1911職業(yè)健康檢查機構(gòu)資格申請表及示范文本

1、職業(yè)健康檢查機構(gòu)資格申請表申請機構(gòu)（加蓋公章）：法定代表人：填表日期：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳填寫說明1、本申請表由申請機構(gòu)填寫后，填寫時，文字要簡練，不得涂改，空 格處以“無”字填寫，并用a4紙打印。2、機構(gòu)名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、本申請表在所選“”內(nèi)打4、本申請表亦適用增項的申請。申請機構(gòu)基本情況一覽表機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)國有集體個體中外合資中外合作外商獨資地址成立日期注冊經(jīng)費法定代表人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)電話傳真e-mail郵政編碼評審類型首次增項其它申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申 報的內(nèi)容和所附資料均真實.合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)

2、法律責(zé)任，承擔由此造成的一切后果。申請單位蓋章法定代表人簽字：年月日年月日申請開展職業(yè)健康檢查的項目第頁共頁序號項目名稱法松馳診辭齢秫代號（年號）孤與開展該項目有關(guān)的健康檢查內(nèi) 容、場所、人員及儀器設(shè)備等探申請項冃的冇關(guān)標準和檢測、檢驗方法等文本備查職業(yè)健康檢查機構(gòu)資格申請表（示范文本）申請機構(gòu)公章）填表日期：二00七年六月六日法定代表人:廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳填寫說明1、本申請表由申請機構(gòu)填寫后，填寫時，文字要男空格處以“無”字填寫，并用a4紙打印。/2、機構(gòu)名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱（集3、本申請表在所選“”內(nèi)打弋4、本申請表亦適用增項的申請。申請機構(gòu)基本情況一覽表機構(gòu)名稱綠城疾病

3、控制中心機構(gòu)性質(zhì)回國有集體個體口中外合資中外合作外商獨資地址南寧市健康路88號成立日期2000年8月注冊經(jīng)費1100萬元法定代表人艾衛(wèi)職務(wù)中心主任聯(lián)系人劉星職務(wù)辦公室主任電-ma i1123(4)163. com郵政編碼53000評審類型0首次增項其它申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律.法規(guī).規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實.合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任，承擔曲此造成的一切后果。（背*爭)0丿法定代表人簽字：（法人親筆簽名）2007 年 4 月 10 e2007年6月6日內(nèi)容、場所、人員及儀器設(shè)備等項目名

4、稱接觸鉛及其 無機化合物 作業(yè)人員上 崗前、在崗期 間及離崗時 的職業(yè)健康 檢查彬齢秫代號（年號）探1. 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷 標（gbz37-2002 ）;2. 實用內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生 出版社第12版2003年8 月第66-88頁3. 實用心電圖診斷學(xué)人 民衛(wèi)生出版社第二版 2003年8月第66-88頁4. 腹部超聲診斷與鑒別診 斷學(xué)人民衛(wèi)生出版社第 二版 2003年8月第 66-88 頁5. 醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)人民 衛(wèi)生出版社第二版2003 年8月第66-88頁6. 全國臨床檢驗操作規(guī)程 人民衛(wèi)生出版社第三版 2003年8月第66-88頁（一）.檢查項目：1、上崗前職業(yè)健康檢查（1）癥狀詢問重點詢

5、問神經(jīng)系統(tǒng)和貧血癥狀, 如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、 四肢麻木等（2 ）體格檢查a、內(nèi)科常規(guī)檢查b、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查（3）實驗室和其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電 圖、血清alt2、在崗期間職業(yè)健康檢查（1）癥狀詢問重點詢問神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥 狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、煩躁、多夢、 記憶力減退、四肢麻木、腹痛、食欲減退、便秘 等（2 ）體格檢查a、內(nèi)科常規(guī)檢查b、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查（3）實驗室和其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電 圖、血鉛或尿鉛3、離崗時職業(yè)健康檢查檢查內(nèi)容同在崗期間（二）.人員：吳一：主任醫(yī)師（內(nèi)科內(nèi)科專業(yè)）吳二：副主任醫(yī)師（神經(jīng)內(nèi)科 內(nèi)科專業(yè)） 吳三：主治醫(yī)師（心電圖醫(yī)學(xué)影像與放射治療 專業(yè)）吳六：主管技師（檢驗科） 吳七：主管技師（檢驗科） 吳八：主管技師（檢驗科） （三）.儀器設(shè)備：1. 血常規(guī)：（儀器設(shè)備名稱）2. 尿常規(guī)：（儀器設(shè)備名稱）3. 肝功能：（儀器設(shè)備