醫(yī)療質(zhì)量檢查分析總結(jié)反饋的工作記錄知識交流

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強,醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查，現(xiàn)將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、 個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如岀院情況與岀院小結(jié)中的療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、 現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，體格檢查中對一些陽性體征漏填或 陽性體征與?？魄闆r描

2、寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。3、 首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點不突出；診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范（如:初步診斷腦岀血與腦岀血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍岀現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。4、三級醫(yī)師查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見 ）。5、 上級審核把關(guān)不嚴，仍有上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現(xiàn)象，

3、長 期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名。6、 運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印岀來,所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷 ，或者打印岀來的病歷無醫(yī)師的手簽名，要等到岀院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現(xiàn)象。二、整改措施1、加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫基本規(guī)范、首診負責(zé)制、三級查房制度、會診制度、 危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、 加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責(zé)任意識，各負其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì) 量。3、 上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式 ，要認真審閱并修改后方可簽 名,才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科

4、 2017年11月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強,醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照處方管理辦法的要求認真書寫處方。主要表 現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的 情況等,如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。2、 抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術(shù)病人

5、預(yù)防性用藥時間過長，超過24小時或48小時,治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習(xí)慣性用藥，沒有用藥分析等。3、 醫(yī)師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時， 委托書沒有患者或家屬簽字等。二、整改措施：1、 嚴格按照處方管理辦法的要求 ，認真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認真執(zhí)行 合理檢查、合理用藥、合理治療 ”三合理規(guī)范。2、 應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象，堅 持抗生素分級使用。3、

6、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。醫(yī)務(wù)科2017年12月23日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問題：1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進行核心制度、部門規(guī)章 制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。2、 科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位，患者的報告單不 能及時岀具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求 ，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范 ，診斷不 全面、字跡不清，難以辨認。3、 傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，個別門診坐診醫(yī)師對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人基本信息填

7、寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。二、整改措施：1、 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責(zé)制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負責(zé)制、三級醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責(zé)。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務(wù)是一個高技術(shù)、高風(fēng)險，往往難于預(yù)測結(jié)果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑 式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護

8、人員的疾苦，率先提出減壓式管理”即只要醫(yī)務(wù)人員按規(guī)章制度辦事，診療過程 符合醫(yī)療常規(guī)，其結(jié)果由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科2018年1月21日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量 ，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我院堅持 以病人 為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題 ”勺要求，嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下 ，本月我院 各項工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題。一、存在的問題：1、 仍有投訴服務(wù)態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、 值班離崗現(xiàn)象，引起病人的不滿；而且不能妥善處理病人，有相互

9、推諉的現(xiàn)象。值班醫(yī)生對住院病人 管理敷衍了事，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說。2、 治愈率不是太高。醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情 的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。3、上級醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查,缺乏對鑒別診斷的分析意見。二、整改措施：1、 醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。加強醫(yī)患溝通，要學(xué)會站在病人的立場上去思 考問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，制定專人不定時的對科室進行檢查，堅決杜絕

10、脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象的發(fā)生。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責(zé)。3、 上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2018年2月26日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反饋整改措施如下。一、病歷存在的問題：1、 病歷未及時打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時 ，個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容，此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。2、各類醫(yī)

11、療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術(shù)記錄等重要記錄。3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報告率低。二、醫(yī)療安全問題：本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。三、服務(wù)及工作態(tài)度問題：在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不滿意。五、整改措施1、 針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責(zé)制。 切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。2、 醫(yī)護人員要

12、有良好的職業(yè)道德，誠實守信。認真執(zhí)行 合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗生素分級使用。3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護意識、加強醫(yī) 患溝通。醫(yī)務(wù)科2018年3月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強,醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、工作責(zé)任心不強，不認真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人

13、叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿 値班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說；對疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是,從而延誤病情，失去了最佳的時機以及應(yīng)急能力不強等。2、 對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足 ，預(yù)后估計不充分主要是病人思想上無準(zhǔn)備 ，一旦病情 變化，病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些急性病，病情變化快，如果沒 有及時將病情向患者及家屬解釋，或治療不得力，很容易引起患方誤解而岀現(xiàn)糾紛3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要 求,醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二、整改措施：1、 針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患 ，醫(yī)院重申逐級負責(zé)制。主管領(lǐng)導(dǎo)切實抓好 醫(yī)療質(zhì)量，一級對一級負責(zé)。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。醫(yī)護人員要