國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議

1、1會(huì)計(jì)學(xué)國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議,或許有助于讀者們了解一個(gè)國(guó)際重要學(xué)術(shù)文獻(xiàn)制定的方法和步驟。第1頁(yè)/共38頁(yè);領(lǐng)域的信息資源;發(fā)表反映國(guó)際學(xué)術(shù)共識(shí)性的文獻(xiàn)。第2頁(yè)/共38頁(yè),上的意見共識(shí),在此基礎(chǔ)上加以重新修訂,使推薦方案更適于全世界范圍。第3頁(yè)/共38頁(yè)問題的討論。其實(shí)爭(zhēng)議很難在一次會(huì)議上完全解決,但由于指南更改在即又必須盡可能在會(huì)上完成,會(huì)議首次采用了意見回饋方法,將任何的批評(píng)和建議交給會(huì)議,并準(zhǔn)備在以后會(huì)議延續(xù)使用這種做法。由此可見,2005指南修訂會(huì)議醞釀的過程是嚴(yán)肅而認(rèn)真的。第4頁(yè)/共38頁(yè)nA:確定文獻(xiàn)證據(jù)水平,并分為8個(gè)證據(jù)水平(表1)。n

2、B:嚴(yán)格評(píng)估每篇文獻(xiàn)中的研究設(shè)計(jì)和方法,評(píng)價(jià)等級(jí)n分為5級(jí)(表 2)。第5頁(yè)/共38頁(yè)認(rèn)真、熱烈的討論,歸納匯總,對(duì)具有爭(zhēng)議的專題再進(jìn)行討論,由ILCOR工作組作推薦治療方案的會(huì)議總結(jié),最終提交指南寫作組和期刊編輯逐條加工成文。第6頁(yè)/共38頁(yè)證據(jù)水平定義證據(jù)水平定義 水平1 隨機(jī)臨床研究或有確實(shí)療效多個(gè)臨床研究的薈萃分析水平5病例系列:同類病例收集,缺乏對(duì)照組的研究水平2小樣本的隨機(jī)臨床或無顯著療效的研究水平6動(dòng)物或機(jī)械模型研究 水平3前瞻性、設(shè)對(duì)照、非隨機(jī)的隊(duì)列研究 水平7現(xiàn)有為其他研究目的資料推斷,理論分析水平4回顧性、非隨機(jī)的隊(duì)列或病例對(duì)照研究 水平8合理推測(cè)(共識(shí))、以往制定的常規(guī)第

3、7頁(yè)/共38頁(yè)研究研究?jī)?nèi)容內(nèi)容等級(jí)等級(jí)優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)好好一般一般差差不滿意不滿意設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)與與方方法法非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶?duì)照,并結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級(jí)中收集適當(dāng)非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶?duì)照,或結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級(jí)中收集適當(dāng)設(shè)計(jì)適當(dāng),但可能有偏差或在一定條件下適當(dāng)小樣本或有明顯偏差,在其等級(jí)中可控性差或資料及方法受限推斷,無對(duì)照,脫離目標(biāo)終點(diǎn),或在其等級(jí)中可控性差或資料及方法欠缺表3 研究結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義研究結(jié)果研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義支持建議支持建議不能確定不能確定相反意見相反意見結(jié)果結(jié)果優(yōu)于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果,對(duì)臨床有重要意義與推薦指南結(jié)果無區(qū)別不同于現(xiàn)有推

4、薦指南結(jié)果第8頁(yè)/共38頁(yè)表4 研究?jī)?nèi)容的交叉表評(píng)價(jià)證證據(jù)據(jù)質(zhì)質(zhì)量量?jī)?yōu)優(yōu)秀秀Kudenchuk,1999#1053B,C,EDorian,2002*#175ESomberg,2002E好好Levine,1996#3104EKowey,1997E一一般般Skrifvars2004EPetrovic,1998#11351ASomberg,2004E證證據(jù)據(jù)水水平平 12 3 4 5 6 78注:A為自主循環(huán)恢復(fù);B為存活事件;C為出院存活;D為神經(jīng)系統(tǒng)功能完好;E為其他終點(diǎn);#為胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ鹊?頁(yè)/共38頁(yè)表表5 推薦方案的循證等級(jí)推薦方案的循證等級(jí)類別類別臨床定義臨床定義必需的證據(jù)水平必

5、需的證據(jù)水平類類:肯定推肯定推薦薦,有優(yōu)秀的有優(yōu)秀的支持證據(jù)支持證據(jù)始終可接受,安全明確有益證實(shí)既有效又有益必須用于適宜的臨床適應(yīng)證1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的類研究結(jié)果研究結(jié)果始終為肯定而明確的類類:可接受可接受和有益的和有益的可接受,安全臨床有效尚不能最終確定多數(shù)為陽(yáng)性結(jié)果缺少類研究結(jié)果或缺乏一致性結(jié)果無有害的證據(jù)a類類:可接受可接受和有益的和有益的,有好有好的支持證據(jù)的支持證據(jù)可接受,安全臨床有效有選擇性的治療通常證據(jù)水平較高有持續(xù)陽(yáng)性結(jié)果b類類:可接受可接受和有益的和有益的,有一有一般性支持證據(jù)般性支持證據(jù)可接受,安全臨床有效為臨床選擇性或替代治療通常為較低或中等水平的證據(jù)非持續(xù)的陽(yáng)性結(jié)果類類:不

6、可接不可接受受,無益無益,可能有可能有害害不可接受臨床無效可能有害非陽(yáng)性的強(qiáng)證據(jù)水平結(jié)果某些研究提示或確定為有害研究處于初始階段連續(xù)的區(qū)域性研究繼續(xù)研究前尚不能作為推薦個(gè)別的可用證據(jù)高水平研究還在進(jìn)行中非持續(xù)或有矛盾結(jié)果結(jié)果未受限第10頁(yè)/共38頁(yè)第11頁(yè)/共38頁(yè)第12頁(yè)/共38頁(yè)物阻塞無意識(shí)患者的氣道，可采用手指清除法(不肯定，證據(jù)水平5級(jí))。第13頁(yè)/共38頁(yè)訓(xùn)者使用(b類)。無疑，因?yàn)橐呀?jīng)證明按壓配合通氣的CPR可以增加復(fù)蘇患者的存活率，因此，這種方法也是各種原因?qū)е滦牟E停復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇的方法(a類)。第14頁(yè)/共38頁(yè)第15頁(yè)/共38頁(yè)通氣/按壓=2:30 按壓/通氣=30:22B

7、8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 13cc 8s注注:B為呼吸，為呼吸，cc為連續(xù)按壓為連續(xù)按壓第16頁(yè)/共38頁(yè)心搏驟?；颊邌蜗嗖ê碗p相波除顫的比較研究，見表4第17頁(yè)/共38頁(yè)例數(shù)(例)除顫成功率ROSC存活率1次3次入院出院?jiǎn)蜗嗖?744 (66) 49 (73) 35 (52) 31 (46) 18 (27)雙相波4844 (92) 46 (96) 39 (81) 33 (49) 16 (33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表表2 Schneider等單相波和雙相波除頤效率例等單相

8、波和雙相波除頤效率例(%)除顫能量例數(shù)(例)1次除顫成功率200J單相波6861(90)130J雙相波4739(83)200J雙相波3939(100)1次除頗成功率ROSC人院存活出院存活單相波31(45)45(65)33(48) 13(19)雙相波35(69)31(61)20(40) 7(14)P值0.010.620.350.46表表3 Higgins等不同能量等不同能量單、雙相波除頗效率單、雙相波除頗效率 例例(%)表表4 van Alem等單相波等單相波和雙相波除顫效率例和雙相波除顫效率例(%)第18頁(yè)/共38頁(yè)患者無反應(yīng)開放氣道檢查生命指征CPR 2:30直到電擊或監(jiān)測(cè) 需除顫電擊 1

9、次 再連續(xù)做5組2:30 CPR圖1 BLS的人員操作流程圖第19頁(yè)/共38頁(yè)第20頁(yè)/共38頁(yè)證依據(jù)。第21頁(yè)/共38頁(yè)蘇的一線選擇用藥,如果需要?dú)夤軆?nèi)給藥時(shí)初始劑量至少應(yīng)為2.02.5mg或0.3mgkg。第22頁(yè)/共38頁(yè)加,而單用腎上腺素組入院和出院存活率均無增加;兩組患者大腦功能恢復(fù)狀態(tài)大致相似。血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時(shí)使用要比單獨(dú)使用對(duì)改善預(yù)后更加有益。若二者均使用后無效,再考慮使用其他藥物。第23頁(yè)/共38頁(yè),起內(nèi)臟灌注不足。曾以24 gkg-1 min-1用藥劑量治療急性腎功能衰竭少尿期,盡管偶爾可見尿量增加,但并不代表腎小球?yàn)V過率的改善,已不建議

10、用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。第24頁(yè)/共38頁(yè)期延長(zhǎng)。而利多卡因并非為首選藥物。第25頁(yè)/共38頁(yè)12.0%(P=0.009)。這一結(jié)果更加確立了胺碘酮在抗致命性心律失常中的重要位置。對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素治療無效的室顫或室速可應(yīng)用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率,并能預(yù)防心律失常復(fù)發(fā),但與利多卡因比較,胺碘酮有輕度降血壓作用,故不支持在低溫時(shí)使用胺碘酮。第26頁(yè)/共38頁(yè),轉(zhuǎn)心搏驟停。第27頁(yè)/共38頁(yè)第28頁(yè)/共38頁(yè)變化,高血糖癥時(shí)應(yīng)靜脈輸胰島素予以控制,并根據(jù)血糖濃度變化調(diào)整治療,需機(jī)械通氣的患者血糖應(yīng)控制在4.46.6mmolL。低溫治

11、療可以誘導(dǎo)血糖升高。第29頁(yè)/共38頁(yè)在幾分鐘即逆轉(zhuǎn)其作用,從而改善對(duì)呼吸的抑制作用。目前尚未證實(shí)納洛酮能改善心搏驟停患者的預(yù)后,但卻無害,在標(biāo)準(zhǔn)CPR或ACLS時(shí)可以考慮使用。第30頁(yè)/共38頁(yè)(5mg kg-1min-1),以免出現(xiàn)心動(dòng)過速。復(fù)蘇后心功能不全者以應(yīng)用降低后負(fù)荷和擴(kuò)血管藥優(yōu)于使用血管收縮劑,以免增加心肌耗氧使心排血量降低。第31頁(yè)/共38頁(yè),或許有助于讀者們了解一個(gè)國(guó)際重要學(xué)術(shù)文獻(xiàn)制定的方法和步驟。第32頁(yè)/共38頁(yè)研究研究?jī)?nèi)容內(nèi)容等級(jí)等級(jí)優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)好好一般一般差差不滿意不滿意設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)與與方方法法非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶?duì)照,并結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級(jí)中收集適當(dāng)非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶?duì)照,或結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級(jí)中收集適當(dāng)設(shè)計(jì)適當(dāng),但可能有偏差或在一定條件下適當(dāng)小樣本或有明顯偏差,在其等級(jí)中可控性差或資料及方法受限推斷,無對(duì)照,脫離目標(biāo)終點(diǎn),或在其等級(jí)中可控性差或資料及方法欠缺表3 研究結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義研究結(jié)果研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義支持建議支持建議不能確定不能確定相反意見相反意見結(jié)果結(jié)果優(yōu)于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果,對(duì)臨床有重要意義與推薦指南結(jié)果無區(qū)別不同于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果第33頁(yè)/共38頁(yè)訓(xùn)者使用(b類)。無疑，因?yàn)橐呀?jīng)證明按壓配合通氣的CPR可以增加復(fù)蘇患者的存活率，因此，