臨床常用穿刺技術(shù)

1、胸膜腔穿刺術(shù)概述胸膜腔穿刺的簡(jiǎn)稱。胸穿就是用穿刺針從胸壁的肋骨間隙穿入至胸膜腔（肺與胸壁之間），抽取胸膜腔內(nèi)的液體。在結(jié)核等病理情況下出現(xiàn)大量胸水時(shí)，胸穿可以作為一種治療手段。 抽取的胸水進(jìn)行相關(guān)檢查，可以鑒別胸水的性質(zhì)即癌性胸水、結(jié)核性胸水等，因此胸穿有可作為一種診斷方法。常用、簡(jiǎn)單、有效。適應(yīng)癥1、外傷性血?dú)庑亍?、診斷性穿刺。3、胸腔積液。禁忌癥1、病情垂危者。2、有嚴(yán)重出血傾血，大咯血。3、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者。4、穿刺局部皮膚有感染?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥1、肺復(fù)張后低血壓2、復(fù)張后肺水腫3、氣胸4、痛性暈厥5、支氣管胸膜瘺操作步驟1、體位：患者取坐位，患側(cè)手臂舉過(guò)頭；或反坐于靠背椅上，交

2、叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。2、定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時(shí)用龍膽紫做記號(hào)。3、消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。4、局麻： 1% 普魯卡因或2利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無(wú)回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無(wú)菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒槨?、穿刺： 左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。6、抽液：將橡皮管尾端再接一50ml 空針筒，放開(kāi)止血鉗緩緩抽吸液體，抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注

3、射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。穿刺完畢后，無(wú)菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。注意事項(xiàng)1、操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、 昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、 咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0 、1腎上腺素 0 、3-0 、5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3、 一次抽液不應(yīng)過(guò)多、 過(guò)快，診斷性抽液， 50-100ml 即可；減壓抽液， 首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml

4、；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4、操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5、應(yīng)避免在第9 肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。6、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml 后，將藥物加生理鹽水 20-30ml 稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù) 2-3 次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4 小時(shí)， 并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均

5、勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。骨髓穿刺術(shù)概述骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲(chóng)和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。適用于：1、各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。 2 、不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。 3 、不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等。適應(yīng)證1、各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。2、某些寄生蟲(chóng)病，如瘧疾、黑熱病等可檢測(cè)寄生蟲(chóng)。3、長(zhǎng)期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診

6、斷。4、骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。分類1、髂嵴穿刺術(shù)2、脊椎棘突穿刺術(shù)3、胸骨穿刺術(shù)禁忌證1、血友病患者禁作骨髓穿刺。2、局部皮膚有感染、腫瘤時(shí)不可穿刺操作步驟1、穿刺部位選擇髂前上棘 : 常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點(diǎn)， 此處骨面較平，容易固定，操作方便安全; 髂后上棘 : 位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位; 胸骨柄: 此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用 ; 腰椎棘突 : 位于腰椎棘突突出處，極少選用。2、體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位

7、。3、常規(guī)消毒皮膚， 戴無(wú)菌手套、 鋪消毒洞巾， 用 2% 利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1、5cm ，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1、0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。5、用干燥的20ml 注射器，將內(nèi)栓退出1cm ，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0、10、2ml 為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻

8、片上，由助手迅速制作涂片56 張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。6、如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml 注入培養(yǎng)液內(nèi)。7、如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8、抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。注意事項(xiàng)1、穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。2、胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3、抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)

9、，抽吸量不宜過(guò)多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過(guò)少。4、骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5、多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。6、注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。7、術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間、血小板等檢查。腰椎穿刺術(shù)概述腰椎穿刺術(shù)是用腰穿針經(jīng)腰椎間隙刺入椎管的一種穿刺技術(shù)。適應(yīng)證 1 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、 病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2、腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3、腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。禁忌癥1、顱內(nèi)壓升高患者。2、休克、衰竭或?yàn)l危病人。3、

10、局部皮膚（穿刺點(diǎn)附近）有炎癥者。4、有出血性疾病的患者。操作方法1、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢?窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。2、以髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第3 4 腰椎棘突間隙， 也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，以2% 利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。4、術(shù)者以左手拇、食二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針

11、深度為46cm ，兒童為24cm ），此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見(jiàn)無(wú)色透明腦脊液流出。5、當(dāng)見(jiàn)到腦脊液即將流出時(shí)，接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70180mmh2o或 4050 滴、 min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約 10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10 20s，又迅速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6、撤除測(cè)壓管，收集腦脊液25ml，送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7、如作腦膜白血病治療，通

12、常以4ml 生理鹽水稀釋氨甲喋呤（mtx ）10mg ，加地塞米松5mg ，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min 內(nèi)注射完畢。8、術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9、術(shù)后去枕仰臥46h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺時(shí)避免引起微血管損傷。2、穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作。3、在鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過(guò)高或過(guò)低性頭痛。腹腔穿刺術(shù)概述用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術(shù)。常用于檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因，或進(jìn)行腹腔內(nèi)給藥。 當(dāng)有

13、大量腹水引起呼吸困難或腹部脹痛時(shí)，亦可穿刺放液以減輕癥狀。內(nèi)科常用穿刺部位為臍與髂前上棘連線中外1/3 交點(diǎn)。適應(yīng)癥1、腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。2、大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。3、需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。禁忌癥1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆、包蟲(chóng)病及巨大卵巢囊腫者。3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異?；虿荒芘浜险摺?、妊娠。操作方法1、準(zhǔn)備：先囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2、體檢：放液前應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，以觀察病情變化。術(shù)前并行腹部體格檢查，叩診移動(dòng)性濁音，已確認(rèn)有腹水。3、體位：扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位

14、。4、穿刺點(diǎn)的選擇：選擇適宜穿刺點(diǎn)一般常選于左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3 交點(diǎn)處，也有取臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm，偏左或右1、5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點(diǎn)。 對(duì)少量或包裹性腹水，常須 b超指導(dǎo)下定位穿刺。定位后需用龍膽紫標(biāo)記。5、消毒：將穿刺部位常規(guī)消毒，消毒2 次，范圍為以穿刺點(diǎn)為中心的直徑15cm ，第二次的消毒范圍不要超越第一次的范圍；帶無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。6、麻醉： 自皮膚至腹膜壁層用2利多卡因逐層做局部浸潤(rùn)麻醉。先在皮下打皮丘 （直徑 510mm ） ，再沿皮下，肌肉、腹膜等逐層麻醉。麻醉的重點(diǎn)在于皮膚與腹膜的麻醉。7、穿刺：術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持

15、針經(jīng)麻醉路徑逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時(shí)，表示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，即可抽取和引流腹水。診斷性穿刺可直接用無(wú)菌的 20ml 或 50ml 注射器和 7 號(hào)針尖進(jìn)行穿刺。 大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8 號(hào)或 9號(hào)針頭，助手用消毒血管鉗固定針尖并夾持橡皮管（一次性腹穿包的橡皮管末端帶有夾子，可代替止血鉗來(lái)夾持橡皮管）。在放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。當(dāng)患者腹水量大， 腹壓高時(shí)，應(yīng)采取移行進(jìn)針的方法 （皮膚與腹膜的穿刺點(diǎn)不在同一直線上）。8、放腹水的速度和量：放腹水的速度不應(yīng)該過(guò)快，以防腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象。一般每次放腹水的量不超過(guò)3

16、0006000ml；肝硬化病人第一次放腹水不要超過(guò)3000ml。9、穿刺后穿刺點(diǎn)的處理：放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用腹帶將腹部包扎，如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。注意事項(xiàng)1、有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲(chóng)??；禁忌腹腔性穿刺放腹水。2、術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。3、放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過(guò)程中要注意腹水的顏色變化。4、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于

17、上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出， 在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后， 需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。6、注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。7、放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。心包穿刺術(shù)概述心包穿刺術(shù)是用于檢查心包腔積液的性質(zhì)，抽液緩解心包填塞癥狀，或者通過(guò)穿刺向心包腔內(nèi)給藥的一種診療技術(shù)。適應(yīng)證1、大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽

18、液以解除壓迫癥狀。2、抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。3、心包腔內(nèi)給藥治療。禁忌證1、出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。2、擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3、不能很好配合手術(shù)操作的患者。術(shù)前準(zhǔn)備1、藥品， 2%利多卡因及各種搶救藥品。2、器械， 5ml 注射器、 50ml 注射器、 22g 套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽 2 個(gè)、紗布等。3、心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。4、術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。5、開(kāi)放靜

19、脈通路。6、向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。7、簽署手術(shù)知情同意書。操作方法1、患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。2、消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。3、將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30。 45。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左側(cè)第5 肋間或第6 肋間濁音界內(nèi)2cm 左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。4、緩慢進(jìn)針，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。5、進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退