慢性扁桃體炎手術治療臨床路徑(全麻)

1、臨淄區(qū)人民醫(yī)院慢性扁桃體炎手術治療臨床路徑（全麻）（醫(yī)師篇）適用對象：第一診斷為慢性扁桃體炎（icd-10:j35.001）行扁桃體切除手術（icd-9-cm-3 ： 28.2 1）患者姓名 性別 年齡 住院號住院日第1天年月日長期醫(yī)囑：臨床路徑管理耳鼻喉科護理常規(guī)普通飲食 tt級護理臨時醫(yī)囑：血常規(guī)肝炎六項、三抗體、血型、凝血常規(guī)功能心電圖、胸部正位片鼻鏡+間接喉鏡檢查老年人或既往有相關病史者酌情行心肺及肝腎功能檢查醫(yī)師簽名：住院日第2天年月日臨時醫(yī)囑通知手術室手術方式：扁桃體切除術麻醉方式（全麻）苯巴比妥鈉0. 1手術前30分鐘im硫酸阿托品0.5mg手術前30分鐘im青焉素皮試o青400

2、 ） 1術前30min,兒童：青當素5-20 ）j 7kg術前30分鐘（青毎索過敏者使用阿奇穩(wěn)素）備皮（男士去除胡須）、漱口醫(yī)生簽名：住院日第3天（手術日）年 月 日長期醫(yī)囑耳鼻喉科手術后護理常規(guī)全麻術后護理常規(guī)護理級別 i級護理持續(xù)吸氧21/分心臟監(jiān)護血氧飽和度監(jiān)測平臥位禁飲食 0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青毒素鈉400力u ivdrip bid （青盍素過鎖使用阿奇寓素） 5%葡萄糖+氨甲環(huán)酸0. 75g ivdrip qd臨時醫(yī)囑 5%gs500ml+vc 2.0+b6 0.2 ivdrip st 0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青焉素鈉400萬l，ivdrip頸部冰敷頁

3、生簽名：住院日第4天（術后第1天）年月日長期醫(yī)囑耳昂喉術后護理常規(guī)二級護理自由體位半流質飲食0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青霉索鈉400萬° ivdrip bid （青霉素過敏使用阿奇霉素） 臨時醫(yī)囑停5%葡萄糖+氨甲環(huán)酸0. 75g ivdrip qd停禁飲食停一級護理停平臥位醫(yī)師簽名：住院日第5天（術后第2天）年 月日長期醫(yī)囑耳鼻喉科術后護理常規(guī)二級護理自由體位半流質飲食口停0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青孫素鈉400萬u ivdrip bid醫(yī)師簽名：住院日第6天（術后第3天，出院日）年月日出院醫(yī)囑:今日出院消毒費（終末）醫(yī)師簽名：患者姓名性別年齡住院號住院日第

4、一天年月日戶理記錄護理處置白班小夜大夜建立入院病歷佩戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測量人p、r、bp患者問題預期目標白班小夜大夜術前檢查、飲食控制保證空腹血的按時采集是否是否是否焦慮、對疾病及治療不 了解能了解疾病的治療及護理 重點是否是否是否消除患者焦慮情緒是否是否是否護理指導預期日標結果評值結果評值結果評值介紹病房環(huán)境、設施及醫(yī) 護團隊，注意安全防范， 辦齊證件（醫(yī)保、新農 合），給予飲食指導熟悉病房環(huán)境、設施，學握 宣教內容不了解 部分了解完全了解不了解 部分了解完全了解不了解 部分了解完全了解指導患者注意預防感冒、 墜床、燙傷、跌倒及其它 意外患者能說出預防感冒及意 外事件的防護措施完全

5、無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述告知患者及家屬化驗檢 查項目、化驗前禁飲食及 注意事項患者能說出術前常規(guī)化驗 檢查及術詢禁飲食的時間、 標本留取時間和放置地點完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述配合病友篇臨床路徑單， 說明治療過程及預估出 院h期患者家屬能了解疾病的治 療過程，呢合診療不了解部分了解完全了解不了解 部分了解完全了解不了解部分了解完全了解執(zhí)行護士簽名:變異：有 無原因：護士簽字：其他護理記錄：護士簽名:life淄反人盡戻陳慢性扁桃體炎手術治療臨床路徑（護理篇）患者姓名性別年齡住院號住院

6、日第二天（術前1天）年 月 日護理記錄護理處置執(zhí)行日期簽名抗生素皮試 青霉素：陰性 陽性 先鋒霉素：陰性 陽性備皮：漱口（男士去除胡須）通知禁飲食時間：時分（24小時制）其他：患者問題預期目標白班小夜大夜術前禁飲食保證患者術前禁食6-8小時，禁飲4-6小時是否是否是否焦慮、對疾病及麻醉治 療不了解患者能說出手術名稱、麻醉方 式及相關注意事項是否是否是否患者無焦慮情形是否是否是否手術前扌護理指導進行項目打j執(zhí)行時間簽名告知患者手術名稱：扁桃體摘除術告知患者麻醉方式：全麻指導患者術前禁食6-8小時，禁飲4-6小時指導患者手術前后預防感冒的重要性指導術前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡、剃須）告知患者手

7、術時間，指導患者家屬手術室外等候告知患者術后可能出現的現彖（惡心、嘔吐、煩躁）指導患者家屬觀察術后有無頻繁吞咽及意義指導術后24小時內減少說話的意:義指導術后48小時多說話、多做吞咽動作及伸舌運動變異：冇無原因：護士簽字：其他護理記錄:護士簽名:患者姓名性別年齡住院號住院日第三天(手術日)年 月日送患者到手術室前準備進行項目打丁執(zhí)行時間簽名測最生命體征：t：° c p：次/分r：次/分 bp：mmhg核對腕帶、更換病員服、去除首飾、囑患者排空膀胱手術前給藥：口苯巴比妥鈉 口硫酸阿托品攜帶用物：病歷口片袋術中用藥其它送病人去手術室時間：m 日時分護理記錄術后護理處置口班小夜大夜轉入病房

8、時間：時分是 否是 否是否吸氧6小時(2l/分)是 否是 否是否心臟監(jiān)護6小時是 否是 否是否監(jiān)測生命體征：6小時內qlh, 6小時后q4h是 否是 否是否檢查咽部刀口是否有出血qlh.有 無.有 無有無頸部冰敷是 否是 否是否術后6小時口腔護理是 否是 否是否術后6小時霧化吸入是 否是 否是否小便自解時間：時分患者問題預期h標門班小夜大夜恐懼無恐懼或恐懼減輕是 否是 否是 否麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解是 否是 否是 否冇出血的危險刀口無出血是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指數5分是 否是 否是 否疼痛評分參照下圖：分分分(®)(g)(s)(s)(g)02a681o不痛微痛冇些痛很

9、痛疼痛劇烈疼痛難忍疼痛處置無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無處置服止痛藥緩 解打止痛針緩 解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評分分分分護理指導結果評值結果評值結果評價指導患者平臥位是 否是 否是 否飲食指導：完全清醒、胃腸蠕動恢復后試進溫水、冷流質 飲食是 否是 否是 否指導患者頭偏向一側將口腔分泌物及時吐出是 否是 否是 否指導頸部冰敷預防刀口出血的方法是 否是 否是 否告知患者藥物作用及不良反應是 否是 否是 否指導患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護人員有無有無有無執(zhí)行護士簽名變界：有無原因：護士簽字：英他護理記錄護士簽名:患者姓名性別年齡住院號住院日第四天（術后第1天）年 月 日護

10、理記錄護理處置白班小夜大夜監(jiān)測生命體征：2次/口是 否是 否是否檢查咽部刀口部位是否有出血q2h是 否是 否是否執(zhí)行護士簽名:患者問題預期目標白班小夜大夜刀口疼痛疼痛指數v5分是 否是 否是 否疼痛評分（參照第3頁圖示）分分分有口腔潰瘍的危險術后無口腔炎癥與潰瘍的發(fā) 生是 否是 否是否患者/家屬能敘述預防術后 口腔潰瘍的方法是 否是 否是 否有感染的危險無感染征象是 否是 否是 否體溫在術后吸收熱范圍是 否是 否是 否潛在并發(fā)癥：術后瘢 痕粘連影響咽部活動不發(fā)生或發(fā)生時及時發(fā)現是 否是 否是 否患者/家屈能敘述預陰并發(fā) 癥的方法是 否是 否是否護理指導結果評價結果評價結果評價指導患者取自由位無

11、法完成協(xié)助完成 自行完成無袪完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成 自行完成指導患者進食半流質飲食是 否是 否是 否指導患者多喝水、勤漱口預防口腔炎癥、潰瘍是 否是 否是 否指導患者多說話、多做呑咽動作及仲舌運動是 否是 否是 否執(zhí)行護士簽名：變異：有無原因：護士簽字：其他護理記錄：護士簽名:患者姓名性別年齡住院號住院日第五天（術后第2天）年 月 日護理記錄護理處置白班小夜大夜監(jiān)測生命體征：2次/口是 否是 否是否檢查咽部刀口部位是否有出血q2h是 否是 否是否執(zhí)行護士簽名：患者問題預期目標白班小夜大夜刀口疼痛疼痛指數5分是 否是 否是 否疼痛評分（參照笫3頁圖示）分分分有口腔潰瘍的危險術后無口

12、腔炎癥與潰瘍的發(fā) 生是 否是 否是否患者/家屬能敘述預防術后 口腔潰瘍的方法是 否是 否是 否有感染的危險無感染征象是 否是 否是 否體溫在術后吸收熱范圍是 否是 否是 否潛在并發(fā)癥：術后瘢 痕粘連影響咽部活動不發(fā)生或發(fā)生時及時發(fā)現是 否是 否是 否患者/家屈能敘述預防并發(fā) 癥的方法是 否匚是 否是否護理指導結果評價結來評價結果評價指導患者取自由位無法完成協(xié)助完成 自行完成無法完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成 自行完成指導患者進食半流質飲食是 否是 否是 否指導患者多喝水、勤漱口預防口腔炎癥、潰瘍是 否是 否是 否指導患者多說話、多做吞咽動作及伸舌運動是 否是 否是 否執(zhí)行護士簽名：變異：

13、有無原因：護士簽字：其他護理記錄：患者姓名性別年齡住院號住院日第六天（術后第3天）年 月 日出院護理記錄出院評估執(zhí)行時間簽名測量生命體征：bt：° c pr：次/分rr：次/分 bp：mmhg精神狀態(tài)：口好 口-般 口差飲食：口流質 口半流質 口普通飲食刀口愈合：口良好口紅腫口滲液活動能力：口自主口需協(xié)助護理指導執(zhí)行護士簽名岀院時間：年月日 上午下午出院帶藥、服藥指導飲食：出院半月內進食富有營養(yǎng)易消化軟食，半月后可改普通飲食戒酒、戒煙、生活規(guī)律，保持心情舒暢保持口腔淸潔，勤漱口堅持體育鍛煉，增強機體抵抗力，注意預防感冒出院一周后來院復診完成出院小結及科室聯系卡交給患者變異：有無原因:

14、護士簽名：其他護理記錄：護士簽名:臨淄區(qū)人民醫(yī)院全麻扁桃體切除術臨床路徑（病友篇）尊敬的:歡迎您來到我院就診，為了更加優(yōu)質、高效、安全的完成您的治療過程，使您對治療的具體環(huán) 節(jié)充分享有知情同意權，根據衛(wèi)生部冇關規(guī)定，特制訂木臨床路徑。請認真閱讀理解，個別內容需 要您填寫，感謝您的配合。適用對象：慢性扁桃體炎擬行手術：行扁桃體切除術患者姓名性別年齡住院號住院口（第一天） 年 月 日 今天住院，要注意的事情挺多!仏丿醫(yī)生要為您做的工作：1核對您的身份，全面詢問您的病情，為您檢查身體并書寫病歷 2確定診斷及治療方案，下達醫(yī)囑護士要為您做的工作：1 核對您的身份，帶腕帶及衛(wèi)生處置2建立入院病歷，測量體

15、溫.脈搏、呼吸約一日三次血壓一日一次3向您介紹病區(qū)環(huán)境，飲食指導，通知化驗檢查及注意爭項等患者注意事項：1 如實訴說病情2填寫入院協(xié)議書、授權委托書，請認真閱讀入院記錄內容以及首次醫(yī)患溝通內容，請您木人或您授權的代理 人簽字確認3嚴格遵守護上交待的禁食水時間，以免影響次日早晨抽血檢查項目4盡量不更離開病區(qū)，如有要竊需要離開，一定告訴值班護士您的去向及聯系方式您對今天的工作： 滿意 較滿意，還盂要改進 不滿意 住院日（笫二天） 年 月 日 明天就做手術，其快!jl核對您的姓名、診斷、擬行手醫(yī)生要為您做的工作：1 查房，了解您的檢査.檢驗結果，確定明日能否手術2說明扁桃體切除術的目的、過程、手術大

16、致時間3手術通知單發(fā)出后麻醉師、于術室護士會對您進行術詢訪視，并 術名稱等信息，請您在有關醫(yī)療文書上簽字護士要為您做的工作：1 通知您手術時間.說明扁桃體切除術的目的.過程2術前禁飲食時間及術后注意事項：練習以口呼吸：指導手術后頸部冰敷的方法及意義及指 導術后預防感冒的重要性3備皮（男士去除胡須）。做抗生索皮試；與您的主刀醫(yī)生共同核對您的信息患者注意事項：1 認真聽収醫(yī)護人員的介紹，并遵守禁飲食時間2 請您木人或您授權的代理人簽署乎術及麻醉知情同意書您對今天的工作： 滿意 較滿意，還需要改進 不滿意1 醫(yī)牛和手術室護士把您接到手術室2到于術室后，麻醉前醫(yī)生.麻醉師和手術室護丄并耍求您參加再次核

17、對您的身份、診斷、手術等情況3 進行手術1 將切除的標本請您或家屬看過后送病理檢査2手術醫(yī)生.麻醉師.于術室護士共同護送您返回病房3 下達乎術后醫(yī)囑術前病房護士耍為您做的工作：測量生命體征，核對腕帶、手術部位、更換病員服，注射手術前用藥 術前手術室護士要為您做的工作：1 核對腕帶.手術部位，檢查皮膚冇無破損等異常，帶上您的彩像檢査資料2 到手術室后為您建立靜脈通路并滴注抗生索術前患者注意事項：1 手術前您需耍排空膀胱，除去發(fā)夾、假才.眼鏡、口紅、首飾等2.在手術室配合手術者、麻醉師、手術室護士核對您的信息3 安心入睡術后手術室護士要為您做的.匸作：護送您返回病房，向病房護士交接于術進行悄況、引

18、流管悄況，檢杳皮膚完整悄況 病房護士耍為您做的工作：1 在病房等候您的安返，根據您麻醉蘇醍時況耍求您平臥數小時2為您進行心臟監(jiān)護.吸氧，監(jiān)測生命體征3檢查刀口部位是否冇滲血，頸部冰敷4小時，4 交待術后患者口腔分泌物吐出方法，患者多喝水術后患者注意事項: 按照護士交待注總內容,如實告知護士您的感受如發(fā)冷、刀口疼痛、惡心等不適情況。1 向醫(yī)生如實匯報病情，冇無刀口疼痛、出血等悄況2按照護士交待活動內容，進行飲食和口腔淸潔，進食片如有不適及時吿訴護士 您對今天的工作： 滿意 較滿意，還需要改進 不滿意住院日（第五天）年 月ii今天可以吃點稍稠的食物了!醫(yī)生要為您做的工作:查房，停止有關醫(yī)囑 護士要為您做的工作:1 生命體征測量2 檢查于術部位是否冇滲血3 鼓勵您盡早下床活動患者注意事項：1 向醫(yī)生如實匯