ICU護(hù)理工作流程

1、ICU護(hù)理工作流程(1)ICU護(hù)理工作流程一、預(yù)防壓瘡護(hù)理流程02二、血管活性藥物使用流程03三、入出MRSA病人隔離房程序04四、特殊感染病人被服處理流程05五、約束帶使用操作流程06六、口服給藥操作流程08七、白班(T)工作流程09八、夜班(N)工作流程10九、軸線翻身操作流程11十、咽拭子標(biāo)本釆集操作流程12十一、病人身份識別流程13十二、搶救醫(yī)囑執(zhí)行流程14十三、患者安全轉(zhuǎn)運流程15十四、消毒班工作流程16十五、主治班工作流程17-、預(yù)防壓瘡護(hù)理流程操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范，洗手評估：使用壓瘡危險因素評估表 用物準(zhǔn)備：中單、清潔衣褲、換藥碗、止血鉗.敷料 環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，松蓋被

2、 皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺受壓皮膚狀況：潮濕.壓紅.壓紅消退時間.水 泡.破潰.感染壓瘡判斷：淤血紅潤期.炎癥浸潤期、潰瘍期（淺 度潰瘍期、壞死潰瘍期）皮膚保護(hù)：溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液； 肛周涂達(dá)克寧散，防止大小便刺激 淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床等, 有條件者局部皮膚用透明貼或者減 壓貼保護(hù)；炎癥浸潤期：保持壓瘡創(chuàng)面清潔，可用0.5%碘伏 消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消 毒后用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液 體然后用敷料包扎。潰瘍期：定時換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 告知患者及家屬皮膚評估的結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡的 意義和方法及配合的要求幫助患者.家屬選擇適

3、當(dāng)?shù)念A(yù)防措施指導(dǎo)功能障礙患者者盡早開始功能鍛煉指導(dǎo)患者飲食.加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng) 面愈合能力教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋整理床單位整理用物.分類放置洗手記錄/1對活動能力受限的患者，廣2小時被動變換體位；2、受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者應(yīng)該縮短 翻身間隔時間；3、長期臥床患者可以使用充氣氣墊床、或者采取局部減壓 措施，如水墊等4骨突處皮膚可使用水墊保護(hù)；5. 對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥；6、感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷；7加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給予營養(yǎng)均衡的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。）二、血管活性藥

4、物使用流程核對藥名、劑量、用藥時間、用藥途徑、打印貼瓶簽、輸液卡、雙人核對無誤擺藥、雙人核對藥物名稱.總劑量.藥物失效期1吸藥后瓶簽簽名并簽寫時間床邊做好査對工作1 血管活性藥物對血管刺激大，選擇外周靜脈留置針確認(rèn) 穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識牌若有兩條以上補(bǔ)液，必須在頭皮針處貼上所用血管活性 藥物的標(biāo)識F-長囑在執(zhí)行單上簽名觀察.記錄臨囑在醫(yī)囑執(zhí)行單及臨時醫(yī)囑上簽名密切觀察病人心律、心率、血壓等情況及用藥效果，如 廠有異常及時報告醫(yī)生注意管道是否通暢，穿刺口周圍皮膚情況 在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄血管活性藥物的名稱、劑量.速度，嚴(yán)格做好交接班19fl.血管

5、活性藥物必需及時、精確地以微量泵應(yīng)、 用，禁止快速推注血管活性藥或用生理鹽水快 速沖管及隨意停用2. 超過24小時應(yīng)重新配置更換輸液延長管及頭 皮針3. 更改用藥速度后及時在護(hù)理記錄上修改4. 可達(dá)龍必須用5%GS稀釋，硝普鈉要避光V/三、入岀MRSA病人隔離房程序穿普通工作服松開隔離衣腰帶脫手套洗手、戴圓帽、口罩i如手套破 :損有可見 污染物，I請先用流動水洗手 /再進(jìn)行手!消毒穿清潔隔離衣戴清潔手套用快速手消毒劑消毒雙手脫隔離衣必要時戴護(hù)目鏡用快速手消毒劑消毒雙手1卸護(hù)目鏡除口罩、圓帽四、特殊感染病人被服處理流程（隔離衣處理參照此流程） 操作者著裝：戴手套、標(biāo)準(zhǔn)外科口罩、圓帽及隔離衣。病人

6、使用后的被服放入黃色塑料袋內(nèi)，并扎緊袋口拿出隔離病房門口，再外套清潔密封黃色塑料袋并扎緊袋口，貼上“接觸隔離”標(biāo)簽，放于特定存放點電話通知被服中心被服中心派專人、專車到病區(qū)回收被服洗潔中心專爐消毒、清洗、消毒被服注：此流程只適于非傳染病區(qū)G1五、約束帶使用操作流程操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范.洗手 評估：患者病情、意識狀態(tài)一肢體活動度；約束部 位皮膚色澤、溫度及完整性；需要使用保護(hù)具 的種類和時間用物準(zhǔn)備：全身約束法：凡能包裹患兒全身的物品皆可 使用，如大毛巾、毛毯.大單等肢體.肩部約束法：約束工具（約束帶或約束背心. 約束衣）.保護(hù)墊（棉墊等） 病人準(zhǔn)備：核對患者，將患者肢體擺放于功能位，告 知病人及

7、家屬。征得病人或家屬的同意（必要 時簽同意書）攜帶用物至床旁肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕 部或者踝部；將約束帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉 緊，使之不松脫；將約束帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋 好被整理床單位及用物肩部約束帶：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊; 將約束帶置于患者雙肩下。雙側(cè)分別穿過患者腋下， 在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被整理床 單位及用物全身約束法：多用于患兒的約束。將大單折成自患兒 肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對側(cè)，自患兒腋 窩下腋于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體 后，靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過分活

8、動，可用繃帶系 好觀察約束效果觀彖專束部位皮膚完整性及血液循環(huán)情況觀察患者的呼吸和面色詢問患者的感受記錄約束原因、方法和部位，起止、松解和間隔時間 記錄患者全身和約束部位皮膚情況記錄約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果/b極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊2. 約束帶系成活結(jié)，松緊度以患者活動時肢體不易脫出.不 影響血液循環(huán)為宜，以能伸進(jìn)一.二手指為原則3. 約束帶應(yīng)固定于病床緣、床頭或坐椅上（約束背心人不 能系在床欄上4. 1530min巡視患者一次，約束帶2h松解一次，每個部位 間歇 1530min5. 翻身或搬動患者時，應(yīng)松解約束帶6. 松解約束帶時，加強(qiáng)看護(hù)，防止意外的發(fā)生7

9、. 觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色.溫度、動脈搏動、毛細(xì)血 管充盈時間.水腫等。遇約束部位皮膚蒼白、紫組.麻木. 刺痛.冰冷時，應(yīng)立即放松約束帶，必要時行局部按摩&約束帶只能作為保護(hù)患者安全.保證治療的方法，使用時 間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束物過敏 史.藥物 相關(guān)知 識的知 曉程度 物品準(zhǔn)備：藥盤.服藥執(zhí)行單.藥杯.服藥藥匙、 研缽核對執(zhí)行單：姓名、床號.藥名.劑量.濃度.時 間、用法、藥品質(zhì)量藥物有效期按醫(yī)囑時間，攜帶服藥執(zhí)行單.藥 核對無誤后給藥協(xié)助患者服藥，說明注意事項再次插隊患者姓名.床號.服藥執(zhí)行單再次核對整理記錄-1觀察 -如患者對服藥提出疑問，應(yīng)及時重

10、新核査及時處理并記錄對自理能力缺陷者應(yīng)協(xié)助服藥。備注2、吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐整理：及時清潔發(fā)藥盤 洗手在服藥執(zhí)行單上簽名觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時與 醫(yī)生聯(lián)系者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔七、白班(T)工作流程時報告丿準(zhǔn)備晨會：有重要事情討論或傳達(dá)文件要組織晨會。晨會/總交接床邊接班07:30接班，提前15分鐘到科室。閱讀護(hù)理記錄，交接物品。Ti班：清點毒麻藥.第一類精神 藥品.搶救車.急救箱。T2班：檢査夜班的長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。總交接班：由Ni班匯報病人動態(tài)后，按床號順序交班：床號.姓名、年齡、診斷.病情、治療、護(hù)理、特 殊用藥.飲食.皮膚等。檢査病人：

11、皮膚情況及各種管道置管深度，是否通暢。檢査物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)，床單 位整潔。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時醫(yī)囑。執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運護(hù)理：完成病人口腔護(hù)理、會陰抹洗、床上擦浴等轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接 收新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視 制度。觀察病情/記錄觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科 觀察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時 處理。記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢査本班長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。A為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)貴組織搶救

12、工作。2. 檢査搶救車及急救箱的藥物有效期，應(yīng)更換，用完物品要及時補(bǔ)充。3. 有效期：安爾碘72小時，開啟棉簽24小時，注射用水.滅菌石蠟 油24小時。4. 換管：一次性使用呼吸機(jī)管道1周更換1次。5. 每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計1支。6. TN八參加交接全過程T2 T, 2、在不是本組交班時先整理病人或床邊物品。轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接 收新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視 制度。觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科 觀察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時 處理。記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢査本班長期和

13、臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。N為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2. 檢查搶救車及急救箱的藥物距離失效期3個月時，應(yīng)更換，用完物 品要及時補(bǔ)充。3每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計1個。4、有效期：安爾碘72小時，開啟棉簽24小時，注射用水、滅菌石蠟 油24小時。5七不接病人數(shù)不準(zhǔn).病情不清、床鋪不潔.病人皮膚不潔.管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。九、軸線翻身操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范，洗手。評估：患者病情、意識狀態(tài)、肢 體活動.損傷部位、體重、 傷口情況.解釋.問二便。 用物準(zhǔn)備：中單、枕頭.顱骨牽引者備

14、薄枕。 環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，固定病床。核對患者，放低床欄，松開被尾，協(xié)助患者去枕仰臥，雙手 放在腹部，置中單于患者身下。兩名操作者分別站在患者兩側(cè)，抓住靠近患者肩、腰背、験 部處中單，平移患者至床旁。將患者靠近第一操作者側(cè)的手置于頭側(cè)，對側(cè)于腹部，近側(cè) 下肢伸直，對側(cè)下肢屈曲。第一操作者抓住患者肩、餓處中單的遠(yuǎn)側(cè)，第二操作者手置于患者背、臀部。第一操作者指揮，兩人動作一致，將患者頭、頸、肩、腰、 髏保持在同一水平上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。觀察引流管、傷口敷料、背部皮膚情況。將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并 使雙膝呈自然彎曲狀，截癱患者用小枕墊好內(nèi)外踝。整理床單位。洗手、記

15、錄1、頸椎骨骨折時，三人操作，一名操作者固定患者頭部，由此操作者指、 揮，固定頭部沿縱軸向上略加牽引，使頭頸隨軀干一起緩慢移動，勿 扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡，其 余兩名操作者同上。2. 翻轉(zhuǎn)脊椎患者時，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱的正確生理彎度，翻身角度不能超過60度。十.咽拭子標(biāo)本采集操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范.洗手、戴口罩 評估：患者病情、意識.合作程度.心理反應(yīng).解釋、問二準(zhǔn)備）一便 用物準(zhǔn)備：無菌咽拭子培養(yǎng)管、酒精燈、火柴、壓舌板.手 套、手電簡、檢驗標(biāo)簽.標(biāo)本筐查對醫(yī)囑：住院號.床號.姓名.流水號.檢査項目查對、擺體位留取標(biāo)本取舒適體位，解釋取咽

16、拭子的目的.方法和配合注意事項 點燃酒精燈.戴手套 檢査口咽部粘膜情況用培養(yǎng)管內(nèi)的無菌長棉簽擦試腭弓兩側(cè)和咽、扁桃體上的分泌物在酒精燈火焰上消毒試管口棉簽插入試管后，在火焰上消毒試管口及塞子、塞緊脫手套、洗手査對.貼標(biāo)簽#整理床單位協(xié)助病人取舒適體位整理用物、分類處理洗手記錄電腦知曉醫(yī)囑簽名 及時送檢1、采集時為防止嘔吐，應(yīng)避免在患者進(jìn)食后2h內(nèi)進(jìn)行，動作、 要輕、穩(wěn).敏捷.防止引起患者不適2、注意棉簽不要觸及其他部位，保證所留取標(biāo)本的準(zhǔn)確性3、采集后要及時送檢，防止標(biāo)本污染，影響檢驗結(jié)果卜一、病人身份識別流程病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室主管護(hù)士核對病歷、相關(guān)資料主管護(hù)士檢查病人腕帶主管護(hù)士填寫床頭卡、一覽

17、表與轉(zhuǎn)入病區(qū)醫(yī)護(hù)人員核對病人、病人資料無誤插床頭卡、一覽表卡十二、搶救醫(yī)囑執(zhí)行流程護(hù)士復(fù)誦一遍藥物名稱.藥物 濃度.使用劑量、 用法.用藥時間號、姓名、住院 號、檢査項目及 部位聯(lián)系相關(guān)檢査科室f通知家屬牙tl輸送人員轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備除顫儀監(jiān)護(hù)，視 病情吸氧或鷹 牌呼吸肌，固定 好各種管道，檢 査搶救箱，填寫 危重患者轉(zhuǎn)運 護(hù)理單運送患者檢查密切觀察病情 及管道，避免管 道脫出患者返回科室十四、消毒班工作流程消毒班周一四上班，工作時間同白班；7： 30參加晨會交班；8： 00更換治療室及病房各種消毒液并登記（體溫表抹布止血帶），95% 酒精擦拭紫外線燈管，清潔冰箱；9： 00協(xié)助清潔工清潔消毒床頭桌床體床尾桌，擦拭消毒病房內(nèi)治療車病 歷夾;消毒治療碗擦拭治療廚內(nèi)外；10： 00協(xié)助管床護(hù)士進(jìn)行衛(wèi)生處置，周一周四擦浴，周四洗頭；14： 00協(xié)助看床護(hù)士翻身整理床單元：15： 00負(fù)責(zé)家屬探視；15： 30檢查整理急救箱藥品（數(shù)量標(biāo)簽是否清楚有效期）16： 00檢查整理大液體，整理辦公室表格抽屜。十五、主治班