胸腺瘤外科治療體會(一).

1、胸腺瘤外科治療體會（一）摘要目的：了解胸腺瘤及合并有重癥肌無力患者的手術(shù)治療與預(yù)后 的關(guān)系。方法：回顧總結(jié) 128 例胸腺瘤患者的一般資料及治療方法。結(jié)果：完 整手術(shù)切除 109 例（85.2%）,姑息性切除 14 例（10.9%）,探查活檢 5 例（3.9%），其中有 1 例死亡（0.8%）。結(jié)論：胸腺瘤治療應(yīng)盡可能完整地切除 腫瘤及部分周圍組織，以達(dá)到手術(shù)徹底切除。胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術(shù) 期處理至關(guān)重要。關(guān)鍵詞胸腺瘤；重癥肌無力；外科治療胸腺瘤是前縱隔常見的腫瘤，因其生物學(xué)特征表現(xiàn)為相對胸腔其他惡性腫 瘤進(jìn)展緩慢和細(xì)胞形態(tài)學(xué)缺乏惡性特征而有別于其他惡性腫瘤。我院1998 年12 月2

2、003 年 12 月共收治胸腺瘤患者 128 例，其中合并有重癥肌無力患者 52 例（40.6%）,進(jìn)行外科綜合治療，總結(jié)如下：1 資料與方法1.1 一般資料1998 年 12 月2003 年 12 月我院收治胸腺瘤患者 128 例，其中，男 76 例，女52 例， 男女比 1.5 ：1。 年齡 1648 歲， 平均 46.2 歲。 其分期按 Masaoka 分期 1，1期：腫瘤包膜完整，沒有肉眼及鏡下包膜受侵證據(jù)；U期：腫瘤侵犯包膜或縱隔胸膜及縱隔脂肪組織或鏡下侵犯包膜；川期：肉眼下 腫瘤侵犯心包、肺、上腔靜脈、大血管；Wa期：腫瘤擴(kuò)散在胸腔內(nèi)，如胸膜、心包等；Wb期：有遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移。I期 77

3、例（60.2%），H期 23 例（18.0%）,川期 19 例（14.8%），Wa期 9 例（7.0%）。組織學(xué)按 Bernatz1分類法：上皮型 28 例，淋巴型 48 例，梭型細(xì)胞型 11 例，混合型 41 例。臨床 表現(xiàn)多為胸悶、 咳嗽、 胸痛， 4 例有上腔靜脈綜合征 （3.1%） ， 52 例合并重癥肌 無力 （40.6%） 。1.2 治療方法本組患者完整切除 109 例（85.2%），姑息性切除 14 例（10.9%），探查活 檢5 例（3.9%）。胸骨正中切口 98 例，前外側(cè)切口 8 例，后外側(cè)切口 22 例。 手術(shù)包括腫瘤切除，侵及心包者行部分心包切除，侵及肺者行肺楔形切除或

4、肺 葉切除。6 例侵及上腔靜脈或無名靜脈，4 例行右頸內(nèi)靜脈-右心房人造血管轉(zhuǎn) 流術(shù)。本組探查原因主要為腫瘤侵及大血管。U期以上患者補(bǔ)加術(shù)后放療4060Gy2 結(jié)果術(shù)后發(fā)生肌無力危象 6 例,其中 1 例經(jīng)治療因呼吸衰竭死亡，死亡率0.8%。術(shù)后 5 年生存者 123 例（96%。3 討論胸腺瘤多發(fā)于 4050 歲，且以男性多見，胸腺瘤為前縱隔最常見的腫瘤，臨床上多無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者可能以腫瘤相關(guān)綜合征就診，并發(fā)重癥 肌無力為30%65%2。診斷主要靠胸部 X 線片及 CT 檢查3,若影像學(xué)表現(xiàn)邊 緣不整、腫瘤與縱隔脂肪界面不清，多為腫瘤侵襲現(xiàn)象，胸腺瘤及其細(xì)胞形態(tài) 缺乏惡性特征而有別

5、于其他胸腔惡性腫瘤。其良、惡性要看其腫瘤是否侵及包 膜和臨近器官組織。影像學(xué)檢查正常并不能排除胸腺瘤存在的可能，有報道對 X 線、CT 檢查均陰性者，檢查血清中抗心肌抗體（陰性率91.3%），可協(xié)助診336.斷。重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭間傳導(dǎo)功能障礙的自身免疫性疾病。研究 表明，胸腺異常在重癥肌無力的發(fā)生中起重要作用， 胸腺切除治療重癥肌無力 有明顯效果，其機(jī)制可能是排除了下列來源：乙酰膽堿受體抗原；乙酰膽 堿受體抗體的產(chǎn)生；直接攻擊神經(jīng)肌肉接頭處已致敏的T 殺傷細(xì)胞；促使周圍淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體已致敏的 T 輔助細(xì)胞；激活補(bǔ)體途徑導(dǎo)致補(bǔ)體待溶解 的胸腺因素2。胸腺瘤應(yīng)盡可能爭取手術(shù)治療。 由

6、于生物學(xué)行為較胸腔其他惡性腫瘤進(jìn)展 緩慢，即所謂“惰性過程”(in dole ntcourse )4，使外科醫(yī)師有機(jī)會成功切 除相對較晚期的具有侵襲性的胸腺瘤，結(jié)合放療、化療能取得相對好的療效。 術(shù)前檢查考慮胸腺瘤較大，且有浸潤性生長時可先給予放射治療等，介導(dǎo)胸腺 瘤縮小后，再行手術(shù)治療，可以提高手術(shù)切除率。對侵及肺、胸膜、心包者應(yīng) 盡可能切除，若未能完全切除者也可姑息切除后放療。在有條件的情況下，即 使侵及上腔靜脈的患者，也應(yīng)行腫瘤與上腔靜脈切除，上腔靜脈重建后輔助放 療。手術(shù)方式是影響預(yù)后的重要因素，所以手術(shù)應(yīng)盡可能切凈腫瘤，即使對包 裹良好的胸腺瘤，在清除所有可及的縱隔脂肪小葉組織后應(yīng)保

7、證去除所有異位 胸腺組織，這樣可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術(shù)期處理至 關(guān)重要。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，調(diào)整吡啶斯的明的劑量及用藥時間。本組中6 例術(shù)后8h 發(fā)生重癥肌無力危象，呼吸微弱，口唇發(fā)紺，心率加快，血氧飽和度低于 85% 口腔分泌物增多，排痰困難，予以氣管插管輔助呼吸3d，2 周后治愈出院。其中 1 例經(jīng)治療因呼吸衰竭死亡。筆者的體會是，一旦發(fā)生重癥肌無力危 象，應(yīng)及時給予輔助呼吸等，對病情較重的重癥肌無力，應(yīng)行預(yù)防性氣管切 開。對于癥狀完全緩解者，術(shù)后常規(guī)口服腎上腺皮質(zhì)激素和吡啶斯的明3 個月，因?yàn)樾叵偾谐?，一?3 個月左右才能消除其內(nèi)分泌和免疫毒性影響。對 癥狀部分緩解者，予以長期服藥，劑量視病情而定。本組中對不能完全切除的 胸腺瘤術(shù)后常規(guī)予以放射治療，以殺滅殘留的瘤細(xì)胞和胸腺組織，有助于緩解 手術(shù)后肌無力癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高治療效果。參考文獻(xiàn)1 戈烽,simsun,李琦.基礎(chǔ)胸外科學(xué)M.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003.463.2 魯世平，涂仲凡.普胸外科學(xué)M.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)