院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范制度（書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及相關(guān)知情同意要求） 2021

1、瓊海市人民醫(yī)院名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及相關(guān)知情同意記錄要求編號(hào)：YL-B-GF-0003版本號(hào)：1.2制定部門(mén)：質(zhì)控科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：41 / 41發(fā)行日期：2015.12.15修訂日期：2021.02.011目的：規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)工作，化解醫(yī)患矛盾，保護(hù)醫(yī)患患合法權(quán)益，最終保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。2適用范圍：全院臨床醫(yī)生3定義：3.1病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）病歷和住院病歷。3.2 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。4內(nèi)容：

2、 4.1病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 4.1.1 基本要求4.1.1.1 凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）執(zhí)行。4.1.1.2 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。4.1.1.3 凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。4.1.1.3 疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.1.1.4 病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別

3、類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。4.1.2 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明4.1.2.1 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。4.1.2.2 醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。4.1.2.3 健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中

4、華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。4.1.2.4 “第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。4.1.2.5 病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。4.1.2.6 年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15

5、天。4.1.2.7 從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。4.1.2.8 出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。4.1.2.9 籍貫：指患者祖居地或原籍。4.1.2.10 身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。4.1.2.11 職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11

6、.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員。4.1.2.12 婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。4.1.2.13 現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。4.1.2.14 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。4.1.2.15 工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。4.1.2.

7、16 聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。4.1.2.17 入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。4.1.2.18 轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。4.1.2.19 實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：201

8、1年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。4.1.2.20 門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。4.1.2.21 出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。4.1.2.21.1 主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4.1.2.21.2 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥

9、和合并癥。4.1.2.22 入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。4.1.2.22.1 有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。4.1.2.22.2 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫

10、物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。4.1.2.22.3 情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.1.2.22.4 無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。4.1.2.23 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。4.1.2.24 病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢

11、查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。4.1.2.25 藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。4.1.2.26 死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-”。4.1.2.27 血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。4.

12、1.2.28 簽名。4.1.2.28.1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。4.1.2.28.2 責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。4.1.2.28.3 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。4.1.2.28.4 質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。4.1.2.28.5 質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。4.1.2.28.6 質(zhì)控日期：

13、由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。4.1.2.29 手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。4.1.2.30 手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：4.1.2.30.1一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；4.1.2.30.2 二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；4.1.2.30.3 三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)

14、；4.1.2.30.4 四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。4.1.2.31 手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。4.1.2.32 切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)： 4.2 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求4.2.1 臨床醫(yī)務(wù)人員工作者必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4.2.2 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)急診病歷和需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.2.3 病歷應(yīng)

15、按規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，不得隨意刪除或更改。病歷首頁(yè)應(yīng)按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一格式、內(nèi)容填寫(xiě)完整。護(hù)理記錄應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生部行政管理部門(mén)頒布的標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)。4.2.4 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，無(wú)錯(cuò)別字，自造字。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各項(xiàng)記錄結(jié)束后，要簽署可辨認(rèn)的全名（含計(jì)算機(jī)打印的記錄等）。 4.2.5 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家法定的計(jì)量單位。

16、不能使用方言、土語(yǔ)。病人敘述的診斷名和藥名，應(yīng)加引號(hào)。4.2.6 病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)）及頁(yè)碼均應(yīng)填寫(xiě)。時(shí)間記錄按年、月、日、時(shí)、分的順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，采用24小時(shí)記錄。4.2.7 病歷書(shū)寫(xiě)和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級(jí)醫(yī)師人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的病歷責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。4.2.8 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。4.2.

17、9 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。4.2.10 凡藥物過(guò)敏者應(yīng)予以特別標(biāo)明，用紅色墨水筆（中性筆）注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)，貼在病歷牌封面的背后。4.3 病歷書(shū)寫(xiě)的人員資格要

18、求 4.3.1 門(mén)（急）診病歷由門(mén)（急）診接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。4.3.2 完整入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生、低年資住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。完整入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)定能熟練書(shū)寫(xiě)完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。4.3.3 急癥、危重病歷由當(dāng)班醫(yī)師寫(xiě)并立即完成。4.3.4 手術(shù)記錄由手術(shù)書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手術(shù)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。4.4 病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求4.4.1 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.4.2 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小

19、時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4.4.3 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。4.4.4 日常病程對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.4.5 告病危、病重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)2份“病危、重通知單” ，1份交患者家屬，1份粘貼于病歷中。4.4.6 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。4.4.7

20、 術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者著術(shù)后即時(shí)完成。4.4.8 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。4.4.9 因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.4.10 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。4.4.11 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成?；颊呷朐?4小時(shí)內(nèi)需轉(zhuǎn)科者，應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的 24小時(shí)內(nèi)入院轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。無(wú)論轉(zhuǎn)科與否，患者的檢

21、診和處置均應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，并完成8小時(shí)內(nèi)首次病程記錄。4.4.12 階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。4.4.13 出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.4.14 死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4.4.15 死亡病歷討論記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡1周內(nèi)完成。4.4.16 因搶救緊急危重患者下達(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.4.17 危重患者護(hù)理記錄的記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.5 病歷書(shū)寫(xiě)的紙張格式（電腦打印病歷）4.5.1 紙張規(guī)格4.5.1.1紙張尺寸：A4 寬度：21.59cm 長(zhǎng)度：27.94cm4.5.1.2 頁(yè)面設(shè)置：4.5.1.3 頁(yè)邊距：上2.0cm 下

22、2.0cm 左邊距：2.0cm 右邊距：2.0cm 裝訂線：1cm 頁(yè) 眉：1.7cm 頁(yè)腳：1cm 行 距：1倍行距4.5.1.4 每頁(yè)中的行數(shù)和字符數(shù)：字符數(shù)：42個(gè)/行 行數(shù)：37行 字符跨度：10.5磅 行跨度：15.75磅 字號(hào)：五號(hào) 字 體：宋體4.5.2書(shū)寫(xiě)要求4.5.2.1 電子病歷寫(xiě)滿一行后，必須及時(shí)打印出來(lái)歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)醫(yī)師審閱。4.5.2.2 電子病歷打印后，有醫(yī)師用藍(lán)黑墨水或黑色水筆在電子簽名前面手寫(xiě)簽名。4.5.2.3 電子病歷中凡需中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師親筆簽名處（如病案首頁(yè)、中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄等），由中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師用藍(lán)黑墨水或黑色水筆在電子簽名前面再次手寫(xiě)簽名

23、確認(rèn)，住院醫(yī)師不得摹仿代替上級(jí)醫(yī)師簽名。4.5.2.4 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)不允許偽造、拷貝病歷。4.5.2.5 對(duì)已完成的電子病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。病歷須在患者出院后24小時(shí)內(nèi)上繳病案室，科主任、質(zhì)控員、質(zhì)控護(hù)士在規(guī)定時(shí)間簽名確保病案及時(shí)歸檔。4.5.2.6 科室應(yīng)及時(shí)更換打印機(jī)墨盒或色帶，保證打印字跡清晰可辨，以利于病歷長(zhǎng)期保存。4.5.2.7 電子病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)按照中文排版原則。4.6 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范4.6.1 門(mén)診病歷由門(mén)診接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成。4.6.1.1 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及基本要求4.6.1.2 門(mén)診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、檢

24、驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。4.6.1.3 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。外籍患者須寫(xiě)明國(guó)籍。4.6.1.4 門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求（見(jiàn)入院記錄）填寫(xiě)清楚。4.6.1.5 門(mén)診病歷記錄分別為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)，但不需列標(biāo)題。4.6.1.6 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。搶救無(wú)效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄救治經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷。4.6.1.7 對(duì)法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。4.6.2 門(mén)診初診病歷記錄要求與格式4.6.2.1 就診時(shí)間（年、月

25、、日）、科別4.6.2.2 主訴4.6.2.3 現(xiàn)病史4.6.2.4 既往史及重要的相關(guān)病史4.6.2.5 陽(yáng)性體征、有助于鑒別診斷的陰性體征。4.6.2.6 輔助檢查結(jié)果4.6.2.7 初步診斷：門(mén)診初步診斷力求在就診當(dāng)日或在隨后的1-2次復(fù)診中確診。診斷寫(xiě)在病歷記錄的右下角。4.6.2.8 治療、處理意見(jiàn)與建議：處方及治療方法應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法。進(jìn)一步檢查措施或建議。休息方式及期限等。4.6.2.9 醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）4.6.3 門(mén)診復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式4.6.3.1 就診時(shí)間、科別。4.6.3.2 主訴與病史：上次建議檢查的結(jié)果；上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)

26、。4.6.3.3 必要的體格檢查：著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4.6.3.4 輔助檢查結(jié)果，或需要補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目。4.6.3.5 診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷。4.6.3.6 治療、處理意見(jiàn)：記錄要求同初診。4.6.3.7 醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）4.7 急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范4.7.1急診門(mén)診病歷 急診病歷由急診接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。4.7.2 急診病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及基本要求4.7.3 內(nèi)容包括急診病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。4.7.4 首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單

27、位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。外籍患者須寫(xiě)明國(guó)籍。4.7.5 首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求（見(jiàn)入院記錄）填寫(xiě)清楚。4.7.6 就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。4.7.7 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征，書(shū)寫(xiě)搶救記錄。4.7.8 對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。4.7.9 對(duì)法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。4.7.10 急診病歷記錄格式4.7.10.1 就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）應(yīng)當(dāng)具體到分鐘4.7.10.2 主 訴4.7.10.3 現(xiàn)病史4.7.10.4 既往史及重要的相關(guān)病史4.7.10.5 查體：T、P、R、BP，主要記錄陽(yáng)性體征及有助

28、于鑒別診斷的陰性體征4.7.10.6 輔助檢查結(jié)果4.7.10.7 初步診斷4.7.10.8 處理意見(jiàn)與建議4.7.10.9 醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）4.8 急診搶救病歷的要求與內(nèi)容4.8.1急診搶救病歷的要求與內(nèi)容4.8.8.1 病歷書(shū)寫(xiě)要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。4.8.8.2 病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶救措施。搶救無(wú)效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷。4.8.8.3 病歷記錄可以在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)，也可以使用專(zhuān)用病歷。專(zhuān)用病歷由以下內(nèi)容組成：4.8.8.3.1 生命體征趨勢(shì)圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。4.8.8.3.2 醫(yī)囑單：記錄

29、搶救醫(yī)囑（相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑）。4.8.8.3.3 急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。4.8.8.3.4 輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。4.8.8.3.5 護(hù)理記錄單。4.8.2 急診搶救病歷記錄格式4.8.2.1 就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別4.8.2.2 主訴（代主訴）4.8.2.3 現(xiàn)病史4.8.2.4 既往史及重要的相關(guān)病史4.8.2.5 查體：T、P、R、BP，主要記錄陽(yáng)性體征、有助于鑒別診斷的陰性體征4.8.2.6 輔助檢查結(jié)果4.8.2.7 初步診斷4.8.2.8 搶救措施4.8.2.9 醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的

30、全名）4.8.2.10病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄4.8.3 急診留觀病歷4.8.3.1 急診留觀病歷的要求 急診留觀病歷的書(shū)寫(xiě)基本同入院記錄，但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，并注明患者的去處（如：出院、離院、收住院）。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。4.8.3.2 急診留觀病歷的內(nèi)容4.8.3.3 生命體征趨勢(shì)圖4.8.3.4 醫(yī)囑單4.8.3.5 急診留觀記錄及病程記錄4.9 入院記錄的書(shū)寫(xiě)4.9.1 入院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與要求4.9.1.1 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各類(lèi)知情同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、

31、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。4.9.1.2 完整入院記錄有實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.9.2 入院記錄的格式4.9.2.1 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。4.9.2.2 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。4.9.2.3 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資

32、料等。4.9.2.3.1 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。4.9.2.3.2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。4.9.2.3.3 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.9.2.3.4 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。4.9.2.3.5 發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖

33、無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.9.3 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：4.9.3.1 按發(fā)病先后順序記述。4.9.3.2 診斷肯定者用病名并加引號(hào)。診斷不肯定者，應(yīng)簡(jiǎn)述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。4.9.3.3 有過(guò)敏史（尤其是藥物過(guò)敏者），應(yīng)詳細(xì)記錄。4.9.3.4 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況。4.9.4 個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。4.9.4.1 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，

34、職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。兒科病歷：3歲以下的患兒應(yīng)書(shū)寫(xiě)出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史、生長(zhǎng)發(fā)育史等。4.9.4.2 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。4.9.4.3 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家4.9.5 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊

35、柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。遺傳傾向的疾病。4.9.6 專(zhuān)科情況：各專(zhuān)科（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)）應(yīng)在體格檢查項(xiàng)之后，根專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。4.9.7 根據(jù)需要記錄有關(guān)專(zhuān)科的特殊體征。手術(shù)科室、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、中醫(yī)科等專(zhuān)科應(yīng)重點(diǎn)突出，詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫(xiě)各專(zhuān)科有關(guān)體征。4.9.8 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。4.9.9 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，遵循本科疾病在前，它科疾病在后；主要診斷在前，次要診斷在后

36、的原則書(shū)寫(xiě)。診斷名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全名并注明病變部位；診斷名稱(chēng)不能簡(jiǎn)單寫(xiě)如“上感”、“宮血”等。曾做病理檢查者，須寫(xiě)眀病理診斷。 初步診斷書(shū)寫(xiě)的要求如下：4.9.9.1 初步診斷寫(xiě)在入院記錄末，另起一行由中線右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)。4.9.9.2 初步診斷應(yīng)盡可能的包括病因、病理解剖、病理生理、疾病的分型與分期。4.9.9.3 初步診斷多種疾病時(shí)，一般應(yīng)當(dāng)按主次進(jìn)行排列，主要疾病列在前面，次要疾病根據(jù)其重要性依次排列在后面；并發(fā)癥列在有關(guān)主要疾病之后；并發(fā)疾病列在最后。4.9.9.4 對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后用“？”。4.9.9.5 對(duì)一時(shí)難以明確診斷，也難以判定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫時(shí)以其突

37、出的癥狀或體征冠以“待診”、“待查”或“查因”，并在其下排列一、兩個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名。如：“發(fā)熱待查：傷寒？惡性組織細(xì)胞增多癥？”。4.9.10 初步診斷入院時(shí)的診斷一律書(shū)寫(xiě)“初步診斷”。初步診斷寫(xiě)在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線右側(cè)。4.9.11 入院診斷 住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫(xiě)在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，則可以直接寫(xiě)“入院診斷”，而不寫(xiě)“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需要重復(fù)寫(xiě)入院診斷。4.9.12 修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）：凡以

38、癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”。修正醫(yī)師簽名并注明日期。住院過(guò)程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作出增補(bǔ)或修正，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)，同時(shí)于病程記錄中寫(xiě)明其依據(jù)。隨著診療活動(dòng)的進(jìn)展，醫(yī)師對(duì)之前的診斷可以進(jìn)行多次修正和補(bǔ)充，可表述為“第一次修正診斷”、“第二次修正診斷”等4.9.13 書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。4.9.14 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院記錄由經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書(shū)寫(xiě)完整入院記錄的住院

39、醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.9.14.1 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。4.9.14.2 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的要求4.9.14.2.1 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)“入出院記錄”。4.9.14.2.2 入院時(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)寫(xiě)明年、月、日、時(shí)。4.9.14.2.3 出院醫(yī)囑包括出院后的建議及主要治療方法、注意事項(xiàng)。4.9.14.2.4 入出院記錄應(yīng)另用單頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4.9.14.2.5 如已完成了入院記錄，按

40、照住院病人出院對(duì)待。4.9.15 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書(shū)寫(xiě)完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.9.16 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的內(nèi)容 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。4.9.17 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的要求4.9.17.1 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。4.9.17.2 入院時(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)寫(xiě)明年、月、日、時(shí)，死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘

41、。4.9.17.3 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)另用單頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4.9.17.4 如已完成了入院記錄，可在病程記錄后面記錄診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)），其后接死亡記錄。4.9.17.5 附門(mén)診病歷入檔。4.10再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。4.11 病程記錄及其它記錄 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查

42、結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。書(shū)寫(xiě)時(shí)要內(nèi)容確切，重點(diǎn)突出，條理清晰，綜合分析，如實(shí)反映病情。記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄日期，（首次病程記錄、跨年度記錄、另頁(yè)格式的記錄要求年、月、日）。另起一行書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。署名在記錄末，如空格位置不足1/2行，可書(shū)寫(xiě)在另起一行的末端。4.11.1首次病程記錄4.11.1.1內(nèi)容 包括病史、體征、初步診斷、病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等，急癥、危重患者應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)。4.11.1.2 要求 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄

43、，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須由有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并由高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師審簽。4.11.1.2.1 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。4.11.1.2.2 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；診斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)具體，不能簡(jiǎn)單寫(xiě)“見(jiàn)CT檢查”，“見(jiàn)查體”等，鑒別診斷應(yīng)至少提出兩種以上疾病進(jìn)行分析討論。對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。4.11.1.2.3 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4.11.2日常病程記錄

44、格式4.11.2.1內(nèi)容：4.11.2.1.1 病情發(fā)展情況，主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生，思想情緒的變化，心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況的變化。4.11.2.1.2 治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由，各種檢查進(jìn)行情況，結(jié)果分析，患者反應(yīng)。4.11.2.1.3上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷和處理意見(jiàn)。新診斷、修正診斷的確定及其依據(jù)。4.11.2.1.4 有關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)的分析及采納情況。4.11.2.1.5 與病人、病人親近或病人法定代理人、授權(quán)負(fù)責(zé)人的談話要點(diǎn)、交待事項(xiàng)，以及與診療需要的有關(guān)重要問(wèn)題的告知、知情同意書(shū)等雙方所取的意見(jiàn)及簽字情況。4.11.2.1.6 要

45、求：是患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者至少2天記錄1次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。4.11.3上級(jí)醫(yī)師查房記錄4.11.3.1 內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。記錄時(shí)應(yīng)有小標(biāo)題，寫(xiě)明查房醫(yī)師的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，如“××主治（主任）醫(yī)師查

46、房記錄”，記錄最后應(yīng)有查房醫(yī)師和記錄者親筆簽名。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 要求：4.11.3.2 要記錄查房醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。4.11.3.3 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。4.11.3.4 科主任或具有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成。4.11.3.5 患者病情尚未穩(wěn)定時(shí)，主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少兩次，病情穩(wěn)定后主治醫(yī)師

47、查房記錄間隔時(shí)間視病情變化和診療情況確定。4.11.3.6 對(duì)診斷不清、療效不確切、疑難、急危重等患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。杜絕用“某某主任醫(yī)師查房同意目前診斷治療”的語(yǔ)句。4.11.3.7 上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：病?；颊咧辽倜刻?、病重病人至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定者3天內(nèi)必須要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。4.11.4 交接班記錄4.11.4.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4.11.4.2 要求：交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)

48、師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。4.11.5 轉(zhuǎn)科記錄4.11.5.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4.11.5.2 要求4.11.5.2.1 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。4.11.5.2.2 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外

49、)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。4.11.6 階段小結(jié)4.11.6.1 內(nèi)容：階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4.11.6.2 要求：階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。在記錄日期后寫(xiě)階段小結(jié)，交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。4.11.7 會(huì)診記錄4.11.7.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在

50、的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。4.11.7.2 要求：4.11.7.2.1 指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。4.11.7.2.2 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。4.11.7.2.3 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。4.11.8 疑難病例討論記錄4.11.8.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。4.11.8.2 要求：由科主任或

51、具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。4.11.9 搶救記錄4.11.9.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.11.9.2 要求：4.11.9.2.1 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。4.11.9.2.2 因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4.11.10 有創(chuàng)診療操作記錄4.11.10.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有

52、無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。4.11.10.2 要求：在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。4.11.11 術(shù)前小結(jié)4.11.11.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。4.11.11.2 要求：在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。4.11.12 術(shù)前討論記錄4.11.12.1 內(nèi)容：討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)（

53、含各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言）及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、主持人及記錄者的簽名等。4.11.12.2 要求：術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（含擇期手術(shù)的患者），手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。4.11.13 麻醉術(shù)前訪視4.11.13.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。4.11.13.2 要求：在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在

54、病程中記錄。4.11.14 麻醉記錄4.11.14.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。4.11.14.2 要求：麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄，應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4.11.15 手術(shù)記錄4.11.15.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情

55、況及處理等。以及切除標(biāo)本的描述。4.11.15.2 要求手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4.11.16 手術(shù)安全核查表內(nèi)容及要求 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。4.11.17 術(shù)后首次病程記錄4.11.17.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括手術(shù)

56、時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。4.11.17.2 要求：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。4.11.18 手術(shù)清點(diǎn)記錄4.11.18.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。4.11.18.2 要求：手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4.11.19 術(shù)后隨訪記錄4.11.19.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況

57、、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。4.11.19.2 要求：麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。4.11.20 出院記錄4.11.20.1 內(nèi)容：內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。4.11.20.2 要求：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.11.21 病危通知單：患者病情危重時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)病危重通知單2張，其中一張粘貼在病歷中，一張交給患者家屬。4.11.21 死亡記錄4.11.21.1 內(nèi)容：內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。4.11.21.2 要求：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.11.22 死亡討論記錄4.11.22.1 內(nèi)容