腹瀉的臨床鑒別診斷

1、腹瀉dia r r h e a ）、簡(jiǎn)要定義腹瀉是指大便次數(shù)增加、糞水中水量增加或答辯成分異常。正常人大便頻率為每日1-3次 或每日2-3次。每日大便含水量應(yīng)100-200InI ,為成形軟便，不含異常成分。正 常人每日從飲 水中攝取水約2L,從消化道各段分泌的液體約7L,其中胃液、胰液各2L,唾液、膽汁、腸液各1L。 每天進(jìn)入腸道的液體共約9L,這些液體大部分（85%被小腸吸收,主要在空腸吸收（55%-66%）, 進(jìn)入結(jié)腸的水分約為IT. 5L ,結(jié)腸將其大部分吸收,隨大便排出體外的僅有100-20OmI水分。小 腸和結(jié)腸吸收水的能力很強(qiáng)，小腸每日可吸收水12-18L,結(jié)腸每日可吸收水4-5

2、L,小腸病變時(shí)， 將過(guò)多的水分排入結(jié)腸，當(dāng)超過(guò)結(jié)腸吸收水分的能力時(shí)才會(huì)岀現(xiàn)小腸性腹瀉。二、腹瀉的分類一）按發(fā)病機(jī)制及病理生理特征分類1、滲透性腹瀉 滲透性腹瀉是由于腸道內(nèi)有大量吸收不完全的食物，如先天性 乳糖酶缺乏 癥，或各種原因所致的小腸絨毛萎縮引起的雙糖酶缺乏，使雙糖吸收產(chǎn)生障 礙，在腸內(nèi)引起滲 透壓升高，不能吸收的藥物如山梨醇、甘露醇及鹽類瀉劑（如硫酸鎂）也可使腸內(nèi)滲透壓升 高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔，使腸內(nèi)容物增多，促進(jìn)腸的蠕動(dòng)使其排出體外，出現(xiàn)腹瀉。滲透性腹瀉的特點(diǎn)：大便量一般小于IOOOInl/d o禁食后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)或停止。血漿-糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大。正常人的血漿-糞便溶質(zhì)差小于50ol

3、LHQ正常人PH約為7 （接近中性），PH約為5時(shí)，大便酸度增高。當(dāng)糖類吸收不良時(shí)，未被 吸收的糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解為短鏈脂肪酸，可使大便變酸。2、分泌性腹瀉分泌性腹瀉是指某些病因使小腸隱窩細(xì)胞大量分泌水及電解質(zhì)而引起腹瀉。分泌性腹瀉的特點(diǎn)：每日排水樣便大于1000ml。血漿-糞便溶質(zhì)差一般小于50olL H2O0糞便PH堿性或中性，這是由于糞便中液體與血漿相似和伴隨HCO大量分泌。禁食24-48小時(shí)后腹瀉無(wú)明顯減輕。便中無(wú)膿血，不伴有腹痛。引起分泌性腹瀉的因素：細(xì)菌產(chǎn)生腸毒素腸毒素促使腸黏膜隱窩上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌，同時(shí)抑制水的吸收。腸毒素對(duì)腸黏膜無(wú)明顯損傷作用。內(nèi)源性活性肽及促分泌物質(zhì)某些腫瘤具有

4、內(nèi)分泌功能，如胃泌素瘤可分泌胃泌素，類癌綜合征可分泌5-徑色胺和降鈣素。血管活性肽瘤（VlP瘤）可產(chǎn)生大量的血 管活性 腸肽等。上述促分泌物質(zhì)可使腸黏膜細(xì)胞過(guò)度分泌和促進(jìn)腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉。內(nèi)源性和外源性的導(dǎo)瀉物質(zhì)膽酸、脂肪酸和某些瀉藥可引起分泌性腹瀉。膽酸有刺激腸分泌的作用，大量膽酸進(jìn)入結(jié)腸可引起分泌性腹瀉。膽酸在肝臟合成，隨膽 汁進(jìn)入 腸腔，大部分被回腸重吸收再進(jìn)入肝臟，當(dāng)回腸被切除、回腸癌變、腸內(nèi)細(xì)菌過(guò) 度繁殖，均可影 響膽酸的重吸收而進(jìn)入結(jié)腸隨糞便排出體外。此外，當(dāng)脂肪吸收不良時(shí)，大量的脂肪酸進(jìn)入結(jié)腸也可刺激結(jié)腸分泌增加而導(dǎo)致腹瀉等。其他原因引起的分泌性腹瀉如分泌性直腸或乙狀結(jié)腸腺瘤等。

5、3、滲出性腹瀉滲出性腹瀉是指由于炎癥或潰瘍等病變使腸黏膜破壞，大量液體滲出所致的腹瀉。滲出性腹瀉常伴有膿血便，每日大便量少，大便PH偏堿。滲出性 腹瀉分為感染性和非感染性兩種。感染性腹瀉常見(jiàn)腸道感染包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。病原體僅附于腸黏膜表面，產(chǎn) 生細(xì)胞毒素而引起腸黏膜炎癥、潰瘍壞死，造成大量蛋白質(zhì)、黏液等滲出。由于腸黏膜炎癥的刺 激而使腸蠕動(dòng)增快，出現(xiàn)腹瀉。病原體侵入腸黏膜內(nèi)并不斷繁殖，產(chǎn) 生毒素，破壞腸黏膜， 形成壞死及潰瘍。如痢疾桿菌、溶組織阿米巴、輪狀病毒等感染。病原體侵入腸黏膜上皮細(xì)胞引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)引起腸黏膜變 性、壞死及 滲岀。非感染性腹瀉非感染性因素引

6、起的腸黏膜炎癥，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道腫 瘤、放射性腸炎、嗜酸性胃腸炎、食物過(guò)敏等。4、胃腸運(yùn)動(dòng)異常性腹瀉胃腸蠕動(dòng)過(guò)快可影響食物的消化、吸收及水分的吸收導(dǎo)致腹瀉。常見(jiàn)原因有：甲狀腺功能亢進(jìn)、腸易激綜合征、回盲瓣切除術(shù)后、胃大部切 除術(shù)后、 甲狀腺髓樣癌等。-）按病因和解剖部位分類1、胃源性腹瀉胃大部切除術(shù)后、胃泌素瘤、晚期胃癌等。2、腸源性腹瀉腸道各種感染和非感染性炎癥。腸道腫瘤。腸道的過(guò)敏反應(yīng)性疾病如對(duì)某些食物過(guò)敏。消化吸收障礙而引起的吸收不良綜合征。腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙異常如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和腸易激綜合征等。三、腹瀉的病因診斷引起腹瀉的病因很多，必須通過(guò)細(xì)致的鑒別才能作出正確診斷。首先要

7、分辨是急性腹瀉還 是慢性腹瀉。從病理生理方面分清是哪一類腹瀉，這就需要認(rèn)真地詢問(wèn)病史，認(rèn) 真地體檢及做 必要的輔助檢查。-）腹瀉時(shí)間、發(fā)病緩急急性腹瀉者應(yīng)注意流行病學(xué)調(diào)查，是否是集體或家人在短期內(nèi)先后發(fā)病。是否接觸了化學(xué) 或植物毒物，是否接觸了有可能過(guò)敏的特殊食物，近期是否應(yīng)用了大量廣譜抗生素而導(dǎo)致腹菌 群失調(diào)，是否做了腹部手術(shù)而導(dǎo)致消化不良。慢性腹瀉者，應(yīng)了解腹瀉是持續(xù)性還是間歇性，是否是進(jìn)行性加重，有無(wú)腹瀉、便 秘交替， 腹瀉與精神、情緒、氣候間的關(guān)系，飲食與腹瀉的關(guān)系等。慢性非特異性炎癥性腸病、慢性阿米 巴痢疾、腸易激綜合征，腹瀉可間斷出現(xiàn)；腹瀉影響患者睡眠或夜間被便意擾醒，常為器質(zhì)性疾

8、 ?。蛔儜B(tài)反應(yīng)性腹瀉與食用某些易過(guò)敏的異體蛋白有關(guān)；與情緒緊張受涼有關(guān)的腹瀉多為結(jié)腸 功能紊亂。二）大便量及性質(zhì)小腸性腹瀉大便量較多而次數(shù)相對(duì)較少，便中不易見(jiàn)到黏液、膿血，一般不伴有里 急后 重。結(jié)腸性腹瀉，每次大便量較少，但次數(shù)相對(duì)較多，可伴有直腸刺激癥狀，多數(shù)伴有黏液便， 甚至膿血便。大便量大于500Onll多為分泌性腹瀉，膿血便為滲出性腹瀉，如膿血便與大便不混， 常是直腸或乙狀結(jié)腸的炎癥。果醬樣大便見(jiàn)于阿米巴痢疾，蛋花樣便見(jiàn)于偽膜性腸炎，大便有 油脂光澤、有泡沫為脂肪吸收障礙，多見(jiàn)于吸收不良綜合征。大便惡臭為蛋白質(zhì)消化吸收不 良，而酸臭糊狀便為糖吸收障礙。（三）腹瀉的伴隨癥狀1、伴有下腹

9、痛特別是痙攣性疼痛，多為結(jié)腸病變。下腹痛伴有排便感，便后腹痛緩解，多見(jiàn)于IBS、潰瘍性結(jié)腸炎等。腹瀉伴有臍周痛常為小腸病變。腹瀉伴有發(fā)作性腹部絞 痛、脹痛應(yīng)注意不全性腸梗阻，慢性腹瀉伴有慢性腹痛多為腸道炎癥。慢性腹瀉不伴有腹痛，常為非炎癥性腹瀉，如吸收不良綜合征等。2、與腹瀉交替,可見(jiàn)于IBS、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等。3、伴有血便、膿血便者，應(yīng)考慮腸道的感染或非感染性疾病或惡性腫瘤，如痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤等，如為果 醬樣便應(yīng)考慮阿米巴 痢疾。4、 量多成糊狀便，無(wú)黏液，伴有酸臭或惡臭味，見(jiàn)于消化吸收不良，除注意小腸疾病外還 應(yīng)注意胰、肝、膽的疾病。5、 伴有明顯消瘦，應(yīng)

10、考慮良性、惡性的消化性疾病、吸收障礙性疾病。如甲亢、腸結(jié)核、 消化道惡性腫瘤，肝臟、胰臟或小腸疾病導(dǎo)致的消化吸收障礙等。6、伴有發(fā)熱，首先考慮感染，還應(yīng)注意炎癥性腸病、腸結(jié)核、淋巴瘤等。7、腹瀉伴有皮膚潮紅，應(yīng)注意類癌綜合征、胰性霍亂。8、齡腹瀉患者伴有動(dòng)脈硬化者應(yīng)考慮缺血性腸病。9、伴有體位性低血壓和皮膚色素沉著者，應(yīng)考慮腎上腺素機(jī)能減退。四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)了解腹瀉的性質(zhì)及病因十分重要。便常規(guī)、便潛血、便培養(yǎng)等可初步 確定是 否是炎癥性腹瀉，大便中若發(fā)現(xiàn)未消化的肌肉纖維、淀粉顆粒及脂肪滴則提示消化、吸收功能 異常。若寄生蟲感染引起的腹瀉，大便還可檢岀寄生蟲卵。X線腹平片、消化道造影檢查

11、、CT檢查、消化道內(nèi)窺鏡及內(nèi)鏡下取活組織檢查對(duì)明確病因也 十分重要。對(duì)某些病人還應(yīng)檢查肝、功能、胰腺外分泌功能、內(nèi)分泌功能等。四、腹瀉的診斷步驟-）通過(guò)起病得急、緩、病史長(zhǎng)短、復(fù)寫的程度判斷腹瀉是急性或慢性1、急性腹瀉應(yīng)首先考慮:4）小腸廣泛病變?nèi)缒c結(jié)核、淋巴瘤、短腸綜合征、腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖等。1）急性腸道疾病如細(xì)菌性食物中毒性腹瀉、急性腸道病毒或細(xì)菌性感染性腹瀉。2）急性中毒性腹瀉 包括化學(xué)藥品、化學(xué)毒劑、植物中毒。3）全身性急癥如過(guò)敏性紫瘢、變態(tài)反應(yīng)性胃腸病、急性全身性感染、甲狀腺危象和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象。2、慢性腹瀉應(yīng)首先考慮：1）慢性腸道感染性炎癥如腸結(jié)核及各種非感染性炎癥（如放

12、射性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等）。腸道內(nèi)的惡性腫瘤如結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤等。消化、吸收功能障礙性疾病如各種原因引起的吸收不良綜合征。內(nèi)分泌代謝性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)。腸道功能性疾病如腸易激綜合征等。二）根據(jù)大便的頻率和每次、每日大便的量、形狀及伴隨腹痛的部位來(lái)判斷是小腸腹瀉還是結(jié)腸腹瀉如為結(jié)腸腹瀉病因易明確，多見(jiàn)于感染及非感染炎癥和結(jié)腸癌。如反復(fù)查大便常規(guī) 及潛血 正常，且便前下腹痛應(yīng)首先考慮腸易激綜合征。上述疾病可通過(guò)腸X線造影、結(jié) 腸鏡檢查協(xié)助 診斷。小腸腹瀉多見(jiàn)于消化吸收障礙、內(nèi)分泌、代謝性疾病。三）從腹瀉的特征判斷腹瀉的發(fā)生機(jī)制1、滲透性腹瀉1）先天性疾病雙糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏而出現(xiàn)的乳

13、糖不耐受性腹瀉癥狀在我國(guó)多見(jiàn)，其他包括先天性脂蛋白缺乏癥、葡萄糖、半乳糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺陷，腸激酶缺陷等。2）小腸粘膜病變各種原因所致小腸粘膜萎縮，刷狀緣病變也可引起雙糖酶缺乏，如小腸細(xì)菌、病毒感染后吸收不良，某些腸道寄生蟲感染，成人乳糜瀉，嗜酸性腸炎，系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥，WhiPPIe病等。4）小腸廣泛病變?nèi)缒c結(jié)核、淋巴瘤、短腸綜合征、腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖等。3）胰腺外分泌功能不全所致消化吸收不良如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纖維化等。（5）其他高滲性導(dǎo)瀉劑（如硫酸鎂、甘露醇等），某些藥物（如消膽胺、秋水仙堿等）的作用。2、分泌性腹瀉（1）各種細(xì)菌的腸毒素腸道某些細(xì)菌（如霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、

14、產(chǎn)氣莢膜芽抱 桿菌等）引起的腸炎，食物被某些細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽抱桿菌、真菌毒素 等）污染引起的食物中毒。（2）內(nèi)源性促腸道分泌物質(zhì) 如血管活性腸肽瘤（VIP瘤）也稱胰性霍亂，VIP瘤是由胰島 細(xì)胞產(chǎn)生大量血管活性腸肽而引起腹瀉、低鉀、低胃酸等特征的疾病。此外，類癌綜合征、胃泌素六、甲狀腺髓樣癌等均伴有分泌促腸道分比物質(zhì)如5-疑色胺、胃泌素、前列腺素、P物質(zhì)、降鈣素、組胺等。（3）直腸、乙狀結(jié)腸的分泌性絨毛腺瘤。（4）膽酸可促使結(jié)腸分泌增加各種原因所致的膽酸回吸收障礙均可引起分泌性腹瀉，如各種廣泛結(jié)腸病變、回腸切除、小腸痿、腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖等。（5）腸道淋巴回流障礙如先天性淋

15、巴管擴(kuò)張、小腸淋巴瘤、克羅恩病、腸結(jié) 核等。（6）其他某些藥物（如膽堿能藥物）、食物（如某些蘑菇、海鮮）、化學(xué)毒物（如有機(jī) 磷）中毒，先天性疾病（先天性腹瀉）等。3、滲出性腹瀉各種原因引起的腸粘膜的炎癥所致的腹瀉。感染是導(dǎo)致粘膜炎癥最主要的原因。（1）感染性細(xì)菌性感染（痢疾桿菌、沙門菌屬、金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌等）、病毒性感染（輪狀病毒、腺病毒單純皰疹病毒等）、寄生蟲性感染（融組織性阿米巴等）、梅毒螺旋體感染、真菌感染（白色念球菌、隱球菌等）。（2）非感染性 炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?、放射性腸炎、缺血 性腸炎、腸 道腫瘤、嗜酸性為腸炎和食物過(guò)敏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4、運(yùn)動(dòng)性腹瀉腸

16、易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、類癌綜合征、回盲瓣切除術(shù)后、糖尿病性神經(jīng)病等。不同疾病的臨床特點(diǎn)急性的流行病學(xué)及進(jìn)餐情況對(duì)診斷具有非常重要的意義。急性常在夏秋季發(fā)病，可有痢疾 的接觸史。細(xì)菌性?；瘜W(xué)毒物中毒或其他食物中毒常在集體中暴發(fā)或同餐者在短期內(nèi)先后發(fā)病。 由變態(tài)反應(yīng)引起的腹瀉可伴有尊、血管神經(jīng)性及嗜酸性粒細(xì)胞的增多。以起病的急性腹瀉，須注意急性全身性感染。小兒夏秋季流行性腹瀉，經(jīng)多次便培養(yǎng)未 發(fā)現(xiàn)致病 菌，可能為病毒性腹瀉。腹部大手術(shù)。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素。腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥物治療的 衰弱患者，出現(xiàn)頑固性腹瀉，糞便由稀糊狀變?yōu)轲ひ籂罨蚰撗獦?，可能為白色念珠菌性腸炎。:細(xì)菌性痢疾，常有急性痢

17、疾史，多有左下及里急后重，糞便量少且排便次數(shù)多。慢性阿米巴性痢疾排便呈果醬樣。夜間被便意擾醒常為器質(zhì)性疾病。因腸蠕動(dòng)而促使患者覺(jué)醒排 便，或表現(xiàn)為雞鳴?。ㄎ甯鼮a）可見(jiàn)于結(jié)腸的慢性炎癥，如慢性痢疾、性結(jié)腸炎、克羅恩病、 等。腹瀉的伴隨癥狀常有助于提示診斷。結(jié)腸性疾病常伴下腹疼痛，排便后腹痛往往減輕或消 失；小腸病變疼痛常在臍周或右下腹，腹瀉之后腹病一般不緩解。腹瀉伴有里急后重提示直腸與乙狀結(jié)腸疾病。腹瀉伴有發(fā)作性絞痛、局限性腹脹與腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，提示不完全性 腸梗陰，可見(jiàn)于腸結(jié)核、克羅恩病、小腸不斷改進(jìn)性、結(jié)腸等。無(wú)腹痛的慢性腹瀉常為非炎癥性 病變，如吸收不良綜合征、大部分腸切除術(shù)后、慢性消化不良。

18、伴有食欲缺乏者見(jiàn)于慢性膽道疾 病。成人瀉則表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)。體格檢查腹瀉常為某些疾病的癥狀，體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體片。急性腹瀉常有的體征，如眼窩 下陷、皮膚干燥而缺乏彈性。，可有的表現(xiàn)，甚至呈不斷改進(jìn)病質(zhì)狀態(tài)。不完全 性腸梗陰引起的 腹瀉，腹部可見(jiàn)到腸型及蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)。腹部壓痛：潰瘍性結(jié)腸 炎、慢性細(xì)菌性痢疾可有 左下腹部壓痛，右下腹部觸到腫塊、腸結(jié)核、克羅恩病、克羅恩病、腸結(jié)核。小腸病變的壓痛 多在臍周圍。、腸結(jié)核、克羅恩病、阿米巴腸病有時(shí) 可在右下腹部觸到腫塊，結(jié)腸的癌腫可在相 應(yīng)的部位觸到腫塊。直腸癌可通過(guò)肛門指栓 發(fā)現(xiàn)。三實(shí)驗(yàn)室檢查1、糞便檢查：為腹瀉最基本檢查，包括外觀、鏡檢

19、與培養(yǎng)等。鏡檢注意有無(wú)、蟲卵、原 蟲等，涂片的不同染色可達(dá)到不同的檢測(cè)目的，如革蘭染色可做細(xì)菌學(xué)檢查，注意球桿比例，蘇丹Hl染色可檢查有無(wú)脂肪滴，碘染色檢查有無(wú)。糞便的真菌譜分析都有助 于腹瀉的病因?qū)W診斷。2、 其他檢查：血常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力等。如懷疑為胃源性腹 瀉，應(yīng)進(jìn)行胃液分析。對(duì)疑為甲狀腺功能亢進(jìn)患者，可做相關(guān)檢查如基礎(chǔ)代謝率。甲狀腺吸碘率等。3、 吸收功能檢查：D-木糖吸收試驗(yàn)、2吸收試驗(yàn)、胰功能試驗(yàn)等。主要用于診斷 脂肪瀉, 表明腹瀉為胰源性。四、器械檢查1、X線檢查：腹部平征可顯示部分腸梗陰、鈣化膽石、胰腺鈣化、淋巴結(jié)鈣化等。胃腸道鎖餐可觀察消化道運(yùn)動(dòng)功能狀

20、態(tài)，了解有無(wú)器質(zhì)性病變頓劑灌腸常有助于結(jié)腸各種病變 的診斷。CT內(nèi)鏡逆行胰膽管造開(kāi)術(shù)有助于肝、膽、胰疾病的診斷。2、內(nèi)鏡檢查：有助于胃、結(jié)腸病變的診斷，必要時(shí)還可做纖維小腸鏡檢查。3、B型超聲波檢查：有助于胃、膽疾病可疑腹部腫塊的診斷。腹瀉鑒別診斷：的鑒別診斷應(yīng)對(duì)病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進(jìn)行教診斷。1、急性急性細(xì)菌痢疾（急性菌?。┦歉腥拘愿篂a最常見(jiàn)的原因。主要在夏秋季發(fā)病?？尚?成大、 小流行。潛伏期多為l-2d,長(zhǎng)可達(dá)7d。患者常以畏寒、和不適感急驟起病，有、腹瀉，排便每 天10余次至數(shù)10次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便 或黏液血便。鏡檢可見(jiàn)大量

21、紅、，烘便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。中毒型菌痢以兒童多見(jiàn)或年齡較大，體質(zhì)衰弱，者。中毒型菌痢有時(shí)以高熱、抽搐 等毒血 癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子由肛門取糞便進(jìn)行鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)?？擅鞔_診斷。急性菌痢應(yīng)與阿米巴性痢疾相鑒別，鑒別要點(diǎn)有：阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無(wú)發(fā)熱 一般無(wú)里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣；腹部壓痛較輕，多 在右下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。2、沙門菌屬性沙門菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式。常由于食物（肉類、蛋類、魚類） 污染而暴發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病。致病菌以腸炎、鼠與豬沙門菌較常見(jiàn)，潛伏期一般為8-24h;表現(xiàn)為，常伴

22、畏寒、發(fā)熱等全身性感染的癥狀，早期可有， 可伴有腹絞痛、脹氣、惡心。嘔吐等癥狀，偶有里急后重；腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色，有惡臭，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次。糞便混有未消化的食物及少量裁液，偶帶膿血。 霍亂樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門菌感染，患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高隨即下降。常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣、或無(wú)尿，如搶救不及時(shí)，可在短時(shí) 內(nèi)因周圍循環(huán)衰竭或而死亡。與其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培 養(yǎng)出沙門菌。3、病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為兒童或成人的夏季流行性、無(wú)菌性腹瀉。臨床特點(diǎn)是高度傳染 性和極低的病死率，有輕度的發(fā)熱、不適感。惡心、嘔吐與稀便等癥

23、狀。主要診 斷依據(jù)有：夏 季流行，高度傳染；臨床癥狀和體征較輕，病程有自限性；除外其他細(xì)胞所致的腹瀉；糞 便中可分離出輪狀病毒。4、霍亂與副霍亂副霍亂系由EItor弧菌引起，流行特點(diǎn)與霍亂不同，多為地方性流行。也可散發(fā)或 呈跳躍 式。此菌的培養(yǎng)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)與病理改變均與霍亂弧菌相同?；魜y的臨床特點(diǎn)潛伏期一般為2- 3d,也可短至數(shù)小時(shí)或6d之久；發(fā)病急驟，嘔吐與 腹瀉劇烈，嘔吐為噴射性，反復(fù)不止，糞便及嘔吐物為米淚水樣用，排便量大而無(wú)糞質(zhì)；嚴(yán)重 的脫水，可致周圍循環(huán)衰竭，血壓下降出現(xiàn)，嚴(yán)重者可有高熱、少尿、無(wú)尿、腎衰竭死亡；常 伴肌肉痙攣，尤其是 謎腸肌及腹肌為明顯。診斷依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)；典

24、型的臨床表現(xiàn)調(diào)特殊的細(xì)菌學(xué)檢查與血清學(xué)檢查。5、：偽膜性腸炎是由腸道內(nèi)頑固性梭狀芽胞桿菌異常增殖，產(chǎn)生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質(zhì)，蛋清樣，肉眼較難辨認(rèn)。將其放 人10%甲 醛溶液中，則外觀較清楚。臨床特點(diǎn)：樣便，重癥者混有假膜。每日腹瀉數(shù) 次至數(shù)十次，很少為 膿血便。多有誘因，如大手術(shù)后、大面積、嚴(yán)重感染。應(yīng)川廣譜抗生素等。診斷依據(jù)有誘發(fā)因 素；糞便中有假膜；腸鏡活檢或糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)頑固性梭狀芽胞桿菌，或檢出此菌的毒素。6:早期血吸蟲病中846%有腹瀉，可為單純性腹瀉，大便稀據(jù)或水樣，也有的為痢疾樣腹 瀉。腹瀉大多為持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，病程長(zhǎng)短不一。診斷要點(diǎn)

25、：與疫水接觸史；糞便毛 蝴孵化法陽(yáng)性；腸鏡粘膜活組織檢查，發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵即可確診。1、 慢性細(xì)菌性痢疾：慢性細(xì)菌性痢疾（慢性菌?。┒嘤捎诩毙跃≈委煵划?dāng)演變 而成。細(xì) 菌學(xué)分析，近十多年來(lái)國(guó)內(nèi)志賀型菌痢逐漸減少，而弗氏型與宋氏型相對(duì)增多，弗氏型易于演變 為慢性。慢性菌痢的臨床特點(diǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其區(qū)分為下列三型：慢性隱匿型：患者過(guò)去有急性菌痢史，已隔兩個(gè)月以上無(wú)癥狀，但腸鏡檢查有病理改變或 同時(shí)糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性。慢性遷延型：患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長(zhǎng)期腹瀉或腹瀉交替出現(xiàn)。 糞便間歇地或經(jīng)常地帶有部液或膿血。左下腹壓痛，乙狀結(jié)腸變粗變厚易觸及。患者常有營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕與乏

26、力。慢性型急性發(fā)作：患者在慢性過(guò)程中，因某種原因，如受涼、飲食失調(diào)激惹而急性 發(fā)作。腹 痛與腹瀉加重，便膿血，里急后重，可伴有發(fā)熱，臨床與急性菌痢相似。慢性菌痢主要診斷依據(jù)：過(guò)去急性痢疾史；糞便外觀呈粘液性、粘液血便或膿血便。鏡檢可見(jiàn)及白細(xì)胞；糞便或腸鏡從病灶處取標(biāo)本培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果，可提多次培養(yǎng)高陽(yáng)性結(jié)果。標(biāo)本越新鮮陽(yáng)性率越高。糞便的性質(zhì)與陽(yáng)性率關(guān)系甚大，一般的規(guī)律 是：膿血樣便血性部液便稅液便成形便。與慢性阿米巴性痢疾鑒別，便鏡檢發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴，或抗阿米巴治療有效。與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠 主要依罪共 病原學(xué)檢查和診斷性治療。2、 型：腸結(jié)核多見(jiàn)于20-40歲的女性，多數(shù)有腸外結(jié)核，

27、以居多，可有消化不良癥狀。在 急性進(jìn)展期可有毒血癥癥狀，如發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、等。排 便每日3-4次，多 在餐后發(fā)作，糞便呈糊狀或水樣便，一般無(wú)膿血便。主要診斷依據(jù)：有結(jié)核中毒癥狀；腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織；抗結(jié)核治療有效。此外，腸外結(jié)核 病史有一定參考價(jià)值。3、 腸道菌群失調(diào)：在正常大便菌譜中，常住菌占90%以上，其中大腸桿菌和腸球菌各占一 半。過(guò)路菌不超過(guò)10%,芽胞菌與雖也屬常住菌，但數(shù)量不超過(guò)總菌數(shù)的10%。如過(guò)路菌繁殖顯著超過(guò)正常值（40%以上人則引起菌群失調(diào)，臨床上出現(xiàn)腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調(diào)的重要因素之一。主要診斷依據(jù)：多有誘發(fā)因素，如體質(zhì)衰弱，應(yīng)

28、用廣譜抗生素等；大便菌譜分析；調(diào)節(jié)菌群治療有效。4、 ：大腸癌多在中年以上，排便習(xí)慣改變，便秘或腹瀉或便秘腹瀉交替、等。主要診斷依 據(jù)：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適、隱痛、脹氣等；排便習(xí)慣改變；不明原因的、乏力或體 重減輕；結(jié)腸觸及腫塊；頓灌腸或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位病變，腸鏡下活組織檢查可確診；肛，因、 次誘炎門指檢可觸及腫物。5.:本病在我國(guó)發(fā)病較低，臨床癥狀一般較輕，有嚴(yán)重并發(fā)癥者少見(jiàn)。、發(fā)病以20-40歲最多。腹瀉常為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。排便每日3 -4重者每日可達(dá)10余次。多伴里急后重。約半數(shù)患者有腹瀉便秘交替。受涼及飲食失調(diào)常為 o發(fā)作期糞便呈水樣或糊狀，多數(shù)為粘液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié) 虹膜炎、性等。部分患者肝。、X線檢查：一般不用于活動(dòng)期重癥患者。頓灌腸X線征有：腸管變細(xì)、結(jié)腸袋消失、腸 傾短；管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣；腸腔內(nèi)有小龕影或龕狀存頓區(qū)；腸腔內(nèi)有顆粒狀充盈缺損，為假息肉。、腸鏡檢查所見(jiàn)：腸部膜充血、質(zhì)地變脆，觸之易岀血；就膜呈顆粒感，失去光澤、粗糙不平；潰瘍大多表淺、多發(fā)、大小形態(tài)不一。潰瘍表面有白色滲出物，也可為血性膿 液