檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄濮陽市第二人民醫(yī)院二一六年度實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS ）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。2、每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄。3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量與安全管理的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法。4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特

2、色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目。二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供24h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要。2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，

3、具有生物危害標(biāo)志，使用正確。3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有 SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10 萬元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）。5、對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記

4、錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢24h，免疫 48h。三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)

5、告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件。2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢30min，生化60min。5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具

6、暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）適應(yīng)關(guān)鍵監(jiān)督內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)督員范圍控制點(diǎn)檢查記錄簽名日期1是否告知待檢者在標(biāo)本采集前應(yīng)作的準(zhǔn)備；采樣前準(zhǔn)2特殊標(biāo)本采集要求，是否告知待檢備者應(yīng)注意事項(xiàng)；分3標(biāo)本采集前是否詢問待檢者遵守了注意事項(xiàng)。析前1檢驗(yàn)申請單填寫是否完整；質(zhì)2是否填寫了特殊標(biāo)本的相關(guān)信息；量檢驗(yàn)3是否有檢驗(yàn)申請人簽名、時(shí)間；監(jiān)申請單4特殊標(biāo)本是否有采集、送檢、收樣督的人員簽名、時(shí)間；5. 是否具有唯一標(biāo)識。采樣1標(biāo)本采集人員是否符合任職要求；2標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標(biāo)本人員采集的一般要求或特殊要求；標(biāo)本標(biāo)簽采樣過程送檢過程標(biāo)本接收適用關(guān)鍵范圍控制點(diǎn)檢驗(yàn)人員

7、分析中質(zhì)量監(jiān)設(shè)施督環(huán)境1有無核定格式的標(biāo)本標(biāo)簽；2標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請單、標(biāo)本容器、檢驗(yàn)報(bào)告單、存檔單中是否一致3標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使用方便、清晰明了。1是否符合操作規(guī)程的要求；2所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測項(xiàng)目的要求；3是否符合一人一針的要求；4標(biāo)簽、檢驗(yàn)申請單與標(biāo)本是否一致。1特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是否為指定的人員；2能否保證標(biāo)本不改變性狀、不污染環(huán)境；3特殊項(xiàng)目的標(biāo)本有無采、送、收人員的簽署記錄。1有無規(guī)范的標(biāo)本登記本；2標(biāo)本擱置的要求是否執(zhí)行。質(zhì)量監(jiān)督記錄表（2）監(jiān)督內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)督員檢查記錄簽名日期1是否有檢驗(yàn)專業(yè)資格；2精密儀器的操作人員是否進(jìn)行了專門培訓(xùn)；3是否進(jìn)行了繼續(xù)教育并有記錄;

8、4是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。1是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄；2有無室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；3當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時(shí)候，有無調(diào)整檢測過程的記錄。4生物安全防護(hù)措施是否到位；5防火、防盜措施是否到位；6醫(yī)療廢物是否按法定程序處理；7有特定環(huán)境要求的實(shí)驗(yàn)室是否符合要求并有監(jiān)控記錄1是否進(jìn)行日常和定期維護(hù)并記錄；2是否按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄；儀器3是否進(jìn)行量值溯源；4是否進(jìn)行標(biāo)識管理；設(shè)備5是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記錄。6是否有維修記錄；7設(shè)備是否由授權(quán)人員使用；1是否向合格供應(yīng)商采購并驗(yàn)收；2是否儲存在適宜的環(huán)境中；試劑3是否在有效期內(nèi)使用；4是否建立了清單，包括批號、實(shí)驗(yàn)室接收日期、投入使用日

9、期；5是否有領(lǐng)用及報(bào)廢記錄。操作1是否按照法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作；規(guī)程2在特殊情況下有無備用方案。1記錄要用詞準(zhǔn)確、字跡清晰、及原始時(shí)；記錄2項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實(shí)；3修改規(guī)范，無涂改。1有無室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄；2是否在受控范圍內(nèi)開展檢驗(yàn)工作及質(zhì)控報(bào)告結(jié)果；3失控時(shí)有無核查、糾正的程序及記錄；質(zhì)量監(jiān)督記錄表（3）適用關(guān) 鍵監(jiān)督內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)督員范圍控制點(diǎn)檢查記錄簽名日期1有無規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告單；分2是否采用法定計(jì)量單位；3“警告 /危急”結(jié)果時(shí)是否及時(shí)析與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級主管后檢驗(yàn)及記錄。質(zhì)報(bào)告單4是否滿足檢驗(yàn)申請者對檢驗(yàn)結(jié)果量發(fā)布的特殊要求。監(jiān)5是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告單督6因故不能按時(shí)發(fā)出報(bào)告時(shí)，是否及時(shí)告知臨床科室、患者1檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過審核人員的核查檢驗(yàn)2檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級主管及記結(jié)果錄分析3對被檢人員的詢問是否給予滿足4對投訴人員是否按投訴管理程序執(zhí)行并記錄。1是否及時(shí)、準(zhǔn)確的告知檢驗(yàn)結(jié)與臨床或協(xié)果；作單位的溝2對檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有無定期通座談的制度；3與協(xié)作單位有無規(guī)范的合同書。1規(guī)定的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力比對實(shí)室間驗(yàn)并獲得合格證書；2室間質(zhì)評成績反饋后是否進(jìn)行認(rèn)質(zhì)評真分析及處理，以獲得持