中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：化膿性腦膜炎

1、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：化膿性腦膜炎中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎（purulentmeningitis,以下簡(jiǎn)稱(chēng)化腦）是小兒、尤 其嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、 驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變 為特征。隨著腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療 水平不斷發(fā)展，木病發(fā)病率和病死率明顯下降。約1/3幸存者遺留 各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6個(gè)月以下幼嬰患本病預(yù)后更為嚴(yán)重?！局虏【腿肭滞緩健吭S多化膿菌都能引起本病。但2/3以上患 兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起。2個(gè)月以下幼嬰

2、和新生兒以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺 陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者 以大腸桿菌最多見(jiàn)，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌等。然 而與國(guó)外不同，我國(guó)很少發(fā)生B組B溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。由腦 膜炎球菌引起的腦膜炎呈流行性。致病菌可通過(guò)多種途徑侵入腦膜：1. 最常見(jiàn)的途徑是通過(guò)血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。當(dāng)小兒 免疫防御功能降低時(shí)，細(xì)菌通過(guò)血腦屏障到達(dá)腦膜。致病菌大多由 上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道黏膜或臍部也常是感染 的侵入門(mén)戶(hù)。2. 鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜。3. 與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出, 細(xì)菌可因此直接

3、進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔?！静±怼吭诩?xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟 腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維 蛋口滲出，伴有彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫。在早期或輕型 病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦基底部和 脊髓表而。嚴(yán)重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血 管炎而致灶性腦梗死。【臨床表現(xiàn)】90%的化腦為5歲以下兒童，1歲以下是患病高峰年齡，流感嗜 血桿菌引起的化腦多集中在3個(gè)月3歲兒童。一年四季均有化腦發(fā)生，但肺炎鏈球菌冬、 春季多見(jiàn)，而腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌引起的化腦分別以春、秋 季發(fā)病多。大多急性起病。部

4、分患兒病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道 感染病史。典型臨床表現(xiàn)可簡(jiǎn)單概括為三個(gè)方面：1. 感染中毒及急性腦功能障礙癥狀包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性 加重的意識(shí)障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、 昏迷到深度昏迷。30%以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦 膜炎雙球菌感染易有瘀點(diǎn)、瘀痢和休克。2. 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前肉飽滿(mǎn)與張力增 高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加 重及瞳孔不等大等體征。3. 腦膜刺激征以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見(jiàn)，其他如Kernig征和 Brudzinski 征陽(yáng)性。年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在: 體溫可

5、高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升;顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明 顯。幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開(kāi)裂;驚厥可不 典型，如僅見(jiàn)面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、 或呈眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作;腦膜刺激征不明 顯，與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1腦脊液檢查腦脊液檢查是確診木病的重要依據(jù)，參見(jiàn)表16-2。 典型病例表現(xiàn)為壓力增高，外觀(guān)混濁似米湯樣?？诩?xì)胞總數(shù)顯著增 多，21000X106/L,但有20%的病例可能在250X106/L以下，分類(lèi)中性粒細(xì)胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白 顯著增高。確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片 革蘭染

6、色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行，檢出陽(yáng)性率甚至較細(xì)菌培養(yǎng)高。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)送藥物敏感試驗(yàn)。 以乳膠顆粒凝集法為基礎(chǔ)的多種免疫學(xué)方法可檢測(cè)出腦脊液中致病 菌的特異性抗原，對(duì)涂片和培養(yǎng)未能檢測(cè)到致病菌的患者診斷有參 考價(jià)值。2. 其他(1) 血培養(yǎng)：對(duì)所有疑似化腦的病例均應(yīng)做血培養(yǎng)，以幫助尋找 致病菌。(2) 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的方 法。(3) 外周血象：口細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細(xì)胞為主。但 在感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療者，又可能出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的減少。【并發(fā)癥和后遺癥】1. 硬腦膜下積液約30%60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上 無(wú)癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)80%。本癥主要發(fā)生

7、在1歲以下嬰兒。 凡經(jīng)化腦有效治療4872小時(shí)后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫 下降后再升高;或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前肉隆起 或顱壓增高等癥狀，首先應(yīng)懷疑木病的可能性。頭顱透光檢查和CT 掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴(lài)硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也 達(dá)到治療目的。積液應(yīng)送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬腦膜下積 液量不超過(guò)2ml,蛋白定量小于0. 4g/L。發(fā)生硬腦膜下積液的機(jī)制尚不完全明確，推測(cè)原因：腦膜炎癥 時(shí)，血管通透性增加，血漿成分滲出，進(jìn)入硬腦膜下腔;腦膜及腦 的'表層小靜脈，尤其穿過(guò)硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲 出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形

8、成硬膜下積液。2. 腦室管膜炎主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒?；純涸谟行Э股?治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識(shí)障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液 始終無(wú)法正常化，以及CT見(jiàn)腦室擴(kuò)大時(shí)，需考慮本癥，確診依賴(lài)側(cè) 腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致 殘率高。3. 抗利尿激素異常分泌綜合征炎癥刺激神經(jīng)垂體致抗利尿激素過(guò) 量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥 和意識(shí)障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。4. 腦積水炎癥滲岀物粘連堵塞腦室內(nèi)腦脊液流出通道，如導(dǎo)水管、 第IV腦室側(cè)孔或正中孔等狹窄處，引起非交通性腦積水;也可因炎癥 破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或

9、顱內(nèi)靜脈竇栓塞致腦脊液重吸收障礙，造成交 通性腦積水。發(fā)生腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚 厥發(fā)作，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前肉擴(kuò)大飽滿(mǎn)、頭顱破壺音 和頭皮靜脈擴(kuò)張。至疾病晚期，持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大腦皮層退性萎 縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。5. 各種神經(jīng)功能障礙由于炎癥波及耳蝸迷路，10%30%的患兒并 發(fā)神經(jīng)性耳聾。其他如智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等?！驹\斷】早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱 起病，并伴有反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病可能性，應(yīng)進(jìn)一步依 靠腦脊液檢測(cè)確立診斷。然而，對(duì)有明顯顱壓增高者，應(yīng)先適當(dāng)降 低

10、顱內(nèi)壓后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后發(fā)生腦疝。嬰幼兒和不規(guī)則治療者臨床表現(xiàn)常不典型，后者的腦脊液改變也 可不明顯，病原學(xué)檢查往往陰性，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和詳細(xì)進(jìn) 行體格檢查，結(jié)合腦脊液中病原的特異性免疫學(xué)檢查及治療后病情 轉(zhuǎn)變，綜合分析后確立診斷。【鑒別診斷】除化膿菌外，結(jié)核桿菌、病毒、真菌等皆可引起腦 膜炎，并出現(xiàn)與化腦相似的臨床表現(xiàn)而需注意鑒別。腦脊液檢查，尤其病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵， 參見(jiàn)表16-2。1. 結(jié)核性腦膜炎需與不規(guī)則治療的化腦鑒別。結(jié)核性腦膜炎呈亞 急性起病，不規(guī)則發(fā)熱12周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識(shí)障礙等表現(xiàn)，或于昏迷 前先有腦神經(jīng)或肢體麻痹。具有結(jié)核接觸史、PPD

11、陽(yáng)轉(zhuǎn)或肺部等其 他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷。腦脊液外觀(guān)呈毛玻璃樣，白細(xì)胞 數(shù)多500X106/L,分類(lèi)以單核細(xì)胞為主，薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核 菌培養(yǎng)可幫助診斷確立。2. 病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)與化腦相似，感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 均比化腦輕，病程自限，大多不超過(guò)2周。腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù) 0至數(shù)百X106/L,分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常。腦脊液中特 異性抗體和病毒分離有助診斷。3. 隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，但病 情進(jìn)展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。診斷有賴(lài) 腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。【治療】1. 抗生素治療(1) 用藥原則：化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)

12、力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液 中致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感，且能較高濃度透過(guò)血腦屏障的 藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠。(2) 病原菌明確前的抗生素選擇：包括診斷初步確立但致病菌尚 未明確，或院外不規(guī)則治療者。應(yīng)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌 和流感嗜血桿菌三種常見(jiàn)致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能 快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭泡菌素，包括頭 抱嚏月虧(cefotaxime) 200mg/(kg d),或頭抱曲松(ceftriaxone) lOOmg/ (kg d),療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素(vancomycin)40mg/(kg d) o對(duì)B內(nèi)酰胺

13、類(lèi)藥 物過(guò)敏的患兒，可改用氯霉素lOOmg/(kg d) o(3) 病原菌明確后的抗生素選擇：1) 肺炎鏈球菌：由于當(dāng)前半數(shù)以上的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥，故 應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對(duì) 青霉素敏感，可改用青霉素20萬(wàn)40萬(wàn)U/(kg d)o2) 腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對(duì)青霉素依 然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用上述第三 代頭泡菌素。3) 流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可換用氨節(jié)青霉素 (ampicillin)200mg/(kg d)。耐藥者使用上述第三代頭也菌素或氯 霉素。4) 其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧

14、奈 青霉素(nefcillin).萬(wàn)古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮 上述第三代頭泡菌素外，可加用氨節(jié)西林或氯霉素。(4) 抗生素療程：對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生 素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素1014天，腦膜炎球菌者7天，金 黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，還 應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。2. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用細(xì)菌釋放大量?jī)?nèi)毒素，可能促進(jìn)細(xì)胞因 子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加重腦水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，使病情加重。 抗生素迅速殺死致病菌后，內(nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重，此時(shí)使用腎上腺 皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性， 減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0. 6mg/(kg d),分4次靜 脈注射。一般連續(xù)用23天，過(guò)長(zhǎng)使用并無(wú)益處。3. 并發(fā)癥的治療(1) 硬膜下積液：少量積液無(wú)需處理。如積液量較大引起顱壓增 高癥狀時(shí)，應(yīng)作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次、每側(cè)不超過(guò) 15mlo有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多數(shù)患兒積液逐漸減少而治愈。 個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。(2) 腦室管膜炎：進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時(shí)，針 對(duì)病原菌并結(jié)合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注