嚴(yán)重交通事故造成外傷性肝破裂治療總結(jié)

1、嚴(yán)重交通事故造成外傷性肝破裂治療總結(jié)【摘要】目的因嚴(yán)重交通事故造成外傷性肝破裂臨床治 療總結(jié)與探討。方法選取我院2008年7月至2010年9月收治的154例因交通事故造成嚴(yán)重性肝破裂患者做回顧性分 析,按照aast肝外傷分級(jí)，i級(jí)26例(16.9%) , ii級(jí)15例 (9.7%) , iii級(jí) 87 例(56.5%) , iv 級(jí) 15 例(9.7%) , v 級(jí) 6 例 (3.9%) , vi級(jí)5例(3.3%) : 154例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，肝 破裂清創(chuàng)縫補(bǔ)、血管止血95例，清創(chuàng)性肝切除15例，局部 清創(chuàng)結(jié)扎合并肝固有動(dòng)脈結(jié)扎16例，清創(chuàng)性肝切除合并大 血管、膽管縫扎11例，清創(chuàng)止血修補(bǔ)

2、合并大血管、膽管縫 扎7例，另10例進(jìn)行非手術(shù)治療，給予抗生素和止血?jiǎng)┡P 床休息并密切觀測(cè)機(jī)體變化情況。結(jié)果經(jīng)過(guò)治療i級(jí)和ii級(jí)患 者傷勢(shì)基本痊愈，山級(jí)患者87例中3例死亡，iv級(jí)患者15 例中5例死亡，v級(jí)患者6例中4例死亡，vi級(jí)患者5例中 3例死亡，死亡率為9.4%。結(jié)論早期診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí) 手術(shù)可提高外傷性肝破裂成功率，并能有效減少并發(fā)癥和降 低死亡率?？凇娟P(guān)鍵詞】外傷性肝破裂;手術(shù)治療;死亡率脾破裂、胃挫傷、肝破裂被并稱為三大腹部外傷，而肝 破裂在腹部外傷的死亡率可達(dá)9%20% 1 ,占腹部外傷死 亡首位。而嚴(yán)重的肝外傷通常會(huì)合并胸腔、腎臟等其他損傷， 因此腹部外傷進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和

3、制定合理的手術(shù)方案對(duì)患 者尤為重要，可直接影響死亡率和患者預(yù)后?，F(xiàn)在對(duì)我院收 治的154例患者做回顧性總結(jié)分析報(bào)道?？?資料與方法口 1.1 一般資料我院2008年7月至2010年9月收治外傷性肝破裂患者 242例，其中因嚴(yán)重交通事故而造成外傷性肝破裂的患者 154例。其中男98例，女56例，年齡14-56歲，平均38.9 歲；按照aast肝外傷分級(jí)i級(jí)26例(16.9%) , ii級(jí)15例 (9.7%) , iii級(jí) 87 例(56.5%) , iv 級(jí) 15 例(9.7%) , v 級(jí) 6 例 (3.9%) , vi級(jí)5例(3.3%);其中96人有外傷史，87人有腹 膜炎體征，79例患者心

4、率100/min合并低血壓，32例患者 有失血性休克，腹部穿刺檢查"3例患者抽出新鮮不凝血; 同時(shí)輔助b超和ct掃查。依據(jù)外傷情況，失血、休克、右 肋叩擊痛等體征，另結(jié)合穿刺抽出不寧血可作初步判斷，在 ct和b超輔助篩查下確診，開腹符合率可控制在98.5%o1.2治療方法根據(jù)患者情況制定不同手術(shù)方案,154例患者分別接受5種手術(shù)方法治療。肝破裂清創(chuàng)縫補(bǔ)、血管止血95例；清創(chuàng)性肝切除15例；局部清創(chuàng)結(jié)扎合并肝固有動(dòng)脈結(jié)扎16例； 清創(chuàng)性肝切除合并大血管、膽管縫扎11例；清創(chuàng)止血修補(bǔ) 合并大血管、膽管縫扎7例。首先明確肝破裂手術(shù)的本質(zhì)是清創(chuàng)、止血、清除膽汁外溢和建立通暢引流。級(jí)患者的肝損

5、傷進(jìn)行兜底縫合并放置引流的單純縫合手術(shù)， 發(fā)現(xiàn)3例膈下膿腫；對(duì)于創(chuàng)傷面較深裂傷，采用深部褥式縫 合，先予以清創(chuàng)然后做穿過(guò)底部縫合，注意不留死腔，治療 后發(fā)下5例肝膿腫，2例膈下膿腫，穿刺引流愈合;針對(duì)大塊 肝組織碎裂或無(wú)法以縫合方式修復(fù)的肝破裂外傷采取清創(chuàng) 肝部分切除，在目前醫(yī)學(xué)水平主張不規(guī)則肝部分切除，創(chuàng)面 可用網(wǎng)膜或韌帶填塞覆蓋，不必強(qiáng)行將創(chuàng)面靠攏，處理結(jié)束 后放置引流管；部分話這采用肝周堵塞術(shù)，適用凡士林紗布 覆蓋創(chuàng)口及周圍，將干紗布填制肝周，紗布?jí)|末端經(jīng)腹壁出 切口引出并覆蓋多側(cè)輔料并加以紗布包扎處理,術(shù)后7 d在直視下拆線，本組數(shù)據(jù)中發(fā)下2例因多臟器衰竭死亡，另3 例肝膿腫，2例膽汁

6、痿，穿刺沖洗級(jí)引流后愈合；另充分膈 下和肝周引流，采用雙套管閉式負(fù)壓引流，嚴(yán)重肝外傷患者 還可考慮膽系引流，從而減低膽管內(nèi)部壓力，對(duì)肝臟創(chuàng)面愈 合起到促進(jìn)作用，預(yù)防膽?zhàn)舭l(fā)生。本組數(shù)據(jù)中有10例患者 傷勢(shì)較輕未進(jìn)行開腹手術(shù)而是給予抗生素和止血?jiǎng)┻M(jìn)行臥 床治療，密切留意機(jī)體變化?？?結(jié)果口經(jīng)過(guò)治療i級(jí)和ii級(jí)患者傷勢(shì)基本痊愈，iii級(jí)患者87例中3例死亡，iv級(jí)患者15例中5例死亡，v級(jí)患者6例中4 例死亡，vi級(jí)患者5例中3例死亡，死亡率為9.4%o iii級(jí)3 例患者因就診過(guò)完耽誤最佳手術(shù)時(shí)間導(dǎo)致死亡，iv級(jí)和v級(jí) 患因大血管損傷嚴(yán)重?zé)o法控制出血量造成9例死亡,vi患者 4例合并嚴(yán)重胸、腦外傷

7、，且有重度感染并伴隨重要臟器衰 竭而死亡。非手術(shù)治療患者10例病情較為穩(wěn)定，除1例后 因心率增加血壓降低過(guò)快并有腹膜炎加重等情況，后決定轉(zhuǎn) 手術(shù)治療病情得到控制。經(jīng)治療生存患者病情均有較大好 轉(zhuǎn)，手術(shù)前心率124±24/m ,術(shù)后恢復(fù)為89±14/m(p<0.05), 術(shù)前血壓60/45 mm hg±15 ,術(shù)后恢復(fù)為90/70 mm hg±20(p<0.05)o 3討論口在臟器中肝臟體積較大且質(zhì)地脆血運(yùn)也非常豐富，在機(jī) 體內(nèi)結(jié)構(gòu)功能較為復(fù)雜，故而肝臟受損將對(duì)人體造成嚴(yán)重傷 害2 o肝臟破裂常伴有失血性休克和腹膜炎的發(fā)生，且死 亡率較高。本組

8、因嚴(yán)重交通事故造成外傷性肝破裂154例患 者中死亡率達(dá)到9.4% , iv級(jí)以上患者死亡率達(dá)到46.15% , v級(jí)以上死亡率高達(dá)63.64% ,能夠迅速準(zhǔn)確診斷且合理分 級(jí)治療肝外傷對(duì)患者的生存希望和預(yù)后有重要意義。肝破裂 的診斷采取體征和影像學(xué)檢查綜合判斷，如情況允許必須做 影像學(xué)檢查輔助判斷。準(zhǔn)確的診斷和對(duì)損傷的分級(jí)將決定以 何種手術(shù)方式進(jìn)行治療，在探查損傷時(shí)應(yīng)特別注意臨近大血 管的破裂情況。大血管破裂將會(huì)造成嚴(yán)重失血致死，所以應(yīng) 加以注意并及時(shí)止血，本組數(shù)據(jù)中iv級(jí)和v級(jí)患者9例死 亡就因大血管嚴(yán)重?fù)p傷造成3 o i級(jí)和ii級(jí)患者情況相對(duì)較 輕，在進(jìn)行探查時(shí)不宜向深處探查避免引發(fā)再次出

9、血，這兩 個(gè)級(jí)別的患者因傷引起的局部血腫不宜切開。在探查中非常 可能在尚未確定裂傷深度而又有大量鮮血涌出，此時(shí)應(yīng)立即 控制出血采取暫時(shí)性入肝血流阻斷法。在臨床中也可能遇到 因創(chuàng)傷較深，無(wú)法直視且無(wú)法判定深度和程度時(shí)，結(jié)合實(shí)際 情況適當(dāng)將傷口擴(kuò)大，綜合判斷情況決定手術(shù)方式?？诟鶕?jù)傷情不同選擇的止血方式也有所不同，最通常的方 法則是擠壓傷口的兩側(cè)雜事控制出血；在處理較大傷口且出 血量多可采用pringle法阻斷肝門入肝血流，在使用此方法 的同時(shí)要注意掌握適當(dāng)?shù)淖钄鄷r(shí)間，最長(zhǎng)不可超過(guò)20 min ; 傷勢(shì)較輕的i級(jí)、ii級(jí)和部分iii級(jí)止血均可以使用上述方法。 針對(duì)傷勢(shì)相對(duì)嚴(yán)重的iv、v、vi級(jí)患者

10、止血進(jìn)行固有動(dòng)脈結(jié) 扎，但此方法目前在臨床有一定的爭(zhēng)議，因有術(shù)后肝組織壞 死等負(fù)面病例出現(xiàn)，且國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者也建議在手術(shù)時(shí)盡量 做損傷測(cè)動(dòng)脈分支結(jié)扎，保留固有動(dòng)脈的供血防止術(shù)后某些 并發(fā)癥的發(fā)生4 口除手術(shù)治療外近年來(lái)非手術(shù)治療肝外傷也引起了國(guó)內(nèi)外 學(xué)者的注意。本組數(shù)據(jù)中非手術(shù)治療成功率為90% , 1例轉(zhuǎn) 手術(shù)治療因心率增加血壓降低過(guò)快并有腹膜炎加重。但非手 術(shù)治療應(yīng)注意手術(shù)指征，通?；颊呱裰厩逍芽烧；卮鸷团?合檢查，血壓、心率、脈搏、血液動(dòng)力學(xué)等變化起伏較小， 收縮壓不得低于90 mm hg ,脈搏不高于100次/m ,輸血量 不超過(guò)1000 ml的患者；腹膜刺激不明顯,腹腔內(nèi)無(wú)其他臟

11、器合并傷，且經(jīng)b超或ct篩查為i級(jí)或ii級(jí)損傷患者可考慮 使用非手術(shù)治療5 jo但因嚴(yán)重交通事故所導(dǎo)致的外傷性肝 破裂通常為iii級(jí)、iv級(jí)或以上級(jí)別，所以通常為手術(shù)進(jìn)行治 療?？诮煌ㄊ鹿仕斐傻母共繐p傷極易引起外傷性肝破裂，除 了及時(shí)就醫(yī)外還要求外科醫(yī)師可以準(zhǔn)確判定傷勢(shì)分級(jí)并合 理進(jìn)行手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展已經(jīng)可以更準(zhǔn)確的掌握 探查技術(shù)和對(duì)手術(shù)的操作，早期診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)手術(shù)可 提高外傷性肝破裂成功率，并能有效減少并發(fā)癥和降低死亡 率，并關(guān)系到患者預(yù)后情況。在嚴(yán)重外傷性肝破裂止血的同 時(shí)也要注意盡量避免感染而增加患者的死亡幾率?？趨⒖嘉墨I(xiàn)口1 李偉軍，周偉平,李林華，等外傷性肝破裂156例診治 分析.肝膽胰外科雜志,2007 , 19(4) : 248-249. 2 王子成，李富蓮,于慶去，等外傷性肝破裂救治分析. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2