ICU常見病診治常規(guī)

1、術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者處置常規(guī)1. 術(shù)后患者返icu 接收程序(1) 如有氣管插管，接icu 呼吸機，建議模式simv+ps ，建議參數(shù)fio240% ，peep3-5cmh2o ，f12 次/分， vt7-8ml/kg，ps10-12cmh2o(2) 監(jiān)測生命體征(3) 與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情形。2. 術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(1) 原那么上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml 左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)（pn ）。(2) 當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、dic、心梗五項、血氣分析、床旁胸片及ecg 。第二天晨查血常規(guī)、腎功、血氣分析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五項。

2、ecg 注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。(3) 術(shù)后抗生素利用：i 類切口，利用一、二代頭孢類抗生素預(yù)防用藥，原那么上禁止聯(lián)合用藥或利用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議利用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥。24h停用。類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可利用二、三代頭孢類抗生素，預(yù)防用藥時限應(yīng)操縱在48 小時之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96120 小時內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時刻超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。(4) 術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24 小時如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以幸免深靜脈血栓形成。3. 與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后緊密

3、監(jiān)測引流管情形，如顯現(xiàn)引流突然增多100ml/h 或顏色新鮮或生命體征波動（心率快、血壓低），應(yīng)第一時刻通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征（ ards ）的診治常規(guī)（一）概念1. 有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)病癥加重后1 周內(nèi)發(fā)病。2. 胸部 x線平片 / 胸部 ct顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉 / 全肺不張和結(jié)節(jié)影說明。3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重說明。若是臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評判心源性肺水腫。4. 低氧血癥：依照氧合指數(shù)（pao2/fio2）確立 ards 診斷、并將其按嚴(yán)峻程度分為輕度、中

4、度和重度3 種。所在地海拔超過1000 米時，需對pao2/fio2進(jìn)行校正，校正后的pao2/fio2（ pao2/fio2）（所在地大氣壓值/760 ）。輕度： 200 mmhg pao2/fio2300 mmhg （peep 5cmh2o ）中度： 100 mmhg pao2/fio2200 mmhg （peep 5cmh2o ）重度： pao2/fio2100 mmhg（peep 5cmh2o）（二） ards 與心源性肺水腫的辨別診斷（三）醫(yī)治常規(guī)1. 原發(fā)病的醫(yī)治是 ards患者醫(yī)治基礎(chǔ)， 應(yīng)盡快尋覓原發(fā)病并予以完全醫(yī)治。感染是 ards 的常見緣故，也是 ards 的首位高危因素

5、；而 ards 又易并發(fā)感染， 因此除非有明確的其他緣故，所有患者都應(yīng)疑心感染的可能。醫(yī)治上宜選擇廣譜抗生素。條件許諾，在與家眷充分溝通知情同意后，應(yīng)踴躍進(jìn)行床旁支氣管鏡、ct等檢查，協(xié)助明確病因、判定病情。2. 糾正缺氧采取有效方法，盡快提高pao2。一樣需高濃度給氧，使pao260mmhg 或 sao290% 。輕癥者可利用面罩給氧，但多數(shù)患者需利用機械通氣。3. 機械通氣一旦診斷為ards ，應(yīng)及早進(jìn)行機械通氣。輕度和部份中度ards 患者可試用無創(chuàng)正壓通氣（ nppv ），無效或病情加重時盡快氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。目前，ards 的機械通氣推薦采納肺愛惜性通氣策略，要緊方法包括給予適

6、合水平的呼氣末正壓（peep ）和小潮氣量。1. peep 的調(diào)劑應(yīng)注意：保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時不能過量，以避免加重肺水腫。從低水平開始，先用 5cm h2o ，慢慢增加至適合的水平，爭取維持pao2大于 60mmhg 而 fio2小于。一樣peep水平為 818cmh2o。2. 小潮氣量，初始設(shè)置可6ml/kg 理想體重，依照平臺壓具體調(diào)整潮氣量，通常約68ml/kg ，旨在將吸氣平臺壓操縱在3035cmh2o以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可許諾必然程度的co2潴留和呼吸性酸中毒（ ph ）。 ards 患者選擇通氣模式

7、尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力操縱通氣較容量操縱通氣更經(jīng)常使用。 其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitment maneuver）、俯臥位通氣、ecmo 等以進(jìn)一步改善氧合。4. 液體治理在血壓穩(wěn)固和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平穩(wěn)。5. 其他醫(yī)治糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ards 中的醫(yī)治價值尚不確信。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)（一） aecopd 四階梯療法1. 誘因的處置：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過敏等。2. 呼吸支持：包括一般氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。3. 右心功能不全的處置：在操

8、縱感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會明顯改善。關(guān)于有明顯心功能不全的患者，可考慮利用利尿、擴血管等醫(yī)治。4. 營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處置。（二）無創(chuàng)正壓通氣（nppv ）指征1. 對 aecopd 患者應(yīng)用 nppv時，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。2. 關(guān)于病情較輕（動脈血ph， paco2 45mmhg ）的 aecopd 患者宜初期應(yīng)用nppv 。3. 關(guān)于顯現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（ph）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率 25 次 / 分）的 aecopd 患者，推薦應(yīng)用nppv 。4. 關(guān)于顯現(xiàn)嚴(yán)峻呼吸性酸中毒（ph）的 aecopd 患者，

9、在周密觀看的前提下可短時刻（1-2h）試用 nppv 。5. 關(guān)于伴有嚴(yán)峻意識障礙的aecopd 患者不宜行nppv 。6. 對 aecopd 實施 nippv應(yīng)配備必要監(jiān)護設(shè)施和通過培訓(xùn)的醫(yī)護人員，在應(yīng)用nppv 的初期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護。7. 在 aecopd 應(yīng)用 nppv醫(yī)治初期應(yīng)緊密監(jiān)測生命體征和血氣，2-4 小時仍無改善，那么考慮改換其他醫(yī)治方式。（三） aecopd 患者有創(chuàng)正壓通氣指征1. 危及生命的低氧血癥（pao250mmhg 或 pao2/fio2200mmhg ）；2. paco2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)峻酸中毒（動脈血ph值）；3. 嚴(yán)峻的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4. 嚴(yán)

10、峻的呼吸窘迫病癥（如呼吸頻率40 次/ 分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率 8 次 /分）；5. 血流動力學(xué)不穩(wěn)固；6. 氣道分泌物多且引流障礙，氣道愛惜功能喪失；7. 無創(chuàng)正壓通氣醫(yī)治失敗的嚴(yán)峻呼吸衰竭患者。（四）有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫通氣的切換點把握（肺部感染操縱窗“pic窗”）aecopd 患者成立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7 天后，支氣管-肺部感染多可取得操縱，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計數(shù)降低、 x線胸片上支氣管-肺感染影消退， 這一肺部感染取得操縱的時期稱為“肺部感染操縱窗”，顯現(xiàn)pic 窗后假設(shè)不及時拔管，那么有可能隨插管時刻延

11、長并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎（ vap ）；現(xiàn)在痰液引流問題已不突出，但呼吸機疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，現(xiàn)在撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行nppv ，可改善預(yù)后。重癥哮喘患者的處置原那么1. 解除支氣管痙攣：可應(yīng)用2受體興奮劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等醫(yī)治；2. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強龍80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。3. 如哮喘發(fā)作誘因為感染那么應(yīng)踴躍操縱感染。4. 注意并發(fā)癥及歸并癥的處置：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。5. 呼吸支持：氧療：吸氧濃度一樣不超過40% ，維持 spo2大于 90% 即可；機械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作通過上述藥物

12、及吸氧醫(yī)治，臨床病癥和肺功能無改善乃至繼續(xù)惡化， 應(yīng)及時給予機械通氣醫(yī)治， 其指征要緊包括： 意識改變、呼吸肌疲勞、 paco2 45 mm hg ，等?？上炔杉{經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，當(dāng)患者顯現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估量paco2開始超過患者基礎(chǔ)paco2值時，應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。若是需要太高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用許諾性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。初始通氣參數(shù)設(shè)置如下：肺栓塞關(guān)鍵詞：高凝呼吸困難胸痛休克初期死亡率高醫(yī)學(xué)緊急事件抗凝溶栓 rt-pa 肝素華法令 aptt常見就醫(yī)緣故： 患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等病癥就醫(yī)，部份患者可顯現(xiàn)休克

13、，煩躁不安、暈厥乃至猝死。【診療流程】【診療流程注釋】注1. 詢問病史搜集應(yīng)詢問是不是有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism ，pte ）是肺栓塞最多見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。 icu 患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（dvt ） 的發(fā)生率為26%-32% ，其中 10%-30% 可發(fā)生在住院的第一周，只有50% 病人一輩子前取得正確診斷。cvc（中心靜脈置管）- 相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第

14、一天。icu患者靜脈血栓栓塞癥（vte ）發(fā)生率高 , 可是 vte的診斷率低。2. 病癥呼吸困難及氣促最多見，胸痛（深呼吸或咳嗽時加重），咯血，煩躁不安驚恐乃至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。icu 患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護顯示指尖氧飽和度下降，心率加速，心輸出量猝然降低，血壓下降、 cvp及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)峻低血壓時，可顯現(xiàn)呼吸心跳驟停。3. 體魄檢查呼吸系統(tǒng)病癥呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20 次/ 分）是肺栓塞常見的體征，采納機械通氣患者常不易發(fā)覺。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)覺一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過 1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度疑心。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)

15、濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)病癥可見血壓轉(zhuǎn)變乃至休克、心動過速等； 肺動脈瓣區(qū)第他心音亢進(jìn)或割裂，p2a2 ；頸靜脈充盈或異樣搏動。少數(shù)患者可伴發(fā)燒。注1. 血氣分析常表現(xiàn)為低氧、低co2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部份患者血氣分析可正常，不能據(jù)此排除肺栓塞診斷。2. 心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動態(tài)觀看對診斷意義更大。最多見的改變是v1v4導(dǎo)聯(lián)的 t 波倒置和 st段壓低。 比較成心義的改變是siqt型。 其他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型p波和低電壓等。3. d二聚體常常升高，對急性pte診斷靈敏度高，特異性低。要緊價值在于排除apte ：低度可疑患者

16、假設(shè) 500g/l可排除；中度疑心患者假設(shè)90 pg /ml 或 nt-probnp 500 pg /ml 提示存在明確的右心功能不全。5. 肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判定是不是存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上依照其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險分層及醫(yī)治策略選擇。肌鈣蛋白i ng /ml或肌鈣蛋白 t /ml提示存在心肌損傷。6. 肺動脈造影： 是肺栓塞的診斷經(jīng)典方式，但有創(chuàng)且耗時長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。7. 靜脈加壓超聲（cus ）：要緊用于診斷dvt 。單層螺旋ct陰性或

17、對造影劑過敏或腎功能不全的可疑pe患者，建議行下肢cus ，進(jìn)一步排除診斷。注1. dutch 臨床診斷評判評分表（2020 年專家共識推薦）對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評判表具有便利、準(zhǔn)確的特點。4分為高度可疑，4分為低度可疑2. 對確診肺栓塞患者進(jìn)行危險評估，2020年 aha肺栓塞指南依照病理生理進(jìn)行危險分層：大面積肺栓塞 ( 高危 ): 大面積肺栓塞 : 急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓( 收縮壓90 mm hg 持續(xù) 15 min 以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩 ( 心率 或右室收縮功能障礙 ; ( 2) 右心室擴張， ct 示右室與左室內(nèi)徑比值； ( 3

18、) 腦利鈉肽 90 pg /ml ，或 n 結(jié)尾腦鈉肽前體500 pg /ml; ( 4) 心電圖改變，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián) st 段舉高或壓低 t 波倒置。 心肌損傷是指下述情形之一者 : ( 1) 肌鈣蛋白i ng /ml; ( 2) 肌鈣蛋白 t /ml。低危肺栓塞 : 排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。3. 依照急性肺栓塞危險度分層制定醫(yī)治策略肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療注一樣處置：1. 動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析轉(zhuǎn)變。2. 使患者安靜、保暖、吸氧; 維持大便通暢，避免使勁。3. 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)定藥物

19、減緩患者的焦慮恐懼病癥。4. 有胸痛病癥者給予止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5. 為預(yù)防肺內(nèi)感染和醫(yī)治靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定藥物具有呼吸抑制作用，推薦在成立機械通氣后利用。注呼吸循環(huán)支持醫(yī)治：1. 呼吸支持：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)峻呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機械通氣或氣管插管機械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），幸免氣管切開以避免溶栓或抗凝時顯現(xiàn)局部大出血。2. 循環(huán)支持：對顯現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降, 但血壓正常者， 可予以多巴酚丁胺和多巴胺。假設(shè)顯現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或利用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后( 多巴胺 35mg

20、 ，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一樣所予負(fù)荷量限于500 ml 之內(nèi)。過量液體會加重右室擴大，減少心排出量。注溶栓和抗凝醫(yī)治1. 抗凝醫(yī)治：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓t(yī)治; 中、低危患者抗凝醫(yī)治是大體的醫(yī)治方法;疑心急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診進(jìn)程中即應(yīng)開始抗凝醫(yī)治。急性肺栓塞初始抗凝醫(yī)治的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝醫(yī)治的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。經(jīng)常使用抗凝藥物：非口服抗凝藥：一般肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；口服抗凝藥：華法林。一般肝素應(yīng)用指征：腎功能不全患者（因一般肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）;高出血風(fēng)險患者

21、（因一般肝素抗凝作用可迅速被中和）。經(jīng)常使用的一般肝素給藥方式是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80u/kg（一樣 30005000u)，繼之 7001 000u/h 或 18u/kg/h 維持。用一般肝素醫(yī)治需要監(jiān)測激活的部份凝血活酶時刻（aptt ）,aptt 至少要大于對照值的倍（一般是倍倍）。需警戒肝素誘發(fā)血小板減少癥。依照 aptt調(diào)整一般肝素用量的方案對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代一般肝素。該藥的優(yōu)勢是無需監(jiān)測aptt ，hit 發(fā)生率較一般肝素低，可在療程大于7 天時每隔23 天檢查血小板計數(shù)。依諾肝素 mg/kg 每 12 h 一次或 mg/kg 天天一次 ; 亭扎肝素 175

22、 u/kg 天天一次。利用低分子肝素一樣情形下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎利用低分子量肝素，并應(yīng)依照抗a因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗a因子活性在 iu/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2 次，當(dāng)抗a 因子活性在 ml 范圍內(nèi)推薦皮下注射每日 1 次。選擇性a 因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉無需監(jiān)測aptt ，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為1520h，藥代動力學(xué)穩(wěn)固，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。天天皮下注射 1 次，利用劑量為5mg(體重 100kg) 。建議至少應(yīng)用5 日，直到臨床病癥穩(wěn)固方可停藥。口服抗凝藥抗凝醫(yī)治： 最經(jīng)常使用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊利用，起始劑量為d，34

23、 往后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)固在時停止利用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林醫(yī)治。 抗凝醫(yī)治的時刻應(yīng)因人而異，部份病例的危險因素可短時間內(nèi)排除，如口服雌激素、 短時間制動、 創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝醫(yī)治3 個月即可；關(guān)于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝醫(yī)治至少6 個月；apte歸并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或歸并凝血因子異樣的深靜脈血栓形成致使的apte需長期抗凝；假設(shè)為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或歸并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤歸并apte患者抗凝醫(yī)治至少6 個月，部份病例也需長期抗凝醫(yī)治。2. 溶栓醫(yī)治 : 存在心源性休克及/ 或持續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥

24、者溶栓是一線醫(yī)治。部份中?；颊吆饬砍鲅@益風(fēng)險可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。 溶栓時刻窗： 通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2 周之內(nèi)， 病癥顯現(xiàn) 48 小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓醫(yī)治開始越早，療效越好。溶栓適應(yīng)癥： 二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注( 及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降) 者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引發(fā)循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫病癥 (包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等) 的肺栓塞患者； 有竇性心動過速、心悸等病癥的肺血栓栓塞癥患者。溶栓絕對和相對禁忌癥：絕對禁忌證 ： (1) 活動性內(nèi)出血； (

25、2) 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證 ：(1)2 周內(nèi)的大手術(shù)、臨盆、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2 個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d 內(nèi)的胃腸道出血； (4)15d內(nèi)的嚴(yán)峻創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6) 難于操縱的重度高血壓( 收縮壓 180mmhg ，舒張壓 110mmhg) ；(7) 近期曾行心肺蘇醒；(8) 血小板計數(shù)低于100 109/l； (9)懷胎； (10) 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； (11) 嚴(yán)峻肝腎功能不全；(12) 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； (13) 出血性疾?。?(14) 動脈瘤； (15) 左心房血栓；（16）年齡 75 歲。溶栓藥物及溶栓

26、方案： 我國臨床上經(jīng)常使用的溶栓藥物有尿激酶(uk)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa)兩種。尿激酶 ： 4400iu/kg 靜脈負(fù)荷量10min，繼以 4400iu/kg/h維持 12-24 小時，或快速給藥方案：300 萬 iu 靜點 2 小時； 2020 年專家共識建議我國尿激酶醫(yī)治急性大塊肺栓塞的用法為: uk 20000 iu/kg/2h靜脈滴注 。rt-pa ：50-100mg 靜點 2 小時 或 kg 靜點 15 分鐘（最大劑量50mg ）。盡管尿激酶和rt-pa 兩種溶栓藥物12 小時療效相當(dāng)， 但 rt-pa 能夠更快發(fā)揮作用，降低初期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成

27、的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講能夠降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦 首選 rt-pa方案 。溶栓注意事項: 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部份凝血激酶時刻(aptt)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對照。備血， 向家眷交待病情，簽署知情同意書。利用尿激酶溶栓期間勿同時利用肝素，rt-pa 溶栓時是不是停用肝素?zé)o特殊要求，一樣也不利用。溶栓如利用 rt-pa 需先 1h 泵入 50mg觀看有無不良反映，如無那么繼續(xù)1h 泵入另外的50mg 。應(yīng)在溶栓開始后每30min 做一次心電圖， 復(fù)查動脈血氣，a

28、ptt ，周密觀看患者的生命體征 溶栓療效觀看指標(biāo)：病癥減輕，專門是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動脈血氣分析示pao2上升， paco2 上升， ph下降，歸并代謝性酸中毒者ph上升；心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)( 如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、v1 s 波挫折， v1-v3 s 波挫折粗頓消失等) 好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)t 波倒置加深，也可直立或不變；胸部x線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血散布不均改善；超聲心動圖表現(xiàn)如室距離左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。3. 大塊肺栓塞溶栓醫(yī)治策略:一旦疑心肺栓塞，

29、應(yīng)靜脈推注大劑量的一般肝素；開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)aptt值至少 80 秒；操縱液體的入量在500-1000ml ；幸免過量液體攝入加重右心衰；小劑量的利用血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評判患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險，建議當(dāng)即進(jìn)行溶栓醫(yī)治；若是溶栓風(fēng)險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合利用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能致使下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具有快速病史搜集、體魄檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略。4. 肺栓塞特例：懷胎肺栓

30、塞： 推薦利用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素k拮抗劑抗凝， 但懷胎終止后可利用維生素k拮抗劑； 抗凝醫(yī)治需持續(xù)至懷胎終止后3 個月。溶栓藥物都不通過胎盤， 因此推薦能夠在懷胎期婦女應(yīng)用。溶栓醫(yī)治后妊婦總的出血發(fā)生率在8 左右， 一般是陰道出血。 注意臨盆時不能利用溶栓醫(yī)治。除非在栓塞極為嚴(yán)峻且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時可謹(jǐn)慎溶栓。妊婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。腫瘤肺栓塞：低分子肝素醫(yī)治至少3-6 個月，并應(yīng)長期抗凝醫(yī)治。右心血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，若是不醫(yī)治，死亡率高達(dá)80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。醫(yī)治方式有溶栓醫(yī)治和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者成效比較缺乏實驗證據(jù)。單

31、獨抗凝醫(yī)治成效差。注 手術(shù)或介入醫(yī)治只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者1. 肺動脈取栓術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈骨干、 要緊分支完全堵塞， 而有溶栓醫(yī)治禁忌證或溶栓等內(nèi)科醫(yī)治無效的患者。肺動脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。2. 經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)：關(guān)于血栓栓塞于肺動脈近段的高危患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓醫(yī)治無效， 可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)龐大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。3. 腔靜脈濾器 - 適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝醫(yī)治禁忌或抗凝醫(yī)治顯

32、現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓醫(yī)治前和充分抗凝醫(yī)治后肺栓塞復(fù)發(fā)；普遍、 進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入醫(yī)治或肺動脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)峻肺動脈高壓或肺源性心臟病；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并非能醫(yī)治。sepsis and septic shock 初期液體蘇醒及bundle 推薦對感染致使組織低灌注（2021 指南中概念為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度4mmol/l）的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的定量液體蘇醒(protocolized quantitative resuscitation)。一旦確信存在組織低灌注即開始此標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)治。第一個 6h 液體蘇奪目標(biāo)（1c ）： 8-12mmhg65mmhgc.尿

33、量 kgh-1d.上腔靜脈血氧飽和度(scvo2) 達(dá)到 70% 或混合靜脈血氧飽和度(svo2) 達(dá)到 65% 。2. 建議對血乳酸濃度升高、存在組織低灌注的患者評判蘇醒成效的指標(biāo)為血乳酸濃度降至正常（ 2c）。對嚴(yán)峻膿毒血癥和感染性休克首選晶體液作為蘇醒液體（1b）。對嚴(yán)峻膿毒血癥和感染性休克不建議利用羥乙基淀粉進(jìn)行液體蘇醒（1b）。對嚴(yán)峻膿毒血癥和感染性休克患者需要大量晶體液時可選用白蛋白進(jìn)行液體蘇醒（2c）。對膿毒血癥致使組織低灌注、疑心存在低血容量的患者進(jìn)行初期液體沖擊應(yīng)該至少達(dá)到30ml/kg 的晶體液（一部份可等量替換為白蛋白）；某些患者可能需要加倍速速的補液和更大量的液體（1c

34、）。只要血流動力學(xué)有所改善（動態(tài)變量如脈壓轉(zhuǎn)變及每搏變異度改變，靜態(tài)變量如動脈血壓和心率），就能夠夠繼續(xù)液體醫(yī)治（ungraded）。失血性休克診療常規(guī)2注：出血分級用于指導(dǎo)液體醫(yī)治，各項體征用于評估大致的出血量。i 級患者為非休克狀態(tài)，i 級和 ii 級患者多代償良好、只需簡單的液體蘇醒。iii級和 iv 級患者心肺功能失代償，需立刻進(jìn)行醫(yī)治。致使失血性休克的常見緣故重癥急性胰腺炎診治常規(guī)（一）病因及概念1. 病因：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見ercp 、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染。2. 急性胰腺炎：符以下3 條中

35、的 2 條：急性、 上腹或左上腹部中到中度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和 （或）脂肪酶活性增高正常值上限3 倍 ；影像學(xué)提示胰腺有形態(tài)改變。3. 重癥急性胰腺炎：診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，顯現(xiàn)以下5 條中的 1 條： ranson 評分 3；apache 評分 8 ； ct 分級為 d、e；某一器官衰竭；局部并發(fā)癥( 壞死，假性囊腫，膿腫 ) 。ranson 評分：（每項1 分，共 11 分）胰腺炎 ct分級為 a e 級：a 級: 正常胰腺。b 級: 胰腺實質(zhì)改變, 包括局部或彌漫的腺體增大。c 級: 胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變, 胰周輕度滲出。d 級: 除 c 級外 , 胰

36、周滲出顯著, 胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。e 級: 普遍的胰腺內(nèi)、外積液, 包括胰腺和脂肪壞死, 胰腺膿腫。器官衰竭（亞特蘭大會議共識意見）：收縮壓mol/l （補液后），消化道出血500ml/24h 。（二）監(jiān)測1. 常規(guī)的生命體征、血糖2. 血流動力學(xué)：cvp 、picco3. 腹內(nèi)壓：腹圍、膀胱壓4. 適時復(fù)查 ct：評估胰腺結(jié)果及局部并發(fā)癥（三）醫(yī)治1. 液體蘇醒：初期踴躍大量快速液體蘇醒：一項前瞻隨機對照研究建議，全速補液20ml/kg 后以持續(xù)靜脈泵入，6-8 小時后復(fù)查bun 。若是 bun無下降，再次補液20ml/kg后以持續(xù)靜脈泵入。若是bun 下降，補液速度調(diào)整為。2.

37、抑酸抑酶： ppi 抑制胃酸、生長抑素抑制胰酶分泌。3. 器官功能支持：ards/呼吸衰竭時考慮機械通氣（有創(chuàng)/ 無創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時應(yīng)用 crrt （也有國內(nèi)文獻(xiàn)報導(dǎo)crrt可清除炎性介質(zhì)、縮短sirs 狀態(tài)時刻）。4. 對癥醫(yī)治：胃腸減壓、按時灌腸、對癥止痛（建議杜冷丁，幸免應(yīng)用嗎啡、阿托品、654-2）。5. 預(yù)防感染：常規(guī)利用抗生素（抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原那么）：三/ 四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、奧硝唑。6. 營養(yǎng)支持：血流動力學(xué)穩(wěn)固后可開始，慢慢過渡至胃腸營養(yǎng)，建議及早留置空腸營養(yǎng)管。監(jiān)測血脂水平轉(zhuǎn)變。7. 預(yù)防下肢深靜脈血栓。8維

38、持水電解質(zhì)平穩(wěn)。9局部并發(fā)癥處置（建議請肝膽外科會診）：胰腺膿腫及感染壞死需外科干與；無菌壞死原那么上不作手術(shù)醫(yī)治，可是病癥明顯，保守醫(yī)治無效者應(yīng)作手術(shù)處置；假性囊腫長徑110 次/ 分；尿量顯著減少（20ml/h ），乃至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、興奮焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmhg ，可顯現(xiàn)抑制病癥如神志恍忽、表情冷淡、反映遲緩，慢慢進(jìn)展至意識模糊乃至昏迷。（3）低氧血癥和代謝性酸中毒。（4）血流動力學(xué)障礙：心臟排血指數(shù)ci l/ 。3. 常規(guī)檢查和病情評估：（ 1）心電圖、胸片、超聲心動圖、血常規(guī)、血生化、hs-crp、bnp或 nt-probnp、心肌肌鈣蛋白t 或 i

39、等心肌壞死標(biāo)志物和血氣分析等。（2）急性左心衰竭嚴(yán)峻程度分級：要緊有killip法( 表 1) ；forrester法( 表 2) ；和臨床嚴(yán)峻程度分級( 表 3) 三種。（四）、醫(yī)治：1. 醫(yī)治原那么： （1）去除或操縱誘因； （2）降低左室充盈壓； （3）增加左心輸出量； （ 4）減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體互換。2. 具體方法：（1）坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；（2）給氧：常規(guī)先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，無效而臨床病癥重氧分壓低者可無創(chuàng)通氣加壓給氧：即利用peep 或 cpap ，不僅能糾正缺氧，還可減少靜脈回心血量降低前負(fù)荷，減少左室跨璧壓降低后負(fù)荷從而糾正急性左心衰；（3）鎮(zhèn)定：

40、無明顯co2潴留患者可靜脈注射 35mg嗎啡；（4）茶堿：靜脈注射氨茶堿，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，還可能增強心肌收縮，擴張周圍血管，降低左室充盈；（5）正性肌力藥物：洋地黃類藥物（適用于伴有快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）：西地蘭，靜脈緩?fù)疲? 小時后可重復(fù)一次，24 小時總量不超過；多巴酚丁胺， 220 最/ （kg 洠椀渀）靜脈滴注；左西孟旦， 1224 最/kg ，緩慢靜脈推注，繼以最/ （kg 洠椀渀）靜脈滴注；（6）利尿劑：多靜脈給予作用快而強的襻利尿劑如速尿、托拉塞米等，以快速減少血容量，降低心臟前負(fù)荷；（ 7）血管擴張劑：靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油等以降低心臟前后

41、負(fù)荷，但需注意可致使動脈血壓降低（血壓維持在100/60mmhg以上為宜），必要時可與多巴胺等血管活性藥物聯(lián)用；硝酸甘油，以5-10 最 /min 開始，維持量為50-100 最/min硝普鈉，初始量16 最/min ，周密觀看下慢慢增至50-100 最/min 。（8）其他醫(yī)治方式：主動脈內(nèi)球囊反搏 (iabp) 、nippv無效時轉(zhuǎn)換ippv，床旁血濾（ crrt ）等。心律失常 ( 一 ) 成人緩慢性心律失常1. 成人緩慢性心律失常的識別：(1) 緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交壤性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯） 等以心率減慢為特

42、點的疾病。當(dāng)心動過緩引發(fā)相關(guān)臨床病癥時，心率一樣120 次 /min 。心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房哆嗦(af) 、心房撲動、室上性心動過速（svt ）、室性心動過速(vt) 及寬 qrs 快速心律。（2）臨床病癥和體征：伴有低血壓，急性意識狀態(tài)改變，休克征象，缺血性胸部不適，急性心力衰竭等表現(xiàn)。icu 患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護示心動過速，呈竇性或其他快速心律，當(dāng)伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)固時需緊急處置。（3）心電圖檢查特點性表現(xiàn)：心電圖呈竇性或其他快速心律。af ： 心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無p波， 代之以小而快速完全不規(guī)那么f 波， 頻率為 350-600 次/min ，p-r 距離完全不規(guī)那么，心

43、室率大多為100-160 次/min 。svt ：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220 次/min ，心律規(guī)那么，房性者p波變形， p-r 間期 ，房室結(jié)性者無p波或逆形， p波,p-r 間期 120 次/min 。有時不能當(dāng)即區(qū)分是哪類心律失常。常見的緣故為預(yù)激綜合征、室上性心動過速伴功能性室內(nèi)不同傳導(dǎo)、室性心動過速等。vt ： qrs波群寬大畸形 , 頻率在 100-220 次/min ，房室分離、心室奪獲或心室融合波。2. 快速性心律失常常見緣故：心臟原發(fā)基礎(chǔ)疾病、疼痛、容量不足、電解質(zhì)失衡（專門是鉀鎂）、藥物（抗心律失常藥物、 血管活性藥物等） 都可致使心動過速。心動過速包括竇性心動過速、

44、房顫、 心房撲動、折返性 svt 、 單相波 vt、多相波vt、不穩(wěn)固型寬qrs波形 vt。關(guān)鍵問題 :血流動力學(xué)是不是穩(wěn)固？決策點：是不是有寬qrs波型？4. 注意事項：（1）識別是不是存在心動過速；（2）查找并醫(yī)治潛在病因，該進(jìn)程必需保證：判定是不是有呼吸運動增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧體征, 必要時輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時吸氧監(jiān)測血壓和心率，成立靜脈通道詢問病史并進(jìn)行體查，查找并醫(yī)治可逆性病因，如鎮(zhèn)痛、補充循環(huán)容量、糾正電解質(zhì)失衡、停用誘發(fā)心律失常藥物等。（3）判定是不是存在血流動力學(xué)不穩(wěn)固的病癥和體征（關(guān)鍵問題）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在評估初期對患者進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)心

45、電圖檢查可是，血流動力學(xué)不穩(wěn)固的患者需要當(dāng)即進(jìn)行電復(fù)律若是患者不穩(wěn)固，那么不該為進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查而延誤即時電復(fù)律（4）判定是不是有寬qrs波形（決策點）窄 qrs波形心動過速：竇性心動過速，房顫，心房撲動，av折返 svt ，av結(jié)折返 svt寬 qrs心動過速：單性性vt ，多形性vt規(guī)那么或不規(guī)那么心動過速: 不規(guī)那么窄qrs波形心動過速極可能是房顫（5）血流動力學(xué)穩(wěn)固的窄qrs 心動過速的藥物醫(yī)治腺苷 （快速推注腺苷可能致使心搏驟停，要做好除顫預(yù)備）：亦可用atp替代。二者推薦劑量一致， 6mg于 l-3s內(nèi)靜脈推注，隨之注入20ml 生理鹽水?？焖俳o藥后常有短暫的心臟停頓（可達(dá)

46、15s）。如注射后1-2 min內(nèi)無反映，可再給12mg更大劑量給藥。服用茶堿者對腺苷不太靈敏，可能需要較大劑量。 受體阻滯劑：靜脈給藥可快速起效。美托洛爾：，緩慢靜注。每15 分鐘可重復(fù)一次，直至總量15mg 。艾司洛爾kg 靜注，然后kg/min 靜滴，無效可慢慢增加，最大劑量kg/min鈣通道阻滯劑：首選維拉帕米靜脈推注，每15-30 分鐘可重復(fù)5-10mg, 總量 20mg 。地爾硫卓： kg，可重復(fù)給kg，5-15mg/h 維持（6）血流動力學(xué)穩(wěn)固的寬qrs 心動過速的藥物醫(yī)治普魯卡因胺： 20-50mg/min 直到心律失常操縱，發(fā)生低血壓規(guī)那么，qrs 時刻增加 50%或達(dá)到總量

47、17mg/kg；維持輸注速度：1-4mg/min 。長 qt間期和 chf患者幸免利用胺碘酮： 靜脈負(fù)荷量3-5mg/kg ，稀釋后10 分鐘內(nèi)靜注。若是需要，15-30 分鐘后或以后需要時可重復(fù)kg。靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量以后當(dāng)即開始，開始劑量分。以后依照病情減量。具體要依照病情決定靜脈維持最好不超過4-5 天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時刻在醫(yī)治進(jìn)程中顯現(xiàn)已操縱的室速又復(fù)發(fā)的情形，能夠再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。索他洛爾：推薦劑量kg 體重關(guān)于預(yù)激房顫患者，應(yīng)幸免利用av結(jié)阻斷劑，包括腺苷、ccb 、地高辛和 受體阻滯劑，因為可加重心室反映。胺碘酮適用于svt或 vt，當(dāng)心電圖難于辨

48、別時，可優(yōu)先利用。 但不適于 qt間期延長致使的惡性心律失常。（7）特例：尖端扭轉(zhuǎn)性vt的醫(yī)治，除電復(fù)律外，尚需去除誘因：藥物如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等；電解質(zhì)紊亂低鉀低鎂。發(fā)作時藥物：異丙腎上腺素1-5ug/min ；25% 的硫酸鎂 10ml 靜推， 25% 的硫酸鎂20ml 入5%gs500ml 靜脈泵入。（1）適應(yīng)癥：同步電擊建議用于:不穩(wěn)固型svt 、不穩(wěn)固型房顫、不穩(wěn)固型房撲、有脈搏的不穩(wěn)固型規(guī)那么單行性心動過速非同步電擊推薦用于：室顫和無脈室速（2）電除顫的關(guān)鍵問題：非同步與同步電擊的選擇：非同步除顫的絕對適應(yīng)癥是心室哆嗦。在心臟驟停時，為了爭取時刻，在不了解心臟驟停性質(zhì)的情形

49、下，當(dāng)即行非同步除顫，稱盲目除顫。施以電擊的潛在風(fēng)險：電擊后有時可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮，乃至心室哆嗦，后者即行直流電非同步除顫；電擊后，偶可顯現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞；約有3% 的病人于電擊后顯現(xiàn)心肌損傷，乃至再現(xiàn)心肌梗死圖形；偶可發(fā)生心臟停搏。特定心律的能量：同步電擊第一次推薦規(guī)那么窄qrs:50-100j不規(guī)那么窄qrs:雙相 120-150j 或單相 200j規(guī)那么寬qrs:100j不規(guī)那么寬qrs:除顫劑量（非同步）（3）注意事項同步或非同步電擊一旦引發(fā)室顫，當(dāng)即嘗試除顫注意除顫器是單行仍是雙形形波，以確信能量的選擇除顫器充電后務(wù)必清場除顫后檢查心電監(jiān)護波型（4）大體步驟：6. 評估對醫(yī)治

50、的反映：目標(biāo)是確保臨床病癥的改善，穩(wěn)固血流動力學(xué)，而非準(zhǔn)確的心率。心肺蘇醒1. （cardiac arrest, ca）概念：是指各類緣故引發(fā)的、在未能估量的情形和時刻內(nèi)心臟突然停止搏動，從而致使有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引發(fā)全身組織細(xì)胞嚴(yán)峻缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救即可立刻失去生命。2. 生存鏈：（ 1）當(dāng)即識別心臟停搏并啟動應(yīng)急反映系統(tǒng)；（2）及早實施心肺蘇醒cpr ，強調(diào)胸外按壓；（3）快速除顫；（4）有效的高級生命支持；（5）綜合的心臟驟停后醫(yī)治。如以下圖所示。生存鏈3. cpr-基礎(chǔ)生命支持（bls ）具體步驟判定意識：拍病人雙肩，高聲呼喚判定呼吸：解開病人衣服，暴露胸部，觀看胸廓起伏，5 秒鐘啟動急救系統(tǒng)：院內(nèi)的，呼喚其他醫(yī)生、護士，并要其拿來除顫儀判定脈搏：摸病人同側(cè)頸動脈搏動，5-10 秒鐘 cpr：如患者以上全無，當(dāng)即開始 cpr 。 從胸外按壓開始。 按壓與通氣比例為30:2.心跳驟停前已成立高級氣道的病人當(dāng)即斷開呼吸機，接球