上海婦科臨床質(zhì)控中心2017年上半年督查內(nèi)容

1、上海市婦科臨床質(zhì)控中心2017年上半年督查內(nèi)容被督查單位： 醫(yī)院等級： 總分： 督查專家：一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.1硬件設(shè)施1.1.1環(huán)境、房屋設(shè)置具有至少1個獨立護理單兀的病區(qū)，床位數(shù)：三級醫(yī)院 > 30張，二級醫(yī)院> 20張3低于標準每減少5張床扣1分，扣完為止科室布局合理、流程標識清晰2現(xiàn)場查看：科室布局（護士站、病區(qū)、婦科檢查室等）、就診流 程指示、科室標識、公示內(nèi)容（患者權(quán)益、主任/護士長接待日）等，每項不符扣0.5分1.1.2必要的設(shè)備、器械醫(yī)療設(shè)備能滿足專科開展全部技術(shù)項目需 要5至少具備婦科臨床檢驗（內(nèi)分泌、腫瘤標志物、生殖道病原微生

2、物）、超聲、陰道鏡、宮頸錐切設(shè)備、宮腔鏡、腹腔鏡等設(shè)備， 無婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位不查宮、腹腔鏡。每缺少一項扣1分1.1.3管理維護病區(qū)主要搶救設(shè)備完好率 100%5查看病區(qū)搶救設(shè)備/搶救車：設(shè)備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等）/無法正常使用/搶救藥品過期，扣3分無定期清點/維修保養(yǎng)記錄扣2分1.1.4信息系統(tǒng)建設(shè)電子病歷系統(tǒng)能滿足臨床工作需要3未實施住院電子病歷（僅具備打印功能）扣3分病歷中有完全手工書寫項目（如入院錄、病程記錄、手術(shù)記錄等）， 每項扣1分信息系統(tǒng)能開展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析2信息系統(tǒng)能進行病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗菌素（使用權(quán)限和時間）、手術(shù)分級管理和臨床路徑管理，每項不符扣

3、1分扣分理由（具體按指標編號1.1.記錄于反面）一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.2管理水平1.2.1規(guī)章制度、 工作流程科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責。3每缺一項扣1分，無及時更新修訂扣1分1.2.2各種運行記錄完整性進行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，至少每季度自評1次。3查最新資料：無醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄扣3分，質(zhì)量無持續(xù)改進扣1分1.2.3人員結(jié)構(gòu)、資質(zhì)、職責依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)護人員的配備滿足工作和發(fā)展 的需要3科主任副咼以卜職稱扣 1分人員配備不足（病區(qū)床護比 <1 : 0.4） /結(jié)構(gòu)不合理扣1分1.2.4技術(shù)準入根據(jù)手術(shù)分級管理辦法，授予醫(yī)師相應(yīng) 的手術(shù)權(quán)限，動

4、態(tài)管理5未建立分級制度和醫(yī)師分級名冊扣5分分級目錄不規(guī)范扣 2分授權(quán)程序不規(guī)范（單純和職稱掛鉤，無考核授權(quán)記錄）扣2分無手術(shù)醫(yī)師定期評價及再授權(quán)的相關(guān)資料扣1分1.2.5行政部門要求執(zhí)行情況科室臺帳本完整（核心制度落實情況）3交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本、 業(yè)務(wù)學習本、差錯登記本，每項0.5分1.2.6重大醫(yī)療安全事件無瞞報、漏報重大醫(yī)療安全事件3查看資料：職能部門提供科室不良事件報告情況（非計劃二次手術(shù)、二次入院、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故、糾紛等）扣分理由（具體按指標編號1.2.記錄于反面）一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.3專業(yè)技術(shù) 水平1.3.1

5、單病種、臨床路徑制定婦科實施單病種、臨床路徑相關(guān)管理制 度和實施辦法5查看相關(guān)制度文件，單病種和臨床路徑報表（入徑率、完成率、效率和費用指標等），每項不符扣1分單病種質(zhì)量10抽病史檢查單病種診療質(zhì)量（詳見 表單1）,折算成相應(yīng)分值1.3.2診療規(guī)范建立專業(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，并對醫(yī) 務(wù)人員進行相關(guān)培訓學習。5無相關(guān)資料扣5分更新不及時扣3分1.3.3三基培訓考核開展三基培訓考核， 每年至少1次，培訓考 核合格率100%。15查培訓考核記錄，抽考主治及住院醫(yī)師各一名理論考試（取平均分數(shù)）1.3.4病史質(zhì)量抽查手術(shù)病史，查診治規(guī)范洛頭情況20隨機抽取2017年上半年手術(shù)病歷10份，詳見表單2，

6、分數(shù)除以3相應(yīng)折算）1.3.5專業(yè)質(zhì)量指標I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物比例5科室無監(jiān)控評價記錄扣5分，2016年11月-2017年3月月比例> 30%- < 40% 扣 2 分> 40%- < 50% 扣 3 分>50%扣4分扣分理由（具體按指標編號1.3.記錄于反面）表單1單病種診療質(zhì)量（異位妊娠）（50分）得分被檢查醫(yī)院： 住院號： 患者姓名： 分值檢查內(nèi)容評分標準扣分得分4患者病情評估評估不完善，扣2分未評估，扣2分4患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血3 hCG及超聲檢查完成的時間急腹癥患者應(yīng)于入院后 1小時內(nèi)完成，部 分不符合，扣2分，完全不符合扣4分非急腹癥

7、患者應(yīng)于入院后 3小時內(nèi)完成， 部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分8藥物保守治療規(guī)范（有 適應(yīng)征、無禁忌癥者）適應(yīng)癥與禁忌癥不符合，扣8分藥物劑量，方法不規(guī)范，扣4分8手術(shù)的時機以及手術(shù)方 式的選擇的合理性手術(shù)時機不當，扣 4分手術(shù)方式選擇不合理，扣4分4手術(shù)人員資質(zhì)檢查科室手術(shù)分級目錄和人員名單，不符 合者，扣4分4手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥，扣4分6檢驗報告完整性檢驗報告未完整粘貼，扣2分缺病理報告，或病理診斷不符，扣4分4為患者提供有關(guān)異位妊 娠的健康教育，書面告 知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測 注意事項。無健康教育，扣2分未書面告知隨訪方法和病情監(jiān)測注意事 項，扣4分2切口 I /甲愈合。未達1/甲

8、級愈合，扣2分2平均住院日小于10天手術(shù)病例住院日10天，不能說明理由或 理由不合理，扣4分4*住院費用注明開腹/腹腔鏡/藥物保守總分檢查專家簽名：日期：年月曰注：1檢查專家抽取 2017年上半年 異位妊娠 病史5份，取平均分數(shù)。2、* :住院費用作統(tǒng)計調(diào)查用住院號扣分具體內(nèi)容表單2病史質(zhì)量及診治規(guī)范落實情況(60分)得分督查項目分值督查要點督查方法(抽查相關(guān)病史各5份)扣分標準扣分1.341術(shù)前評估81頭施病情評估，制疋手術(shù)治療計劃/方案。包括 術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問 題與對策等。2完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等記錄。(1) 查10份手術(shù)病史：二級查房病情評估的記錄，

9、術(shù)前檢查完成情況。(2) 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)完成情況。每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.2手術(shù)指征20根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、病變部位、 大小及嚴重性綜合決定是否手術(shù)及手術(shù)方案(3) 查10份手術(shù)病史手術(shù)指征是否明確。(4) 查10份手術(shù)病史手術(shù)方案制定的完整性。每份病史有1處不符合 扣2分，扣完為止1.3.4.3患者知情 同意81. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告 知手術(shù)相關(guān)事項，可選擇的其他診療方案，患 方簽署知情同意書。2. 術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時充分告知委托人，并簽署知情同意書。(1) 抽10份病史查術(shù)前知情冋意書告知內(nèi)容的

10、完 整性。(2) 抽10份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。(3) 查術(shù)前告知手術(shù)方式與手術(shù)記錄/麻醉記錄手術(shù)名稱是否符合，需要調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)中 應(yīng)向家屬或委托人充分說明，并簽署知情冋意 記錄。每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.4 手術(shù)安全 核查與工 作流程81. 制定手術(shù)安全核查、風險評估”制度并建立工 作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再次核 對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型 和手術(shù)時間等內(nèi)容。查文件：(1)手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程?，F(xiàn)場檢查：(1)查相關(guān)記錄10份。無相關(guān)制度扣4分 每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.5正確書寫手術(shù)記錄8手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄(主刀醫(yī)師簽名)與術(shù)后首次病程錄， 變更術(shù)式理由、上級醫(yī)師意見。(1) 查10份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程 錄的及時性，以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。(2) 查看記錄內(nèi)容完整性(特