消化內科護理查房

1、消化內科護理查房姓名 : 何曉玲學校 : 西南醫(yī)科大學基本信息 ：鄭一，女， 80 歲，重慶人，漢族，喪偶，醫(yī)保，芒種時節(jié)發(fā)病，育有 3 個子女，子女體健。個人史，家族史，過敏史無特殊。家庭和睦，社會支持系統(tǒng)良好。 對疾病部分了解，認知能力中上。 2016 年6月7日11時14分入院。主訴：反復上腹脹痛 4 年余，再發(fā)伴納差1 周?，F(xiàn)病史：患者 4 年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便；經住院治療好轉，其后患者上腹部脹痛反復發(fā)作，長期服用保護胃粘膜藥，癥狀可緩解。1 周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心

2、，為求進一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰， 右下肢疼痛不適， 活動受限，夜寐差，大便干結， 2-3日 1 行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重無明顯變化。既往史：原發(fā)性高血壓病史 20 余年，口服硝苯地平緩釋片 1 片，Bid ，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年 2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素 30R降糖，早 26U，中 18U，晚 26U，血糖控制在正常范圍內。曾患糖尿病足，現(xiàn)已治愈。重度骨質疏松癥及右側鎖骨骨折病史，曾行右側股骨置換術。入

3、院查體： T36.6OCP78 次/ 分R19次/精品文庫分BP160/82mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率： 78 次/ 分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。右下肢可見長約 10cm手術瘢痕，右下肢活動障礙，右側鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯疼痛。膝關節(jié)屈伸困難，無關節(jié)腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生理反射存在。左側第四足趾

4、可見一小潰瘍，表面黑色結痂，無流膿。輔助檢查：胸片： 1、右側鎖骨中段、右側肱骨外科頸骨折（未愈合）2、心影增大 3、主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖： 11.5mmol/L ，鉀： 3.49mmol/L ，滲透壓： 310.8U/L ，C反應蛋白： 17.8mg/L, 尿常規(guī)：葡萄糖 +328mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L ，白細胞 +-15Cell/uL ，隱血：+280Cell/uL ，紅細胞： 2-5/HP 。血常規(guī)：白細胞： 8.8 ×109/L ，中性粒細胞比率78.1%，中性粒細胞數(shù)6.9 ×109/L 。腹部彩超：部分肝實質回聲增

5、多、欠均質。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。歡迎下載2精品文庫中醫(yī)診斷：胃脘痛脾胃濕熱證西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎2、2 型糖尿病糖尿病足3、原發(fā)性高血壓3 級極高危4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5、骨質疏松癥6、右側股骨置換術后7 、右側鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）8 、右側肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）診療過程：入院后遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關輔助檢查， 治療上予降糖， 降壓，PPI 抑酸護胃，氨基酸營養(yǎng)支持，活血化瘀，穴位貼敷調理脾胃，穴位注射通絡止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。6.8骨科會診加用口服碳酸鈣D3 1 片， bid ；阿法骨化醇

6、 0.5ugqd，依降鈣 10iu 肌注 2 次/ 周。6.12加用拜糖平控制餐后血糖。調整胰島素用量為早18u 中 6u 晚14u6.15尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染?，F(xiàn)患者訴食納稍好轉，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。歡迎下載3精品文庫6.19血常規(guī)鉀 3.21mmol/L ，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid護理診斷及措施：1. 疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有關。（ 1）休息與活動：指導病人急性發(fā)作時應臥床休息，并可用轉移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩

7、解疼痛，病情緩解時，進行適當?shù)腻憻?，以增強機體抵抗力。（ 2）理療：可穴位貼敷：雙側天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。（ 3）遵醫(yī)囑予以抑酸護胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應。2. 有皮膚完整性受損的危險（ 1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身（ 2）加強營養(yǎng)（ 3）預防感染3. 夜尿頻多 與泌尿系統(tǒng)感染有關（ 1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。（ 2）保持皮膚黏膜清潔：加強個人衛(wèi)生，增加會陰清洗次數(shù)，減少腸道細菌進入尿路感染機會。（ 3）用藥護理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應。4. 水

8、電解質紊亂與患者代謝障礙有關（1）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質平衡，并注意觀察患者用藥后歡迎下載4精品文庫的反應（2）定期監(jiān)測患者電解質情況5. 軀體活動障礙：與骨質疏松及骨折有關（1）協(xié)助基礎生活護理。（2）指導患者正確活動：進行患側的功能鍛煉，雙上肢及健側下肢的全范圍關節(jié)活動?；顒恿恳詸C體能耐受為宜。6. 焦慮 : 與疾病反復發(fā)作，病程遷延有關（ 1）應耐心細致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發(fā)病機制，減輕病人及家屬的緊張情緒。（ 2）應多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責任護士，主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。（ 3）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。7.

9、知識缺乏：缺乏疾病相關知識。（ 1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹疾病的相關病因，避免誘發(fā)因素，指導病人保持良好的心理狀態(tài)， 注意勞逸結合，積極配合治療。患者有糖尿病和高血壓史， 告知患者監(jiān)測血糖和血壓及按時服藥的重要性和必要性。（ 2）飲食指導：指導患者加強飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。（ 3）用藥指導：根據病人的病因，具體情況進行指導。教育病人遵歡迎下載5精品文庫醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應。不隨便停藥及減量。8. 潛在并發(fā)癥：低血糖（ 1）評估誘因：即評

10、估是反應性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數(shù) 2 型糖尿病病人的患病初期， 因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生在餐后 4-5 小時。后者多見于胰島素使用不當或過量。當從動物胰島素改用為人胰島素時，發(fā)生低血糖的危險性增加。（ 2）病情監(jiān)測：一般血糖低于 2.8mmol/L 時出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認知障礙、嚴重時發(fā)生抽搐、 昏迷。老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。（ 3）急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。(4) 預防措施 : 護士應充分了解病人使用的降糖藥物， 并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量 ; 老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過 7.8m