類(lèi)別編號(hào)及名

7、稱(chēng)間數(shù)面積w）編號(hào)及名稱(chēng)間數(shù)面積（m2）a. h1原料常溫倉(cāng)庫(kù)盒 飯 桶 飯 填 寫(xiě)12冷藏盒飯冷卻專(zhuān)間2原料冷庫(kù)13冷藏盒飯成品專(zhuān)間3粗加工14盒飯分裝專(zhuān)間4切配15熱藏盒桶飯暫存間食品5烹調(diào)16成品裝箱間處理區(qū)6主食加工17 廚房7餐具工用具洗消保潔18餐 飲 食 堂 填 寫(xiě)8熟食專(zhuān)間199點(diǎn)心制作2010燒烤制作2111備餐食品處理區(qū)合計(jì)就餐 場(chǎng)所22大堂2423包房就餐場(chǎng)所合計(jì)食處區(qū) 非品理25辦公室2826更衣場(chǎng)所2927檢驗(yàn)室非食品處理區(qū)合計(jì)總計(jì)餐飲服務(wù)場(chǎng)所（包括食品處理區(qū)、非食品處理區(qū)、就餐場(chǎng)所）面積總計(jì)ma主要 設(shè)施冷藏設(shè)施，紫外燈，溫度計(jì)，洗碗機(jī)，消毒柜，其他（具體名稱(chēng)）注：場(chǎng)所面積、主要設(shè)施與原衛(wèi)生許可證審核時(shí)核準(zhǔn)的內(nèi)容發(fā)生變化的填寫(xiě)此表。%1 各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所編號(hào)應(yīng)同時(shí)標(biāo)注在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖相應(yīng)的位置上，如在平面圖的烹調(diào)間位置應(yīng)