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電視劇制作許可證申請(qǐng)表電視劇制作許可證（乙種） 申請(qǐng)表申領(lǐng)編號(hào)： _許可證號(hào)： _劇目： _申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱： _填表日期： _年_月_日國(guó)家廣播電影電視總局社會(huì)管理司制二四年九月機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人或姓名職務(wù)地址聯(lián)系電話郵編法定代表人聯(lián)系人劇 目名稱姓名國(guó)籍（地區(qū)）題材類別長(zhǎng)度集×分鐘就職機(jī)構(gòu)電編視劇導(dǎo)劇演攝主像創(chuàng)主要人演員員制片情主任況制片人監(jiān)制自有資金資金情況 融資資（萬金元）其他來源劇情梗資金使用預(yù)算制片人：（簽章）概電視劇題材規(guī)劃立項(xiàng)審批情年 第批已批準(zhǔn)立項(xiàng)況境外主創(chuàng)人員審批情況（批準(zhǔn)文號(hào)）機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)合作機(jī)構(gòu)情姓名職務(wù) 聯(lián)系電話手 機(jī)況負(fù)責(zé)人合作方式聯(lián)合制作（）合資制作（）委托承制（）投資比例版權(quán)情況審批情 況縣級(jí)以上廣播電視行政部門（業(yè)務(wù)主管部門）初核意見負(fù)責(zé)人（簽字）管理部門（蓋章）年月日審批機(jī)關(guān)審核意見發(fā)證日期領(lǐng)證人姓名備 注填表注意事項(xiàng)負(fù)責(zé)人（簽字）管理部門（蓋章）年月日有效期限年月至年月工作單位聯(lián)系電話1.人員、設(shè)備、資金來源情況要如實(shí)填寫。如屬本單位所有，請(qǐng)單位人事部門、設(shè)備管理部門、財(cái)務(wù)部門分別提供說明，如系向外單位租（借）用必須有提供方與制作單位的協(xié)議書。2.本表所列空格如填寫不下，可另加附頁

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