(整理)妊娠甲減對(duì)孕婦和寶寶的影響.

1、精品文檔妊娠期甲狀腺功能減退對(duì)妊娠結(jié)局和后代的影響西安市中心醫(yī)魏子坤甲狀腺疾病是威脅育齡婦女健康的常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，妊娠婦女的甲狀腺功能狀態(tài)影響妊娠結(jié)局和子代發(fā)育。妊娠期甲狀腺功能減退（ 簡(jiǎn)稱甲減） 多表現(xiàn)為 2 種類(lèi)型，即臨床甲減和亞臨床甲減。 妊娠期臨床甲減的發(fā)病率為0.3，亞臨床甲減的發(fā)病率為3045 。另精品文檔精品文檔有部分孕婦表現(xiàn)為單純低甲狀腺素血癥。率為 11（26 220），其中57 71 妊娠期碘相對(duì)缺乏：由于妊娠期母體腎臟對(duì)碘的清除率增加以及胎兒對(duì)碘的需求，使母體對(duì)碘需求增加而導(dǎo)致碘相對(duì)缺乏。所以，妊娠婦女在碘攝入量達(dá)到200 250ug d 時(shí)才能使血清游離甲狀腺素(FT4

2、) 維持在正常范圍，而非妊娠婦女碘攝入至少100ug/d。Moleti 等對(duì) 220 例孕婦進(jìn)行研究甲減 ( 臨床和亞臨床甲減) 的患病精品文檔(15 26)的孕婦在妊娠早期確診；甲狀腺特異性抗體(TAb) 陽(yáng)性率為2 ，而 TAb陽(yáng)性孕婦發(fā)生甲減的相對(duì)危險(xiǎn)度是 TAb陰性孕婦的5 倍；單純低甲狀腺素血癥的患病率為25.4 ，其中大部分在妊娠中期確診。該地區(qū)孕婦甲減的主要原因是碘缺乏。以往碘攝入不足多發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，但近期研究表明，歐洲約52的人口出現(xiàn)碘攝入不足，美國(guó)發(fā)生率約11。對(duì)輕度碘缺乏地區(qū)的100 例甲狀腺功能正常且甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)陰性的孕婦進(jìn)行了前瞻性研究隨訪。其

3、中于妊娠前2 年起規(guī)律補(bǔ)充碘38 例鹽的 62 例婦女為長(zhǎng)期補(bǔ)碘組，另 在明確妊娠后開(kāi)始補(bǔ)充碘鹽的婦女作為 短期補(bǔ)碘組。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，長(zhǎng)期補(bǔ)充 碘鹽可以有效地降低婦女妊娠期甲狀腺 功能紊亂的發(fā)生率，而短期補(bǔ)充碘鹽對(duì) 于預(yù)防妊娠期甲狀腺功能紊亂的發(fā)生無(wú) 明顯效果。近年， 我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，非妊娠人群的碘攝入量與甲減的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)。碘超足量與碘過(guò)量可導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎的亞臨床甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加，使甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減；碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減，所以維持碘攝入量在尿碘100 199弘 g L 的安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施，特別是對(duì)于具有遺傳背景

4、、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要口 。 目前尚少見(jiàn)有關(guān)孕婦碘過(guò)量的研究報(bào)道。2 自身免疫性甲狀腺炎：自身免疫性甲狀腺炎常伴有TAb陽(yáng)性，目前大量研究關(guān)注其在導(dǎo)致甲狀腺功能下降中的作用。臨床常用的TAb指標(biāo)有TPOAb和(TgAb) 。 有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期TAb陽(yáng)性的發(fā)生率為50.3發(fā)展為甲減，0.1 0.4發(fā)展為甲狀腺功能亢進(jìn)，但是這些 在甲狀腺素儲(chǔ)備能力下降，從而易導(dǎo)致甲狀腺素降低和促甲狀腺激素(TSH)升高，這 2 種情況都會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，亦影響子代的腦發(fā)育。2009 年 Stagnaro Green 的研究發(fā)現(xiàn)， 患有自身免疫性甲狀腺炎的孕婦，早產(chǎn)的概率上升且

5、新生兒出生體重明顯降低。同年，Mannistr6 等對(duì)芬蘭北部9247 例單胎孕婦進(jìn)行了前瞻性的研究，并對(duì)圍產(chǎn)期病率、早產(chǎn)、出生體重、胎盤(pán)重量等的相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)TPOAb陽(yáng)性率為4.96， 而 TgAb陽(yáng)性率精品文檔為 4.90；早產(chǎn)僅發(fā)生在亞臨床甲減的孕婦中，其中50 TAb陽(yáng)性；新生兒圍產(chǎn)期死亡與其母妊娠早期TAb陽(yáng)性有關(guān)，但與甲狀腺激素水平無(wú)關(guān)；TPOAb陽(yáng)性孕婦分娩大于胎齡兒(2.4 與O.8 )的概率增加；此外，在高TSH、低游離甲狀腺素(FT4) 或者高TSH伴低FT4水平以及TPOAb陽(yáng)性的產(chǎn)婦娩出的3 其他：甲狀腺手術(shù)、甲亢131 I治療、 下丘腦和垂體病變、垂體外照射

6、、垂體腺瘤、甲狀腺激素抵抗綜合征等均可能導(dǎo)致甲減。二、 妊娠期甲狀腺功能正常范圍參考值甲減是由于甲狀腺激素合成或分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。其實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：血清TSH和血清總甲狀腺素(TT4) 、 FT4是診斷甲減的第一線指標(biāo)。原發(fā)性甲減血清 TsH增高， TT4和 FT4均降低。TSH精品文檔精品文檔增高， TT4和 FT4降低水平與病情程度相關(guān)。血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3) 、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 早期正常， 晚期減低。因?yàn)?T3 主要來(lái)源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，所以不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和 FT4正常。妊

7、娠期甲狀腺在各因素的作用下，TSH和 FT4在不同孕周分泌水平不同，若使用非妊娠期甲狀腺功能參考值范圍來(lái)評(píng)估孕婦的甲狀腺功能，易貽誤診治。亞臨床甲減的診斷比較困難。早年關(guān)于妊娠期甲狀腺功能一直沒(méi)有明2008年Lambert Messerlian 等使用 Immulite2000 試劑盒檢測(cè)了9562 例孕婦的TsH、FT4、 TAb，結(jié)果顯示，TAb的陽(yáng)性率為12.7，并根據(jù)TAb的結(jié)果分別給出TSH、 FT4參考值范圍(表 1)。同年，李佳等對(duì)中國(guó)漢族碘適量地區(qū)妊娠期婦女甲狀腺功能的參考值進(jìn)行了總結(jié)（ 表 2） 。而 Gonzalez Sagrado和 Martin-Gil 在2004年即發(fā)

8、布了妊娠期甲狀腺功能的參考值范圍（ 表 2） 。虞斌等對(duì)不同妊娠時(shí)期及產(chǎn)后3 7 d 時(shí)的TSH、 FT4和 TPOAb進(jìn)行了自身縱向測(cè)定，更具有現(xiàn)實(shí)意義。日本學(xué)者經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，TPOAb陽(yáng)性者甲狀腺均有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。若 TPoAb陽(yáng)性伴血清TSH水平增高，說(shuō)明甲狀腺細(xì)胞已發(fā)生損傷。我國(guó)學(xué)者對(duì)甲狀腺抗體陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的個(gè)體隨訪5 年發(fā)現(xiàn)，初訪TPoAb>0 U m1和 TgAb>40 U m1者，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率顯著增加。原發(fā)性甲減（ 尤其是亞臨床甲減） 可通過(guò)測(cè)定TPOAb以輔助診斷，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)已將其和TsH一并列為早孕期甲減篩查的指標(biāo)。此

9、外，TPOAb對(duì)產(chǎn)后甲減也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值（ 表 3） ，抗體滴度越高，患產(chǎn)后甲減的風(fēng)險(xiǎn)越高L13| 。所以，妊娠期 TPOAb陽(yáng)性孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。甲減對(duì)妊娠、妊娠結(jié)局和子代腦發(fā)育的影響（ 一 ）甲減對(duì)妊娠的影響1 妊娠期貧血：妊娠期貧血是甲減患者常見(jiàn)合并癥，發(fā)生率為3l 。甲狀腺素缺乏可使造血功能受到抑制，紅細(xì)胞生成素減少，胃酸缺乏，而致鐵及維生素 B12吸收障礙。zimmermann等收集 365 例妊娠中、晚期孕婦的血液樣本檢測(cè)血清TSH、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞容積，并行尿碘檢測(cè)，尿碘中位數(shù)為139ug L，孕晚期有近40的婦女體內(nèi)鐵儲(chǔ)備為零，16的孕婦

10、 TT4<100 nmol L，其中6TSH>4.o mU L，與體內(nèi)鐵儲(chǔ)備陽(yáng)性的婦女相比，TT4<100 nmol L的 0R是 7.在 12例 TSH>4 o mU L的孕婦中，10例鐵儲(chǔ)備為零。并提出血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和鐵儲(chǔ)備是TsH和 TT4的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。甲減合并貧血多數(shù)為缺鐵性貧血，如需服用鐵劑，需與左旋甲狀腺素服藥時(shí)間間隔2 h ，以利藥物吸收。因此對(duì)甲減患者，孕前應(yīng)積極治療和宣教，盡量在孕前開(kāi)始左旋甲狀腺素替代治療，甲狀腺功能正常后再妊娠；對(duì)于已妊娠的甲減患者，妊娠期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及血紅蛋白，必要時(shí)給予抗貧血藥物治療，以提高孕婦對(duì)產(chǎn)時(shí)失血的耐受

11、能力，減少產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后貧血的發(fā)生 率。2 糖代謝：妊娠期甲減與糖代謝異常亦存在關(guān)聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn)，51 例 1型糖尿病孕婦中26 例在妊娠期發(fā)生甲狀腺功能異常，提示l 型糖尿病是發(fā)生妊娠期甲減的危險(xiǎn)因素口6| 。 2002 年Gallas 等對(duì) 126例 l 型糖尿病患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，于妊娠前、妊娠早期、妊娠晚期及產(chǎn)后1 年內(nèi)檢查甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)22 5的患者在妊娠早期發(fā)娠晚期發(fā)生甲狀腺功能異常，主要表現(xiàn)為亞臨床甲減。在荷蘭人群中，患有1型糖尿病的婦女發(fā)生妊娠期亞臨床甲減和產(chǎn)后甲狀腺功能異常（ PPTD）的概率是正常人的3 倍。 2009 年 Amati 等在普通人群中對(duì)甲減以及亞臨床甲減者

12、進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)甲減與胰島素抵抗具有一定相關(guān)性；該研究顯示，經(jīng)過(guò)相同強(qiáng)度的鍛煉，體重減輕的程度一樣，但甲狀腺功能正常者的胰島素敏感性明顯提高，而亞臨床甲減者胰島素敏感性改善不明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。( 二 )甲減對(duì)妊娠結(jié)局的影響臨床甲減對(duì)于妊娠結(jié)局的影響已有眾多報(bào)道且得到公認(rèn)。未治療、治療不足的臨床甲減和亞臨床甲減可導(dǎo)致流產(chǎn)、子癇前期、貧血、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、孕產(chǎn)婦死亡和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。早在 20世紀(jì) 90年代， Lazarus和 Premawardhana報(bào)道，妊娠合并甲減時(shí)子癇前期發(fā)生率為44，胎盤(pán)早剝及產(chǎn)后出血的發(fā)生率各為19；同時(shí)期，Leung等也報(bào)道

13、甲減孕婦合并子癇、子癇前期及妊娠合并慢性高血壓的患病率分別為22、15和7 6。2006 年Casey和 Ieveno 觀察 96例臨床甲減患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)早期流產(chǎn)、子癇前期、胎盤(pán)早剝、死胎和新生兒低出生體 重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。目前， 亞臨床甲減對(duì)于妊娠結(jié)局的影響仍有爭(zhēng)議。有研究表明“癥狀輕微的甲減”或“TPOAb陽(yáng)性”可能與胎盤(pán)早剝、 流產(chǎn)、 早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。也有研究表明，當(dāng)母體TSH>10m U L 將增加死胎的發(fā)生率口 。 2005 年 Casey等對(duì) 25 756 例妊娠婦女進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者胎盤(pán)早剝的相對(duì)危險(xiǎn)度是甲狀腺功能正常孕婦的3 倍；發(fā)生早產(chǎn)的是后

14、者的2 倍。但 2008 年 ClearyGoldman等口 41 對(duì) 10 990 例孕婦進(jìn) 行的研究顯示，妊娠期亞臨床甲減與不良妊娠結(jié)局無(wú)明顯關(guān)系。劉娜等25 選 擇 2005 年 1 月至 2008 年 3 月在北京協(xié)和醫(yī)院分娩的妊娠合并甲減（57 例 ） 或亞臨床甲減（20 例 ） 孕婦 77 例，正常孕婦79 例作對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)妊娠合并甲減組新(3191.± 659 4)g 與 (3301 9± 423.1ug) ，妊娠期糖代謝異常發(fā)生率(24.6 )及小于胎齡兒的發(fā)生率(12.3 )均高于對(duì)照組(分別為 11.4和 2.5 )。妊娠合并亞臨床甲減組各項(xiàng)妊娠期并發(fā)癥

15、的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。母親甲減時(shí)其新生兒臍血TSH水平升高，TgAb和 TPOAb陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，是這些新生兒發(fā)生甲減的危險(xiǎn)因素。( 三 )妊娠期甲減對(duì)子代腦發(fā)育的 影響2005 年 Qian 等的薈萃分析顯示，慢性碘缺乏兒童智商比碘充足地區(qū)兒童低 12分， 孕母服用碘治療后子代智商相對(duì)低 4.8 分。 2008年 Royland 等第 1 次在動(dòng)物腦組織中進(jìn)行基因序列研究，發(fā)現(xiàn)孕期輕度的低甲狀腺素血癥可使幼鼠腦組織中多個(gè)與腦發(fā)育相關(guān)的重要基因序列受到干擾。該研究提示，甲狀腺激素比TSH對(duì)大腦發(fā)育的影響更大。除近年研究外，1999 年 Haddow等對(duì)先天畸形幾的大樣本篩查

16、研究結(jié)果引起了人們對(duì)妊娠期亞臨床甲減的重視，該報(bào)道發(fā)現(xiàn)妊娠中期TSH升高的孕婦，其后代在7 9 歲時(shí)的智商明顯低于甲狀腺功能正常孕婦的后代，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同年發(fā)表的另一研究發(fā)現(xiàn)，妊娠 12周母體FT。水平低于第10百分位數(shù)者， 其后代 10 月齡時(shí)的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(RR5.8) ， 1 歲和 2 歲精品文檔四、妊娠早期是否應(yīng)進(jìn)行甲狀腺TSH、FT4、 TAb， 甚至有必要在孕前進(jìn)行檢測(cè)。如前所述，碘缺乏地區(qū)相比碘充足地區(qū)TAb(518 ） ； 而單純 TAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和子代的影響也較大。 2008 年 Okosieme等的研究強(qiáng)調(diào)，在孕前或者一旦確認(rèn)妊娠即應(yīng)該普查甲 狀腺功能。雖然美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院 （ACOG不推薦常規(guī)篩查，僅建議對(duì)有高） 危因素的孕婦進(jìn)行篩查，但美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)推薦在孕前或者妊娠早期應(yīng)普查T(mén)SH。 2008 年 Dosiou 等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，普查T(mén)SH和 TAb具有良好的成本效益。所以， 目前有新觀點(diǎn)推薦妊娠早期進(jìn)行甲狀腺功能篩查。