三級博物館級評估復(fù)核申請書

1、附件 5、三級博物館定級評估復(fù)核申請書博物館名稱申請等級申請單位評定機構(gòu)全國博物館評估委員會制、博物館評估申請表一）博物館簡況 （由申請評估的博物館填寫） 填寫日期： 年 月 日1、基本信息名稱主管部門性質(zhì)（在正確的位置劃）全部或主要資金來源：國有（ ） 非國有（ ） 隸屬層級：中央（ ） ?。ㄊ?、區(qū)）（ ） 地（市、州、盟） （ ） 縣（區(qū)、旗）（ ） 題材類型：綜合地志（ ）考古遺址（ ）歷史文化（ ）藝術(shù)（ ）自然科技（ ） 其他（劃并請注明： ）法人類型法人登記機關(guān)現(xiàn)有等級現(xiàn)有等級評定時間年月設(shè)立時間年月日正式開放時間年月通訊地址郵編固定電話傳真互聯(lián)網(wǎng)址微博、微信號法定代表人姓名性別出

2、生年月職稱學(xué)科專長移動電話博物館面積（單位：平方米）建筑面積（平方米）庫房面積（平方米）展廳面積（平方米）實驗修復(fù)室面積（平方米）藏品及文物藏品總數(shù)（件 /套）三級以上珍貴文物數(shù)（件 /套）從業(yè)人員總?cè)藬?shù)（人）在編人數(shù)（人）高級職稱人數(shù)（人）中級職稱人數(shù)（人）開放情況基本陳列數(shù)（個）臨時展覽數(shù)（個）觀眾數(shù)（萬人次）2015 年：2014 年：2013 年：年度財務(wù)收支（萬元）財政撥款2015 年：2014 年：2013 年：自籌資金2015 年：2014 年：2013 年：年度支出2015 年：2014 年：2013 年：2 、博物館資源概述 （博物館類型、 藏品資源特色及數(shù)量、 質(zhì)量、 基本

3、陳列內(nèi)容、 人力資源、安防設(shè)施等）3 、發(fā)展概況（行政歸屬單位、開業(yè)時間、發(fā)展過程、累計投入、近三年營運情況等，曾經(jīng)參加過的文物部門開展的博物館定級及運行評估的有關(guān)情況）4 、博物館活動項目 （基本陳列和主要臨時展覽的名稱、內(nèi)容、服務(wù)項目、宣傳方式、博物 館文化創(chuàng)意產(chǎn)品開發(fā)、社會和經(jīng)濟效益等）二）博物館承諾書 （由申請評估的博物館填寫）根據(jù) 國 家文 物 局 博 物館 定級 評 估標(biāo) 準(zhǔn) ， 本館申 請 評 定 國 家 級博 物館 。本博物館承諾將遵守下列準(zhǔn)則：（1）全面填寫申請報告的各項數(shù)據(jù)，并對其真實性負(fù)責(zé)。（2）同意按照博物館評估委員會的評議結(jié)果，確定或變更 本館等 級。如 有 異議 ，

4、服 從 國家 和 省（ 自治 區(qū)、直 轄市）博 物館 評估委員會的最終裁決。博物館負(fù)責(zé)人簽字：（博物館公章）年月日三）申請單位自評估得分 （由申請評估的博物館填寫）評估總得分綜合管理與基礎(chǔ) 設(shè)施評估得分藏品管理與科學(xué) 研究評估得分陳列展覽與社會 服務(wù)評估得分負(fù)責(zé)人簽字年月日四）省級博物館評估委員會意見經(jīng) 本 會 審 核 ， 同 意為 國 家級 博 物 館?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 博物館評估委員會負(fù)責(zé)人簽字：年月日、國家二、三級博物館定級評估評定意見一）評定意見 （由省級博物館行業(yè)組織填寫） 全國博物館評估委員會：根 據(jù) 國 家 文 物 局 博 物 館 定 級 評 估 標(biāo) 準(zhǔn) ，經(jīng)?。?自 治 區(qū)

5、、 直 轄 市 ） 博物館行業(yè)組織審 核 ,同 意評 定 為 國 家級 博物館， 特 申 請 予 以 復(fù) 核 。蓋章）年月二）評定單位評估得分 （由省級博物館評估委員會填寫）評估總得分綜合管理與基礎(chǔ) 設(shè)施評估得分藏品管理與科學(xué) 研究評估得分陳列展覽與社會 服務(wù)評估得分負(fù)責(zé)人簽字年月日、國家二、三級博物館定級評估備案總分表由全國博物館評估委員會填寫）申請單位申請級別評估分值總分值綜合管理與基礎(chǔ)設(shè)施評估分值藏品管理與科學(xué)研究評估分值陳列展覽與社會服務(wù)評估分值評估小組組長簽字年月日評估小組專家簽字年 月 日全國博物館評估委員會負(fù)責(zé)人簽字年月日附件：附件清單（ 提交附件后，應(yīng)在確認(rèn)欄的相應(yīng)位置填寫“已

6、提交” ）一級指標(biāo)二級指標(biāo)附件序號附件名稱確認(rèn)綜合管理與基 礎(chǔ)設(shè)施法人治理結(jié)構(gòu)附件 1001博物館法人登記證書或主管部門批準(zhǔn)博物館成立的其他文件附件 1002主管部門批準(zhǔn)成立理事會的文件附件 1003理事會（董事會）章程或其他組織規(guī)則文件附件 1004決策機構(gòu)組成人員名錄（應(yīng)包含決策機 構(gòu)組成人員單位、職務(wù)、學(xué)歷等信息）附件 1005決策機構(gòu)活動記錄附件 1006決策機構(gòu)年度工作報告附件 1007主管部門批準(zhǔn)成立監(jiān)事會和任命監(jiān)事文件附件 1008監(jiān)事會等組織規(guī)則附件 1009監(jiān)事會等人員名單附件 1010監(jiān)事會等活動記錄附件 1011監(jiān)事會等年度工作報告博物館章程與 發(fā)展規(guī)劃附件 1012經(jīng)主

7、管部門批準(zhǔn)的博物館“三定”方案 或其他由主管部門發(fā)布的申明博物館機 構(gòu)職能的文件附件 1013博物館章程文本附件 1014主管部門批準(zhǔn)博物館章程的文件附件 1015網(wǎng)站公示頁面或其他媒體發(fā)布記錄附件 1016博物館中長期發(fā)展規(guī)劃文本附件 1017帶有專家簽名的論證意見或論證會議紀(jì)要附件 1018主管部門批準(zhǔn)或發(fā)布博物館中長期規(guī)劃的文件附件 1019博物館年度工作計劃文本附件 10202013、2014 年度博物館年檢表（需有省 級文物行政部門填寫的年檢結(jié)論）、自 行向社會發(fā)布的博物館 2015 年度報告建筑與環(huán)境附件 1021博物館建筑功能分區(qū)示意圖及附帶說明 （說明應(yīng)以定量形式清晰描述博物館

8、功 能區(qū)塊布局）附件 1022博物館環(huán)境衛(wèi)生說明（以定量形式清晰描述）人力資源附件 1023博物館人力資源情況說明（需應(yīng)以定量形式清晰描述博物館人力資源基本情 況）附件 1024由人事、編制部門出具的博物館編制、崗位核定文件附件 1025博物館專業(yè)技術(shù)人員名錄（應(yīng)包含專業(yè)技術(shù)人員職稱、學(xué)歷、學(xué)位等信息）附件 1026博物館管理人員清單（應(yīng)包含博物館管理人員職稱、學(xué)歷、學(xué)位等信息）附件 1027博物館人員培訓(xùn)辦法等制度性文件附件 1028博物館近三年（即 2013 年、2014 年和 2015年，下同） 人員培訓(xùn)經(jīng)費情況說明附件 1029博物館近三年人員培訓(xùn)計劃及實施情況附件 1030博物館上崗

9、人員培訓(xùn)情況附件 1031博物館員工考核獎勵辦法等制度性文件及實施情況附件 1032博物館財務(wù)管理辦法等制度性文件附件 1033由審計機構(gòu)為博物館出具的審計報告 （報告期限應(yīng)不早于 2014 年度）或博物 館財務(wù)制度執(zhí)行情況說明附件 1034博物館上年度財務(wù)決算報告附件 1035博物館近三年接受社會捐贈的捐贈協(xié)議 或情況說明（應(yīng)以表格形式逐筆記錄捐 贈情況）附件 1036由公安部門出具的博物館風(fēng)險等級達標(biāo)證明附件 1037博物館安防設(shè)備配置清單附件 1038博物館安全保衛(wèi)工作情況說明附件 1039博物館安全保衛(wèi)部門近三年的工作總結(jié)附件 1040博物館安全保衛(wèi)部門設(shè)置情況及職能說明附件 1041

10、博物館安全保衛(wèi)人員名錄（應(yīng)包含保衛(wèi)人員職稱、學(xué)歷等信息）附件 1042博物館安全保衛(wèi)制度附件 1043博物館安全保衛(wèi)工作規(guī)程附件 1044任意一份博物館安全保衛(wèi)巡查記錄（記錄時間應(yīng)不晚于 2016年 1月1日）附件 1045任意一份博物館安全保衛(wèi)交接班記錄（記錄時間應(yīng)不晚于 2016年1月 1日）附件 1046博物館安全防范應(yīng)急預(yù)案附件 1047最近 1至 2次博物館安全保衛(wèi)演練記錄 （記錄時間應(yīng)不早于 2015年1月 1日）附件 1048博物館消防安全情況報告附件 1049消防部門給博物館出具的消防達標(biāo)證明附件 1050博物館消防管理制度附件 1051博物館消防工作規(guī)程等財務(wù)管理安全保障附件

11、 1052消防部門到博物館進行消防檢查的檢查 記錄（記錄時間應(yīng)不早于 2015年 1月 1 日）或博物館消防設(shè)施運行情況說明附件 1053防雷設(shè)施運行情況說明附件 1054博物館消防應(yīng)急預(yù)案附件 1055最近 1至 2次博物館消防演練記錄（記 錄時間應(yīng)不早于 2015 年 1 月 1 日）附件 1056博物館參觀游覽安全管理辦法等制度文件及實施情況說明附件 1057進出口、安全疏散路線設(shè)置情況說明及疏散路線圖附件 1058應(yīng)急設(shè)施設(shè)備配置清單及運行情況說明附件 1059博物館公共安全應(yīng)急預(yù)案及實施情況說明辦公自動化附件 1060博物館辦公系統(tǒng)運行情況說明附件 1061在編人員辦公電腦配備情況說

12、明藏品管理與科 學(xué)研究藏品管理附件 2001博物館藏品情況綜述（應(yīng)包含博物館藏 品數(shù)量、體系、特點、歷史文化科學(xué)藝 術(shù)價值等方面情況）附件 2002藏品管理信息系統(tǒng)開發(fā)及運行情況說明 （應(yīng)包含系統(tǒng)功能、使用情況、藏品信 息采集比例、珍貴文物信息采集比例等 內(nèi)容）附件 2003藏品征集辦法等制度文件附件 2004藏品入藏標(biāo)準(zhǔn)和征集工作流程等附件 2005博物館文物鑒定人員名錄（應(yīng)包含職務(wù)、職稱、學(xué)歷、鑒定專業(yè)資格等信息）附件 2006博物館 2013、2014、2015 年度財務(wù)決算 報告附件 2007近三年藏品征集清單附件 2008近三年藏品征集途徑說明附件 2009藏品接收、鑒定、入藏、登帳

13、、編目、建檔辦法等制度及實施情況附件 2010藏品保存狀況說明（應(yīng)包含藏品分類保 存、分庫保存、放置及保管裝備裝具配 置情況等方面內(nèi)容）附件 2011藏品提用制度及實施情況說明附件 2012藏品庫房管理制度及實施情況說明附件 2013藏品保存環(huán)境達標(biāo)情況說明附件 2014庫房照明設(shè)施達標(biāo)情況說明（應(yīng)當(dāng)對照 博物館照明設(shè)計規(guī)范有關(guān)要求逐項 說明庫房內(nèi)照明設(shè)施的種類、數(shù)量、配 置安排情況、使用情況等內(nèi)容）附件 2015藏品保護修復(fù)場所設(shè)施情況說明附件 2016省級以上文物行政部門頒發(fā)的可移動文物保護設(shè)計、修復(fù)資質(zhì)證明附件 2017文物藏品保護修復(fù)人員名錄（應(yīng)包含修復(fù)人員職稱、學(xué)歷、學(xué)位等信息）附件

14、 2018近三年藏品修復(fù)、保護工作情況說明附件 2019藏品養(yǎng)護辦法附件 2020近期藏品養(yǎng)護記錄（記錄時間應(yīng)不早于2015年 1月 1日）附件 2021學(xué)術(shù)委員會成立文件附件 2022學(xué)術(shù)委員會章程、工作規(guī)程等制度性文件附件 2023學(xué)術(shù)委員會成員名錄（應(yīng)包含成員年齡、單位、職務(wù)、學(xué)歷、學(xué)位等信息）附件 2024近三年本館獨立或牽頭主辦的國際會議情況（以表格形式逐次記錄）附件 2025近三年本館獨立或牽頭主辦的國內(nèi)會議情況（以表格形式逐次記錄）附件 2026近三年本館在編職工到境外參加國際學(xué)術(shù)會議情況（以表格形式逐次記錄）附件 2027近三年本館在編職工參加非本館主辦的 國內(nèi)省級以上學(xué)術(shù)會議

15、情況（以表格形 式逐次記錄）附件 2028近三年本館在編職工境外講學(xué)、研習(xí)活 動（一次三個月以上）情況（以表格形 式逐次記錄）學(xué)術(shù)研究與科 技附件 2029本館主辦的期刊情況（如有期刊應(yīng)掃描提交期刊封面及版權(quán)頁）附件 2030近三年學(xué)術(shù)刊物出版情況（以表格形式逐冊記錄并提交刊物封面及版權(quán)頁）附件 2031近三年出版論文集情況（以表格形式逐冊記錄并提交刊物封面及版權(quán)頁）附件 2032近三年學(xué)術(shù)專著、 科普讀物出版情況 （以 表格形式逐冊記錄并提交刊物封面及版 權(quán)頁）附件 2033近三年國際期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文情況（以表格形式逐篇記錄）附件 2034近三年國內(nèi)省級以上期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文情況（以表格形式逐

16、篇記錄）附件 2035近三年中外文學(xué)術(shù)期刊收藏情況（以定量形式清晰描述）附件 2036博物館科研部門設(shè)置情況及職能說明附件 2037科技人員配置情況說明及人員名錄（應(yīng) 包含科技人員專業(yè)、學(xué)歷、學(xué)位、職稱 等信息）附件 2038近三年內(nèi)科研經(jīng)費情況（以定量形式清 晰描述近三年博物館科研經(jīng)費的金額、 來源及使用情況）附件 2039本館獨立擁有的科技儀器設(shè)備清單（以表格形式逐件記錄）附件 2040本館獨立擁有的科研實驗室情況附件 2041上級主管部門批準(zhǔn)設(shè)立基地文件附件 2042近三年本館獨立或牽頭承擔(dān)的科研項目 情況（以表格形式逐項記錄，應(yīng)包含批 準(zhǔn)立項單位、批準(zhǔn)立項文號、研究經(jīng)費 等信息）附件

17、2043近三年獲得的國家專利證書及專利說明書附件 2044近三年科研項目獲獎情況（以表格形式逐項記錄）附件 2045獲得省部級以上獎勵的獲獎證書附件 2046近三年引進與藏品保護、研究、展示、教育、傳播等相關(guān)的技術(shù)手段情況影響力附件 3001博物館品牌標(biāo)志及設(shè)計說明文本附件 3002博物館品牌標(biāo)志注冊商標(biāo)或著作權(quán)證明文件附件 3003博物館品牌標(biāo)志使用說明情況附件 3004近三年博物館宣傳推廣計劃及實施情況附件 3005地市級以上廣播電視媒體播放博物館宣 傳片、專題片或制作專題廣播電視節(jié)目 的清單（不含領(lǐng)導(dǎo)人參觀報道）附件 3006地市級以上報刊媒體刊登博物館專題報道文章清單（不含領(lǐng)導(dǎo)人參觀報

18、道）附件 3007近三年博物館觀眾調(diào)查報告或觀眾構(gòu)成情況說明附件 3008近期博物館觀眾滿意度調(diào)查報告或觀眾調(diào)查報告中的觀眾評價部分附件 3009近三年博物館旅游推廣計劃及實施情況說明附件 3010近三年本館獨立或牽頭舉辦文物進出境 展覽情況（以表格形式逐項記錄，不包 含單純出借展品 占該展全部展品 20%以下 的參展活動 ）附件 3011展廳環(huán)境衛(wèi)生情況說明展示和教育附件 3012展廳室內(nèi)空氣檢測報告附件 3013展廳照明設(shè)施達標(biāo)情況說明（應(yīng)當(dāng)對照 博物館照明設(shè)計規(guī)范有關(guān)要求逐項 說明展廳內(nèi)照明設(shè)施的種類、數(shù)量、配 置安排情況、使用情況及利用自然光的 情況等內(nèi)容）附件 3014展品保存環(huán)境達

19、標(biāo)情況說明附件 3015基本陳列概況附件 3016基本陳列大綱附件 3017帶有專家簽名的論證意見或論證會議紀(jì)要附件 3018基本陳列藝術(shù)設(shè)計方案陳列展覽與社 會服務(wù)附件 3019陳列制作說明附件 3020陳列參與性說明附件 3021布展方案或陳列大綱附件 3022近三年基本陳列維護情況說明附件 3023近三年舉辦臨時展覽情況（以表格形式逐項說明，不包含進出境展覽、巡展）附件 3024代表性展覽策劃方案和內(nèi)容設(shè)計大綱附件 3025代表性展覽宣傳方案及實施情況附件 3026近三年臨時展覽觀眾情況附件 3027近三年陳列展覽項目管理、績效評估情況附件 3028近三年陳列展覽建檔情況附件 3029近三年陳列展覽獲獎情況（以表格