北京大學第三醫(yī)院試驗動物福利倫理

1、北京大學第三醫(yī)院實驗動物福利倫理第（）次審查申請書編號：申請日期：年 月曰動物實驗項目名稱：經(jīng)費代碼：提出變更原因：口修改后通過項目口研究者變更實驗方案等具體變更內(nèi)容：（可增頁后附）項目負責人：單位：職稱：動物實驗崗位證書編號：聯(lián)系電話：項目執(zhí)行人1：單位：職稱：動物實驗崗位證書編號：聯(lián)系電話：項目執(zhí)行人2：單位：職稱：動物實驗崗位證書編號：聯(lián)系電話：項目執(zhí)行人3：單位：職稱：動物實驗崗位證書編號：聯(lián)系電話：項目執(zhí)行人4：單位：職稱：動物實驗崗位證書編號：聯(lián)系電話：單位地址：海淀區(qū)花園北路 49號聯(lián)系電話：傳真：郵編:100191環(huán)境設施許可證號：SYXK （京）2011 -0036實驗合作單

2、位：負責人：聯(lián)系電話：傳真：郵編：擬實驗時間：年 月曰 至年 月 日麻醉次數(shù)/只：飼養(yǎng)周期（天/只）：品種： 豬犬猴兔數(shù)量：等級： 普通級體重：只（旱 只；杏 只）進駐日期：年 月曰結(jié)束日期：年 月曰1、該項目是否必須用實驗動物進行實驗，即能否用計算機模 擬、細胞培養(yǎng)等非生命方法替代動物或用低等動物替代高等 動物進行實驗2、表中所填實驗相關人員資格和實驗相關單位是否合適3、表中所填實驗所用動物能否通過改良設計方案或用高質(zhì)量的動物來減少所用動物的數(shù)量4、能否通過改進實驗方法、 調(diào)整實驗觀測指標、 改良處死動物 的方法，來優(yōu)化實驗方案、善待動物5、實驗設計、實驗技術方法及用于本實驗的動物數(shù)量是否合

3、理 可行聲明：我將自覺遵守實驗動物福利倫理原則，隨時接受委員會的監(jiān)督與檢查，如違反規(guī)定，自愿接受處罰。項目負責人簽（章）： 項目執(zhí)行人簽（章）：年 月曰科室意見：科主任（簽字）:年 月曰填表說明：1項目負責人、執(zhí)行人及合作單位負責人均需在聲明簽字欄簽字2、 需隨申請書遞交審查資料（電子文檔及書面資料二份）。要求寫明項目變更內(nèi)容的意 義、必要性、實驗設計方案及工作路線、項目中有關實驗動物的用途、飼養(yǎng)管理或?qū)?驗處置方法、預期出現(xiàn)的對動物的傷害、處死動物的方法、項目進行中涉及動物福利 和倫理問題的詳細描述。3、將參與實驗人員的動物實驗崗位證書復印件附于此申請書后。4、將動物死亡知情同意書附于此申請

4、書后。5、倫理意見為“修改后通過”的項目，對內(nèi)容作出實際調(diào)整后，需填寫“再次審查申 請書”,報送倫理委員會審核通過后方可啟動。6、已獲準開始研究的項目，如有實驗方案、實驗動物等變更，需填寫“再次審查申請 書”，報送倫理委員會審核通過后方可執(zhí)行。7、“立項前審查”通過的項目，在課題實際批準立項后，課題負責人應根據(jù)立項部門的 建議調(diào)整研究方案、修改實驗動物種類和數(shù)量、確定實際開展動物實驗的場所，并 根據(jù)相應單位的要求再次報送倫理審查。動物死亡知情同意書1、購進動物后，檢查動物體重、雌雄、健康狀況并填寫“動物健康檔案” ，動物實驗 中心及實驗科室人員共同簽字，記入實驗檔案。2、動物死亡，動物實驗中心

5、通知實驗科室人員，由實驗科室人員在 12 小時之內(nèi)確定 是否對死亡動物尸體進行解剖，并填寫動物死亡記錄表，記入實驗檔案。如在規(guī)定 時間內(nèi)不做尸解，死亡動物由動物實驗中心人員焚燒處理。3、動物實驗過程中不可預知因素眾多（術中大出血；由于動物個體差異，對麻醉的 耐受性和敏感度不同，可能會出現(xiàn)麻醉意外；術后復蘇及并發(fā)癥等） ，有可能導致 動物死亡。因此出現(xiàn)動物死亡由實驗科室承擔。動物實驗中心負責人簽（章） ：日期：項目負責人簽（章）： 項目執(zhí)行人簽（章）： 日期：動物實驗預用動物、物品表項目名稱科研帳號實驗科室項目負責人經(jīng)辦人手機手機檔案編號實驗動物種類預實驗是否口實驗動物數(shù)量只實驗動物體重實驗動物雌雄早只$只實驗動物其他要求實驗準備物品物品說明提供方普通器械動物實驗中心口實驗科室口特殊器械動物實驗中心口實驗科室口普通耗材動物實驗中心口實驗科室口特殊耗材動物實驗中心口實驗科室口儀器設備動物實驗中心口實驗科室口其他說明內(nèi)容：實驗科室:動物實驗中心:日期:動物申購單年 月 日項目名稱科研帳號科室項目負責人經(jīng)辦