腸道缺血性疾病CT診斷實用教案

1、腸道動脈(dngmi) 小腸、結(jié)腸的血供有3根動脈，腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈。 部分食管到十二指腸降段由腹腔動脈供血，胃十二指腸動脈是肝動脈的分支。 腸系膜上動脈供應(yīng)十二指腸橫段和升段、空腸(kngchng)、回腸、結(jié)腸脾曲前的結(jié)腸。 腸系膜下動脈供應(yīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上部。 腸系膜上、下動脈有些吻合支。第1頁/共56頁第一頁，共57頁。腸系膜上動脈腸系膜上動脈(dngmi)的的解剖解剖第2頁/共56頁第二頁，共57頁。腸道靜脈(jngmi) 腸系膜上、下靜脈平行于相應(yīng)的動脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺(yxin)及膽道系統(tǒng)的靜脈血。

2、 腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。 正常時，腸需要的血供是自動調(diào)節(jié)的。 （20% 、35、10）第3頁/共56頁第三頁，共57頁。第4頁/共56頁第四頁，共57頁。疾病(jbng)范疇 腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性或慢性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死腸系膜血管缺血性疾病：因腸系膜血管急性或慢性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死(hui s)，臨床上表現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為血運性腸梗阻。為血運性腸梗阻。第5頁/共56頁第五頁，共57頁。腸系膜血管(xugun)缺血性疾病動脈缺血-最常見腸系膜上動脈栓塞（60%）其中(qzhng)常見為腸系膜上動脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（20

3、30%）靜脈缺血-較少見腸系膜上靜脈血栓形成（510%）第6頁/共56頁第六頁，共57頁。 是常見的血管性急癥 因腸管動脈血供靜脈血流障礙引起 約1%的急性腹痛患者源于腸道血管病變 主要見于血栓、動脈硬化、腸系膜動脈夾層、特發(fā)或術(shù)后膽固醇梗塞、血管炎、腫瘤等。 發(fā)展迅速，發(fā)病兇險，死亡率高 預(yù)后與早期(zoq)診斷，積極有效的治療相關(guān) 誤診率高（9095）腸系膜血管(xugun)缺血性疾病第7頁/共56頁第七頁，共57頁。最常見(chn jin)的是急性SMA栓塞起病急驟，有持續(xù)性劇烈腹痛, 伴有嘔吐、腹瀉、腹脹及休克等表現(xiàn)發(fā)病早期腹部體征輕微，癥狀和體征不相符（早期特點）病程晚期出現(xiàn)腹部壓痛

4、、腹肌緊張等腹膜刺激征可有血性嘔吐物或血便腹腔穿刺可以抽出血性液體多數(shù)患者有冠心病或風(fēng)心病史，栓子(shun z)來源心梗、房顫等心源疾病第8頁/共56頁第八頁，共57頁。腸系膜靜脈血栓(xushun)形成分類與病因 急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人(bngrn)。（較多見）（較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥 ,其治療的其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并

5、發(fā)癥的處理重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理 ,腸缺腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。血癥不是治療的關(guān)鍵。第9頁/共56頁第九頁，共57頁。腸系膜靜脈(jngmi)血栓臨床表現(xiàn) 血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞 ,腸管處于淤血期 ,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適 ,陣發(fā)性腹痛 ,排便習(xí)慣改變 ,常規(guī)化驗和輔助檢查無特異性變化。 腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后 ,腸壁淤血、缺血、滲出進一步加重 ,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液 ,出現(xiàn)頻繁嘔吐 ,血壓下降 ,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。 休克(xik)期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克(x

6、ik)，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá) 250 cm以上 ,病死率達(dá) 87.4%第10頁/共56頁第十頁，共57頁。影像學(xué)檢查(jinch) 腹部平片檢查顯示小腸及結(jié)腸擴張、充氣 放射性核素檢查能顯示缺血腸段、部位及范圍 SMA或腹主動脈造影可見SMA主干近側(cè)段中斷 CTA及MRA檢查是一種無創(chuàng)檢查 對于缺血性腸病的診斷(zhndun)已經(jīng)可以與(DSA)相媲美 對腸系膜靜脈血栓形成的診斷(zhndun)優(yōu)于DSA 在病人病情許可的條件下,可先行CTA或MRA檢查11第11頁/共56頁第十一頁，共57頁。直接征象腸系膜血管(xugun)內(nèi)血栓1、CT平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓CT值較正常血管密度為高

7、，其密度約為5057Hu，正常動靜脈血管CT值約為37Hu。2、CT增強/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子(shun z)呈充盈缺損表現(xiàn)。 CTA可以顯示動脈期及門脈期，SMA內(nèi)的血栓可以長達(dá)310cm。第12頁/共56頁第十二頁，共57頁。CT平掃： SMV密度(md)增高第13頁/共56頁第十三頁，共57頁。SMV充盈(chngyng)缺損第14頁/共56頁第十四頁，共57頁。SMV栓塞(shuns)第15頁/共56頁第十五頁，共57頁。第16頁/共56頁第十六頁，共57頁。第17頁/共56頁第十七頁，共57頁。第18頁/共56頁第十八頁，共57頁。第19頁/共56頁第十九頁，共57頁。第20頁

8、/共56頁第二十頁，共57頁。第21頁/共56頁第二十一頁，共57頁。間接(jin ji)征象1、腸腔擴張積液 是腸缺血的常見征象，不是特征性征象。 2、腸壁增厚或變薄 由于粘膜(zhn m)、粘膜(zhn m)下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見的征象。一般的標(biāo)準(zhǔn)是小腸壁超過3mm，結(jié)腸壁超過5mm。 由于粘膜(zhn m)及漿膜層血管豐富，壁層血管較少，增強后粘膜(zhn m)及漿膜層呈高密度，而中間呈低密度，又謂之“靶征”第22頁/共56頁第二十二頁，共57頁。 其中腸系膜靜脈梗塞引起腸缺血的腸壁增厚比較明顯，這是由于(yuy)腸系膜靜脈梗塞發(fā)病比較慢，且腸壁重復(fù)感染所致。而腸系膜

9、動脈梗塞的腸壁增厚不明顯，這是由于(yuy)腸系膜上動脈閉塞引起腸缺血較急及缺乏重復(fù)感染，所以典型SMA梗塞小腸壞死顯示腸腔擴張并充滿液體和氣體，充滿液體的腸壁呈“薄紙樣腸壁”第23頁/共56頁第二十三頁，共57頁。胃小腸充氣(chn q)擴張第24頁/共56頁第二十四頁，共57頁。腸腔擴張(kuzhng)積液 SMV栓塞第25頁/共56頁第二十五頁，共57頁。腸壁呈薄紙樣改變(gibin) SMA栓塞第26頁/共56頁第二十六頁，共57頁。腸壁明顯增厚 手術(shù)(shush)為SMV栓塞第27頁/共56頁第二十七頁，共57頁。第28頁/共56頁第二十八頁，共57頁?！鞍姓鳌钡?9頁/共56頁第二

10、十九頁，共57頁?！鞍姓鳌?手術(shù)(shush)為SMV栓塞第30頁/共56頁第三十頁，共57頁。3、腸壁的密度可以表現(xiàn)為低密度或高密度。其中腸壁水腫呈低密度；偶見腸壁內(nèi)高密度，是腸壁內(nèi)出血所致。4、腸系膜血管(xugun)增粗呈“纜繩”狀，其邊緣毛糙，分布呈扇形改變，謂之“纜繩征” 腸系膜充血水腫，呈片狀、扇狀的密度增高。第31頁/共56頁第三十一頁，共57頁。小腸系膜呈纜繩(lnshng)狀增粗第32頁/共56頁第三十二頁，共57頁。腸系膜水腫(shuzhng)第33頁/共56頁第三十三頁，共57頁。第34頁/共56頁第三十四頁，共57頁。5、腸壁、腸系膜和門脈內(nèi)積氣：腸壁積氣和門靜脈積氣是

11、急性腸壁缺血壞死少見的征象(zhngxing)，但是該征象(zhngxing)對急性腸缺血更具有特異性。也常伴有腹腔游離氣體。腸壁積氣通常有明顯的腸壁壞死。腸壁積氣表現(xiàn)為壁層內(nèi)呈弧形線狀或串珠狀的透亮影，少量積氣呈小氣泡樣，嚴(yán)重時胃壁、十二指腸及小腸壁內(nèi)都有積氣。第35頁/共56頁第三十五頁，共57頁。SMV 十二指腸(sh rzhchng)及胃壁內(nèi)積氣第36頁/共56頁第三十六頁，共57頁。門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝(k zh)狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。第37頁/共56頁第三十七頁，共57頁。第38頁/共56頁第三十八頁，共57頁。門靜脈系統(tǒng)(xtng)積氣 第39頁/共56頁第三

12、十九頁，共57頁。 門靜脈積氣（ PVG ） 分類(fn li)：醫(yī)源性(內(nèi)窺鏡并發(fā)癥) 非醫(yī)源性(腸缺血、腸梗阻、胃穿孔、敗血癥) 病因：成年人PVG最常見原因是腸壁缺血壞死 嬰幼兒最常見原因是出血壞死性小腸結(jié)腸炎 第40頁/共56頁第四十頁，共57頁。門靜脈積氣發(fā)病(f bng)機制氣體進入門靜脈的途徑：1.氣體自破壞的腸粘膜屏障滲入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜血管回流至門靜脈2.腸道黏膜或小靜脈內(nèi)產(chǎn)氣菌的直接(zhji)感染3.肝移植（18%）4.原因不明（15%） 可見于器官移植(腎、骨髓等)，肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎、哮喘)，激素和細(xì)胞生長抑制劑的應(yīng)用，癲癇發(fā)作后。第41頁/共

13、56頁第四十一頁，共57頁。治療治療(zhlio)除外肝內(nèi)膽道積氣 肝門靜脈血液-離心方向-氣體多位于外周（肝被膜下2cm） 膽汁(dnzh)流動-向心方向-氣體多位于肝臟中心部位治療方法取決于基礎(chǔ)病因首先明確(mngqu)有無腸壞死至關(guān)重要！鑒別鑒別第42頁/共56頁第四十二頁，共57頁。預(yù)后預(yù)后(yhu)1.缺血性腸病，合并PVG則提示(tsh)預(yù)后不良，死亡率75-90% 2.非缺血性腸病伴發(fā)PVG，是相關(guān)疾病的一過性臨床表現(xiàn)，預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病本身，PVG的存在并不影響疾病的死亡率3.肝門靜脈積氣病人50 %存在腸壞死4.急腹癥發(fā)現(xiàn)門脈氣栓是診斷絞窄性腸梗阻、腸壞死的有力 佐證 第43

14、頁/共56頁第四十三頁，共57頁。 壞死性小腸結(jié)腸炎 發(fā)病率：每1 000個活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病1-3人。 死亡率1050，大多(ddu)為胎齡29周的早產(chǎn)兒 成人壞死性小腸結(jié)腸炎近來才有報道 可能同肝硬化、免疫抑制有關(guān)第44頁/共56頁第四十四頁，共57頁。特征性影像學(xué)表現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)腸壁囊樣積氣癥 門靜脈氣體(qt)第45頁/共56頁第四十五頁，共57頁。腸缺血急性(jxng)發(fā)作的鑒別診斷（1）炎癥性腹痛 ：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，

15、繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)(bioxin)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。第46頁/共56頁第四十六頁，共57頁。腸缺血急性發(fā)作的鑒別(jinbi)診斷（2）急性出血(ch xi)性腹痛： 肝脾破裂出血(ch xi)；宮外孕破裂出血(ch xi)；卵泡破裂出血(ch xi)；腹腔動脈瘤破裂出血(ch xi)等。急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等 。第47頁/共56頁第四十七頁，共57頁。慢性(mn xng)腸缺血的鑒別診斷慢性(mn xng)膽囊炎上消化道潰瘍慢性(mn xng)胰腺炎等第48頁/共5

16、6頁第四十八頁，共57頁。*腸系膜上動脈腸系膜上動脈(dngmi)狹窄狹窄 腸系膜上動脈（SMA）狹窄致腸缺血是臨床較罕見的疾病，多由動脈硬化狹窄及血栓形成(xngchng)所致。臨床上表現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成(xngchng)或動脈硬化斑塊脫落時，可致急性腸道缺血，表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀腹部中風(fēng) 第49頁/共56頁第四十九頁，共57頁。 病因病因(bngyn)(bngyn)動脈硬化是腸系膜上動脈（動脈硬化是腸系膜上動脈（SMASMA）狹窄最）狹窄最常見的病因常見的病因(bngyn)(bngyn)。 壽命延長。壽命延長。75%75%的患者

17、有吸煙史。其他常見的危險因的患者有吸煙史。其他常見的危險因素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。腎功能不全和糖尿病等。18%18%的的6565歲以上的老年男性的歲以上的老年男性的SMASMA存在存在50%50%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥狀的。狀的。 第50頁/共56頁第五十頁，共57頁。臨床表現(xiàn) 其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)(1)餐后上腹疼痛；餐后上腹疼痛；(2)(2)體體重減輕；重減輕；(3)(3)腹部血管雜音。腹部血管雜音。 最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，

18、絞窄樣最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐后一小時之內(nèi)，在其后的一到兩個小時內(nèi)緩解。進在餐后一小時之內(nèi)，在其后的一到兩個小時內(nèi)緩解。進食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強烈。食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強烈。疼痛原因疼痛原因(yunyn)(yunyn)應(yīng)該同餐后腸需血供增加有關(guān)應(yīng)該同餐后腸需血供增加有關(guān) 其他：便血或便潛血，腸梗阻等其他：便血或便潛血，腸梗阻等第51頁/共56頁第五十一頁，共57頁。臨床表現(xiàn) 查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎體征。60%的病例中可聞及腹部雜音。 典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營養(yǎng)不良和體重減輕，因患者