臨床內(nèi)科知識(shí)：高血壓的診斷及鑒別診斷

1、臨床內(nèi)科知識(shí)：高血壓的診斷及鑒別診斷復(fù)習(xí)醫(yī)療事業(yè)單位考試， 需要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)， 中公衛(wèi)生人才招聘考試網(wǎng)幫助大家梳 理心血管系統(tǒng)疾病的知識(shí)。一、確定有無(wú)高血壓1. 收縮壓?140mmHg或舒張壓?90mmHg且持續(xù)存在，可確診為高血壓；收縮壓140-160mmHg或/和舒張壓90-95mmHg為臨界性高血壓。2. 單純血壓升高，不合并心、腦、腎等靶器官任一的結(jié)構(gòu)損害者為一期高血壓； 同時(shí)合并上述器官任一的結(jié)構(gòu)損害者為二期高血壓 ； 出現(xiàn)上述器官任一的功能衰竭或失代償者為三 期高血壓。3. 除外各種繼發(fā)性高血壓。二、鑒別高血壓的原因 凡遇到高血壓患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查，以排除病癥性

2、高血壓。一腎臟疾病腎臟疾病引起的高血壓， 稱腎性高血壓。 是病癥性高血壓中最常見(jiàn)的一種， 其中包括腎 實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄。1. 腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、腎結(jié)石等造成腎損害，引起腎缺血，導(dǎo)致高 血壓。 急性腎炎多見(jiàn)于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查 可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。 慢性腎炎與晚期高血壓病合并腎功能損害者，有時(shí)不易鑒別， 年齡較輕， 有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史 , 蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前，明顯貧血，血漿蛋白降低，氮質(zhì)血癥，血壓增 高相對(duì)較輕等，多系慢性腎炎。 慢性腎盂腎炎，女性多見(jiàn)，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、尿細(xì)菌培 養(yǎng)陽(yáng)

3、性，支持慢性腎盂腎炎。 多囊腎常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。2. 腎動(dòng)脈狹窄單側(cè)或雙側(cè)，年輕人多由于大動(dòng)脈炎引起的，50歲以上年長(zhǎng)者，多系腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄性高血壓有如下臨床表現(xiàn)： 病史較短 突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重； 無(wú)高血壓家族史 ; 降壓藥物療效不佳 ； 上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音； 腰部外傷史， 進(jìn)一步檢查可做靜脈腎盂造影， 放射性核素腎圖， 腎靜脈腎素活性測(cè)定， 確診依靠腎動(dòng)脈造影。二內(nèi)分泌疾病1. 嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。 典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。 發(fā)作時(shí)除血 壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、

4、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨 后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代 謝產(chǎn)物的測(cè)定、 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)、 酚妥拉明試驗(yàn)、 可樂(lè)定試驗(yàn)等藥物試驗(yàn)有助于作出診斷。2. 原發(fā)性醛固酮增多癥典型的病癥和體征有： 輕至中度高血壓 ； 多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低； 發(fā)作性肌無(wú)力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無(wú)其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病之可能。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血和尿醛固酮升高，PRA降低。3. 皮質(zhì)醇增多癥 垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致，表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄，血糖增高，24小時(shí)尿

5、游離皮質(zhì)醇和 17羥或 17酮類固醇增高，腎上腺超聲可以有占位性病變。三妊娠毒血癥發(fā)生于妊娠后期 3-4 個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后 48小時(shí)內(nèi)。以高血壓，水腫和蛋白尿?yàn)樘卣鳌?重者抽搐、 昏迷。假設(shè)妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血壓增高， 那么可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。 多有高血壓病史，尿蛋白較輕，可資鑒別。但高血壓病患者，在妊娠過(guò)程中，?？捎懈哐獕?和尿改變的惡化，也有統(tǒng)計(jì)說(shuō)明高血壓病患者合并妊娠時(shí)，大約30%，發(fā)生妊娠毒血癥，診斷時(shí)可以考慮。四血管病變先天性主動(dòng)脈縮窄，多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高低低現(xiàn)象。由于下肢血供缺乏，可有下肢乏力、肢冷。主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 及肩胛間部可聞血管雜音，胸部 X 線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈侵蝕而造成的切 跡。 主動(dòng)脈造影可明確診斷。 多發(fā)性大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其分枝的非特異性炎癥， 可致病變 血管管腔狹窄。假設(shè)病變涉及主動(dòng)脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。假設(shè)病變涉及腎動(dòng)脈，那么 致腎血管性