上海婦科臨床質(zhì)控中心2016年上半年督查內(nèi)容

1、上海市婦科臨床質(zhì)控中心2016年上半年督查內(nèi)容被督查單位： 醫(yī)院等級(jí)： 總分： 督查專家：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)/檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分1.1硬件設(shè)施1.1.1環(huán)境、房屋設(shè)置具有至少1個(gè)獨(dú)立護(hù)理單兀的病區(qū)，床位數(shù)：三級(jí)醫(yī)院 > 30張，二級(jí)醫(yī)院> 20張3低于標(biāo)準(zhǔn)每減少5張床扣1分，扣完為止科室布局合理、流程標(biāo)識(shí)清晰2現(xiàn)場(chǎng)查看：科室布局（護(hù)士站、病區(qū)、婦科檢查室等）、就診流 程指示、科室標(biāo)識(shí)、公示內(nèi)容（患者權(quán)益、主任/護(hù)士長(zhǎng)接待日）等，每項(xiàng)不符扣0.5分1.1.2必要的設(shè)備、器械醫(yī)療設(shè)備能滿足專科開(kāi)展全部技術(shù)項(xiàng)目需 要5至少具備婦科臨床檢驗(yàn)（內(nèi)分泌、腫瘤標(biāo)志物、生殖道病原微生

2、物）、超聲、陰道鏡、宮頸錐切設(shè)備、宮腔鏡、腹腔鏡等設(shè)備， 無(wú)婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位不查宮、腹腔鏡。每缺少一項(xiàng)扣1分1.1.3管理維護(hù)病區(qū)主要搶救設(shè)備完好率 100%5查看病區(qū)搶救設(shè)備/搶救車：設(shè)備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等）/無(wú)法正常使用/搶救藥品過(guò)期，扣3分無(wú)定期清點(diǎn)/維修保養(yǎng)記錄扣2分1.1.4信息系統(tǒng)建設(shè)電子病歷系統(tǒng)能滿足臨床工作需要3未實(shí)施住院電子病歷（僅具備打印功能）扣3分病歷中有完全手工書寫項(xiàng)目（如入院錄、病程記錄、手術(shù)記錄等）， 每項(xiàng)扣1分信息系統(tǒng)能開(kāi)展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)分析2信息系統(tǒng)能進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗菌素（使用權(quán)限和時(shí)間）、手術(shù)分級(jí)管理和臨床路徑管理，每項(xiàng)不符扣

3、1分扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)1.1.記錄于反面）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)/檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分1.2管理水平1.2.1規(guī)章制度、 工作流程科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)。3每缺一項(xiàng)扣1分，無(wú)及時(shí)更新修訂扣1分1.2.2各種運(yùn)行記錄完整性進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，至少每季度自評(píng)1次。3查最新資料：無(wú)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評(píng)分析記錄扣3分，質(zhì)量無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣1分1.2.3人員結(jié)構(gòu)、資質(zhì)、職責(zé)依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)護(hù)人員的配備滿足工作和發(fā)展 的需要3科主任副咼以卜職稱扣 1分人員配備不足（病區(qū)床護(hù)比 <1 : 0.4） /結(jié)構(gòu)不合理扣1分1.2.4技術(shù)準(zhǔn)入根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理辦法，授予醫(yī)師相應(yīng) 的手術(shù)權(quán)限，動(dòng)

4、態(tài)管理5未建立分級(jí)制度和醫(yī)師分級(jí)名冊(cè)扣5分分級(jí)目錄不規(guī)范扣 2分授權(quán)程序不規(guī)范（單純和職稱掛鉤，無(wú)考核授權(quán)記錄）扣2分無(wú)手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)及再授權(quán)的相關(guān)資料扣1分1.2.5行政部門要求執(zhí)行情況科室臺(tái)帳本完整（核心制度落實(shí)情況）3交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、差錯(cuò)登記本，每項(xiàng)0.5分1.2.6重大醫(yī)療安全事件無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療安全事件3查看資料：職能部門提供科室不良事件報(bào)告情況（非計(jì)劃二次手術(shù)、二次入院、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療事故、糾紛等）扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)1.2.記錄于反面）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)/檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分1.3專業(yè)技術(shù) 水平1.3.1

5、單病種、臨床路徑制定婦科實(shí)施單病種、臨床路徑相關(guān)管理制 度和實(shí)施辦法5查看相關(guān)制度文件，單病種和臨床路徑報(bào)表（入徑率、完成率、效率和費(fèi)用指標(biāo)等），每項(xiàng)不符扣1分單病種質(zhì)量10抽病史檢查單病種診療質(zhì)量（詳見(jiàn) 表單1）,折算成相應(yīng)分值1.3.2診療規(guī)范建立專業(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，并對(duì)醫(yī) 務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。5無(wú)相關(guān)資料扣5分更新不及時(shí)扣3分1.3.3三基培訓(xùn)考核開(kāi)展三基培訓(xùn)考核， 每年至少1次，培訓(xùn)考 核合格率100%。15查培訓(xùn)考核記錄，抽考主治及住院醫(yī)師各一名理論考試（取平均分?jǐn)?shù)）1.3.4病史質(zhì)量抽查手術(shù)病史，查診治規(guī)范洛頭情況20隨機(jī)抽取2016年上半年手術(shù)病歷10份，詳見(jiàn)表單2，

6、分?jǐn)?shù)除以3相應(yīng)折算）1.3.5專業(yè)質(zhì)量指標(biāo)I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物比例5科室無(wú)監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄扣 5分，2016年1月-4月月比例> 30%- < 40% 扣 2 分> 40%- < 50% 扣 3 分>50%扣4分扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)1.3.記錄于反面）表單1單病種診療質(zhì)量（異位妊娠）（50分）得分被檢查醫(yī)院： 住院號(hào)： 患者姓名： 分值檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分4患者病情評(píng)估評(píng)估不完善，扣2分未評(píng)估，扣2分4患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血3 hCG及超聲檢查完成的時(shí)間急腹癥患者應(yīng)于入院后 1小時(shí)內(nèi)完成，部 分不符合，扣2分，完全不符合扣4分非急腹癥患者應(yīng)于入

7、院后 3小時(shí)內(nèi)完成， 部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分8藥物保守治療規(guī)范（有 適應(yīng)征、無(wú)禁忌癥者）適應(yīng)癥與禁忌癥不符合，扣8分藥物劑量，方法不規(guī)范，扣4分8手術(shù)的時(shí)機(jī)以及手術(shù)方 式的選擇的合理性手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)，扣 4分手術(shù)方式選擇不合理，扣4分4手術(shù)人員資質(zhì)檢查科室手術(shù)分級(jí)目錄和人員名單，不符 合者，扣4分4手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥，扣4分6檢驗(yàn)報(bào)告完整性檢驗(yàn)報(bào)告未完整粘貼，扣2分缺病理報(bào)告，或病理診斷不符，扣4分4為患者提供有關(guān)異位妊 娠的健康教育，書面告 知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測(cè) 注意事項(xiàng)。無(wú)健康教育，扣2分未書面告知隨訪方法和病情監(jiān)測(cè)注意事 項(xiàng)，扣4分2切口 I /甲愈合。未達(dá)1/甲級(jí)愈合，扣

8、2分2平均住院日小于10天手術(shù)病例住院日10天，不能說(shuō)明理由或 理由不合理，扣4分4*住院費(fèi)用注明開(kāi)腹/腹腔鏡/藥物保守總分檢查專家簽名：日期：年月曰注：1檢查專家抽取 2016年上半年 異位妊娠 病史5份，取平均分?jǐn)?shù)。2、* :住院費(fèi)用作統(tǒng)計(jì)調(diào)查用住院號(hào)扣分具體內(nèi)容表單2病史質(zhì)量及診治規(guī)范落實(shí)情況(60分)得分督查項(xiàng)目分值督查要點(diǎn)督查方法(抽查相關(guān)病史各5份)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.341術(shù)前評(píng)估81頭施病情評(píng)估，制疋手術(shù)治療計(jì)劃/方案。包括 術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn) 題與對(duì)策等。2完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等記錄。(1) 查10份手術(shù)病史：二級(jí)查房病情評(píng)估的記錄， 術(shù)前檢查完

9、成情況。(2) 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)完成情況。每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.2手術(shù)指征20根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、病變部位、 大小及嚴(yán)重性綜合決定是否手術(shù)及手術(shù)方案(3) 查10份手術(shù)病史手術(shù)指征是否明確。(4) 查10份手術(shù)病史手術(shù)方案制定的完整性。每份病史有1處不符合 扣2分，扣完為止1.3.4.3患者知情 同意81. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告 知手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，可選擇的其他診療方案，患 方簽署知情同意書。2. 術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時(shí)充分告知委托人，并簽署知情同意書。(1) 抽10份病史查術(shù)前知情冋意書告知內(nèi)容的完 整性。

10、(2) 抽10份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。(3) 查術(shù)前告知手術(shù)方式與手術(shù)記錄/麻醉記錄手術(shù)名稱是否符合，需要調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)中 應(yīng)向家屬或委托人充分說(shuō)明，并簽署知情冋意 記錄。每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.4 手術(shù)安全 核查與工 作流程81. 制定手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度并建立工 作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核 對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型 和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。查文件：(1)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1)查相關(guān)記錄10份。無(wú)相關(guān)制度扣4分 每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.5正確書寫手術(shù)記錄8手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄(主刀醫(yī)師簽名)與術(shù)后首次病程錄， 變更術(shù)式理由、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。(1) 查10份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程 錄的及時(shí)性，以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。(2) 查看記錄內(nèi)容完整性(特別