ICD臨床試驗(yàn)和ICD適應(yīng)證指南

1、1會(huì)計(jì)學(xué)ICD臨床試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)和ICD適應(yīng)證指南適應(yīng)證指南2存活率存活率99%的患者?B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩17%VT62%原發(fā)性原發(fā)性VF 8%尖端扭轉(zhuǎn)室速尖端扭轉(zhuǎn)室速13%1080年代90年代2000二級(jí)預(yù)防與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)CASH、CIDS、AVID與缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)MADIT、MUSTT 、MADIT-IIDINAMIT與心衰患者有關(guān)的試驗(yàn)SCD-HeFTCOMPA

2、NION一級(jí)預(yù)防與非缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)AMIOVIRT、DEFINITE 200311Siebels J, et al. Am J Cardiol. 1993;72: 109-11313*普羅帕酮組死亡率大大高于ICD組（29vs12,p=0.012) 該組于1992年提前終止試驗(yàn)14CASH結(jié)果ICD比抗心律失常藥物更有效降低總死亡率和猝死率%平均隨訪平均隨訪57個(gè)月個(gè)月23%P=0.081死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101: 1297-13021617CIDS結(jié)果ICD比抗心律失常藥物更有效降低總死亡率和心律失常死亡

3、率%20%P=0.142死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 33%P=0.094死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 平均隨訪平均隨訪3年年AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: 1576-158319*提前結(jié)束提前結(jié)束20生存可能性ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率P0.0221AVID結(jié)果（2）ICD比抗心律失常藥物更有效降低總死亡率%39%死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 27%死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 31%死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 22匯萃分析SCD二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)死亡死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)總死亡總死亡心律失常死亡心律失常死亡年年ICD與抗心律失常藥物相比可有效降低總死亡和心律失常死亡危險(xiǎn)28%P=0.00

4、0650%P0.000123n CASH、CIDS和和AVID試驗(yàn)表明，試驗(yàn)表明， ICD 能改善能改善 致命性室性心律失常（致命性室性心律失常（VT/VF）患者生存率，）患者生存率， 降低死亡率，療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物，降低死亡率，療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物， ICD應(yīng)作為應(yīng)作為VT/VF患者的一線治療患者的一線治療24Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.26*傳統(tǒng)藥物治療包括胺碘酮傳統(tǒng)藥物治療包括胺碘酮,I類(lèi)抗心律失常藥物和索他洛爾類(lèi)抗心律失常藥物和索他洛爾2728生存可能性1.00.80.60.40.20.0012345年

5、傳統(tǒng)藥物治療ICDP=0.009ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率29MADIT結(jié)果(2)ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率%54%P=0.009死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 75%P0.05死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 平均隨訪27個(gè)月30接受首次放電可能性2年內(nèi)接受放電的患者比例為60%年年31Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.Buxton AE , et al. N Engl J Med. 2000;342:1937-194533* 抗心律失常藥物治療包括抗心律失常藥物治療包括 胺碘酮胺碘酮, I類(lèi)抗心律失常藥物

6、和索他洛爾類(lèi)抗心律失常藥物和索他洛爾3435MUSTT結(jié)果隨訪5年ICD比抗心律失常藥物更有效降低心律失常性死亡率和總死亡率患者患者比例比例%76%P0.001死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 60%P0.001死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 平均隨訪平均隨訪39個(gè)月個(gè)月36Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-883.38* 最佳藥物治療包括最佳藥物治療包括ACEI、利尿劑和、利尿劑和 阻滯劑阻滯劑3940ICD最佳藥物治療P = 0.0071.00.90.80.70.60.001234年生存可能性ICD與最佳藥物治療相比可有效改善生存率41MADIT-II結(jié)果(2)ICD

7、與最佳藥物治療相比可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率%31%P=0.016死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 67%P0.0001死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 平均隨訪20個(gè)月(提前結(jié)束)42MADIT-II結(jié)果(3)因VT/VF接受ICD適當(dāng)放電可能性2年和4年內(nèi)接受適當(dāng)放電患者比例分別為26%和34%43Hohnloser SH, et al. N Engl J Med. 2004;351:2481-2488.45*最佳藥物治療包括最佳藥物治療包括ACEI、 阻滯劑、降脂藥和阿司匹林等阻滯劑、降脂藥和阿司匹林等46DINAMIT結(jié)果ICD與最佳藥物治療相比無(wú)法有效降低總死亡率%平均隨訪平均隨訪30個(gè)月個(gè)月474849

8、AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTer-defibrillator 胺碘酮和胺碘酮和ICD對(duì)非缺血性心肌病的治療評(píng)估對(duì)非缺血性心肌病的治療評(píng)估Kadish A, et al. N Engl J Med 2004;350:2151-8.51*最佳藥物治療包括最佳藥物治療包括ACEI/ARB、 阻滯劑等阻滯劑等5253ICD降低總死亡率療效與胺碘酮相當(dāng)（87% vs 88%）AMIOVIRT結(jié)果月月生存生存可能性可能性%54n 對(duì)于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT患者 ICD降低總死亡率療效與胺碘酮相當(dāng)AMIOVIRT結(jié)論DEFIbrillat

9、ors in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation ICD對(duì)非缺血性心肌病的治療評(píng)估對(duì)非缺血性心肌病的治療評(píng)估Kadish A, et al. N Engl J Med 2004;350:2151-8.56*最佳藥物治療包括最佳藥物治療包括ACEI/ARB、 阻滯劑和胺碘酮等阻滯劑和胺碘酮等5758ICD與最佳藥物治療相比具有有效降低患者死亡率的趨勢(shì)DEFINITE結(jié)果(1)年年生存生存可能性可能性%35%P=0.08死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 最佳藥物治療最佳藥物治療平均隨訪平均隨訪29個(gè)月個(gè)月59ICD與最佳藥物治療相比可有效降低心律失常性

10、死亡率接受適當(dāng)放電患者比例為18%DEFINITE結(jié)果(2)年年生存生存可能性可能性%80%P=0.006死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 最佳藥物治療最佳藥物治療6162Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352:225-23764*最佳藥物治療包括最佳藥物治療包括ACEI、 阻滯劑和利尿劑等阻滯劑和利尿劑等65月月死亡率死亡率最佳藥物治療最佳藥物治療胺碘酮胺碘酮ICD29%36%34%隨訪5年ICD比最佳藥物治療更有效降低心衰患者總死亡率23%P=0.007死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 平均隨訪平均隨訪45.5個(gè)月個(gè)月7.2% 死亡率死亡率 66%SCD-HeFT結(jié)果(2)6736

11、%43%42%最佳藥物治療最佳藥物治療胺碘酮胺碘酮ICDICD與最佳藥物治療相比有效降低缺血性心肌病心衰患者總死亡率最佳藥物治療最佳藥物治療胺碘酮胺碘酮ICD21%28%26%ICD與最佳藥物治療相比有效降低非缺血性心肌病心衰患者總死亡率缺血性和非缺血性心肌病的比例為缺血性和非缺血性心肌病的比例為52%和和48%21%P=0.05死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 27%P=0.06死亡危險(xiǎn)死亡危險(xiǎn) 死亡率死亡率月月68Comparison Of Medical Therapy, PAcing aNd DefibrillatION in Heart Failure心衰患者藥物、起搏和除顫治療的比較Bristow

12、 MR, et al. N Engl J Med. 2004;350:2140-21507071n LVEF60mmn NSR，QRS120ms，PR間期間期150msn NYHA III 或或 IV 級(jí)級(jí)n 最佳藥物治療最佳藥物治療 -受體阻滯劑受體阻滯劑(至少至少3個(gè)月個(gè)月) 利尿劑、利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通安體舒通(1個(gè)月個(gè)月)和和+/-地高辛地高辛72無(wú)終點(diǎn)無(wú)終點(diǎn)事件事件患者患者比例比例%0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100806040200天天CRT和CRTD與最佳藥物治療相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率73無(wú)終

13、點(diǎn)無(wú)終點(diǎn)事件事件患者患者比例比例%0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100806040200天天CRTD與最佳藥物治療相比可有效降低患者總死亡率74n LVEF35%伴伴QRS波增寬的中重度心衰患者波增寬的中重度心衰患者 (NYHA III-IV級(jí)級(jí))患者，與最佳藥物治療相比患者，與最佳藥物治療相比 CRT和和CRT-D均可有效降低死亡率或均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件發(fā)生率因心衰再次住院事件發(fā)生率 CRT-D可有效降低死亡率可有效降低死亡率 患者，與最佳藥物治療相比CRT或CRT-D可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件CRT-D可有效降低

14、死亡率757677長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)n 原發(fā)性電異常原發(fā)性電異常n QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)n 易發(fā)生致命性易發(fā)生致命性VT/VF 尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速 多形性室速多形性室速n 無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；驘o(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常或 LV功能障礙功能障礙n 暈厥發(fā)生率暈厥發(fā)生率5%/年年 SCD發(fā)生率發(fā)生率0.9%/年年Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e6278Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62*在服用在服用 -受體阻滯劑時(shí)仍有非常高的受體阻滯劑時(shí)仍有非常高的SCD危險(xiǎn)危險(xiǎn)79n

15、 Zareba等研究(n=125)發(fā)現(xiàn)SCA幸存者和反復(fù)發(fā)生暈厥的 LQTS患者阻滯劑+ICD治療比單用阻滯劑更有效降低 死亡率(16%/8年 vs 1.3%/3年, P=0.07)n Groh等研究(n=35)顯示因SCA和反復(fù)暈厥接受ICD治療， 隨訪31個(gè)月適當(dāng)放電率為60%n Monnig等研究(n=27)顯示LQTS患者因SCA和反復(fù)暈厥 接受ICD治療，隨訪65個(gè)月適當(dāng)放電率為37%n Chatrath等研究(n=16)顯示青少年LQTS患者，因SCA和 反復(fù)暈厥接受ICD治療，隨訪3年適當(dāng)放電率為44%Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 200

16、8;51;e1-e6280Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62n 尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估ICD對(duì)此類(lèi)患者的療效n運(yùn)動(dòng)后BP反應(yīng)異常81肥厚型心肌病與SCD(2)SCD可能危險(xiǎn)因素n AFn 心肌缺血n LV流出道梗阻n 高危基因突變n 劇烈(對(duì)抗性)運(yùn)動(dòng)Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e6282Maron BJ,et al.N Engl J Med.2000;342:363-373ICD放電可有效終止致命性心律失常適當(dāng)適當(dāng)放電放電患者患者比例比例%n=43n=85一

17、級(jí)預(yù)防患者一級(jí)預(yù)防患者暈厥暈厥SCD家族史家族史 左室厚度左室厚度30mmNSVTEP可誘發(fā)可誘發(fā)VF/VT83Bagley DA, et al. PACE. 2003; 26: 1887-1896ICD放電可有效終止致命性心律失常五年五年適當(dāng)適當(dāng)放電放電患者患者比例比例%n=132n=47n=85一級(jí)預(yù)防患者一級(jí)預(yù)防患者 年輕年輕 NSVT AF 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩 EP可誘發(fā)可誘發(fā)VT 嚴(yán)重嚴(yán)重LV肥厚肥厚 心梗心梗 暈厥暈厥 SCD家族史家族史 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后BP異常異常 LVEF30mmNSVT暈厥暈厥n=50635%接受適當(dāng)放電的患者只有一個(gè)危險(xiǎn)因素, 危險(xiǎn)因素增加放電率無(wú)顯著性差異85

18、Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22I型型 II型型 III型型86n SCD危險(xiǎn)因素 男性 暈厥(發(fā)生SCA比例高達(dá)19%) SCA史(再次發(fā)生SCA比例高達(dá)69%) 基礎(chǔ)心電圖異常（vs 藥物誘發(fā)） EP誘發(fā)VT/VF SCD家族史(無(wú)法確定) Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62水平水平A: 多個(gè)大樣本試驗(yàn)的評(píng)估，數(shù)據(jù)來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和多個(gè)大樣本試驗(yàn)的評(píng)估，數(shù)據(jù)來(lái)源于多

19、項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和Meta分析分析水平水平B: 有限樣本的評(píng)估，數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究有限樣本的評(píng)估，數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究水平水平C: 極有限樣本的評(píng)估，僅為專(zhuān)家的一致意見(jiàn)、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療極有限樣本的評(píng)估，僅為專(zhuān)家的一致意見(jiàn)、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療88III級(jí) 風(fēng)險(xiǎn) 益處 無(wú)需更多研究不能被實(shí)施/應(yīng)用因其無(wú)用甚至有害IIb級(jí) 益處 風(fēng)險(xiǎn)還需要目標(biāo)廣泛的更多研究,更多的注冊(cè)資料也許有用可被考慮尚不確定IIa級(jí) 益處 風(fēng)險(xiǎn)還需要有明確目標(biāo)的更多研究是合理的可能有用/有效I級(jí)益處 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)被實(shí)施/應(yīng)用有用/有效/有益應(yīng)用建議的分類(lèi)和證據(jù)水平的分級(jí)Epstein A,

20、et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e6289n原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫(B)90ICD適應(yīng)證I類(lèi)AVID CASH CIDSAVID CASH CIDSCIDS二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防n心肌梗死所致LVEF40，非持續(xù)性室速且EP檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速(B)91ICD適應(yīng)證I類(lèi)SCD-HeFTDINAMITSCD-HeFTDEFINITEMADIT-IIDINAMITMADITMUSTT一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素(C)n服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長(zhǎng)QT綜合征(B)92I

21、CD適應(yīng)證IIa類(lèi)Zareba,Groh和Monnig的研究 Maron和Bagley的研究 Chagas病(C)93ICD適應(yīng)證IIa類(lèi)n有猝死史的家族性心肌病患者(C)n左室致密化不全患者(C)94ICD適應(yīng)證IIb類(lèi)Zareba,Groh和Monnig的研究 DEFINITEn藥物難以控制的NYHA IV級(jí)的心力衰竭患者(C)95ICD適應(yīng)證III類(lèi)n沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒СＨ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷(B)96ICD適應(yīng)證III類(lèi)97判斷是否植入判斷是否植入ICD的關(guān)鍵的關(guān)鍵-評(píng)估益處和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估益處和風(fēng)險(xiǎn)9899n 女性，女性，71歲歲n 因昏倒被送至急診室

22、。因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性提示持續(xù)性VT(室率室率240次次/分分) 給予給予200J同步電復(fù)律成功同步電復(fù)律成功n 10年前有心梗史，本次入院心肌酶譜正常年前有心梗史，本次入院心肌酶譜正常n 心導(dǎo)管檢查示，前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，心導(dǎo)管檢查示，前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，EF40%問(wèn)題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說(shuō)出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？病例一100答案：該患者符合答案：該患者符合AVID、CIDS和和CASH研究的入選研究的入選 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)于標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)于ICD植入植入 I類(lèi)適應(yīng)證第類(lèi)適應(yīng)證第2條條n 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性 心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否

23、穩(wěn)定(B)AVID CASH CIDS101n 男性男性 67歲歲n 有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行PCIn 術(shù)后給予常規(guī)術(shù)后給予常規(guī)ARB、 阻滯劑和他汀類(lèi)調(diào)脂治療阻滯劑和他汀類(lèi)調(diào)脂治療n 因胸悶心悸加重一周入院因胸悶心悸加重一周入院n ECG無(wú)急性缺血表現(xiàn)，心超示無(wú)急性缺血表現(xiàn)，心超示EF 28%問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1. 該患者符合該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說(shuō)出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？如果是，請(qǐng)說(shuō)出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？102答案：該患者符合答案：該患者符合MADIT-II研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，研究的入選標(biāo)準(zhǔn)， 且不

24、是且不是DINAMIT研究的入選人群，對(duì)研究的入選人群，對(duì) 應(yīng)于應(yīng)于ICD植入植入I類(lèi)適應(yīng)證第類(lèi)適應(yīng)證第6條條n 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌 梗死40天以上，NYHA I級(jí)(A)MADIT-IIDINAMIT103n 男性男性 41歲歲n 因反復(fù)暈厥被送入急診室因反復(fù)暈厥被送入急診室n ECG提示提示 V1-V3：PR延長(zhǎng)、延長(zhǎng)、RBBB、ST段抬高段抬高n 進(jìn)一步的檢查，包括心超、心臟進(jìn)一步的檢查，包括心超、心臟MRI、 左右心室和冠脈造影均正常左右心室和冠脈造影均正常 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1. 該患者符合該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說(shuō)出基于哪一條適應(yīng)證如果是，請(qǐng)說(shuō)出基于哪一條適應(yīng)證?104答案：該患者符合答案：該患者符合ICD適應(yīng)證適應(yīng)證IIa類(lèi)第類(lèi)第7條條n有暈厥史的Brugada綜合征患者(C)Brugada和Priori的研究 105問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1. 該患者符合該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說(shuō)出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？如果是，請(qǐng)說(shuō)出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？106答案：該患者符合答案：該患者符合SCD-HF和和DEFINITE