困難撤機處理

1、會計學(xué)1困難撤機處理困難撤機處理 Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53.Carson SS, Cox CE, Holmes GM,Howard A, Carey TS. The changing epidemiology of mechanical ventilation: a populati

2、on-based study. J Intensive Care Med 2006;21:173-82.Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A. Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: preparing for the aging baby boomers. Crit Care Med2005;33:574-9. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC,

3、Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53.Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.55%39%6%脫機率脫機率簡單脫機困難脫機延遲脫機Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,et

4、al.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.Coplin WM, Pierson J, Cooley KD,Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning c

5、riteria. Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.每日一次T管試驗是IMV模式成功脫機的3倍，是PSV模式的2倍。每日一次T管試驗與每日多次T管試驗的成功率是相等的。PSV模式有更低的失敗率，并且有統(tǒng)計學(xué)意義 (23% for PSV, 43% for T 管, 42% for SIMV; p = 0.05). 在排除與脫機過程不相關(guān)的并發(fā)癥后，統(tǒng)計學(xué)差異更顯著 (8% for PSV ， 33% 和39%, p 0.025)方法方法優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點SBT測試患者自主呼吸能力比SIMV脫機快每日1次SBT與每日多次SBT效果一樣費時、費人力對某

6、些患者可能困難如果不仔細觀察可能加重患者病情需要細致觀察SIMV省時、省人力 容易使用最小分鐘通氣量保證可聯(lián)合PSV或CPAP人機協(xié)調(diào)延長脫機可能加重呼吸肌疲勞PSV省時、省人力 保證膈肌的活動增加患者舒適性比SIMV脫機快可克服插管和呼吸肌回路的阻力患者可自己控制呼吸力量、頻率等分鐘通氣量可能會增加與SBT相比增加平均氣道壓潮氣量不保證可能會延長脫機策略策略來源來源詢證醫(yī)學(xué)減少通氣的需要 膿毒敗血癥的早期目標指導(dǎo)治療Rivers et al 急性肺水腫或AECOPD的無創(chuàng)通氣治療Brochard et al., Ram et al., Masip et al., Gray et al.通氣管

7、理和減少通氣時間 ARDS患者小潮氣量The ARDS Network 每日鎮(zhèn)靜評估Kress et al SBT前停止鎮(zhèn)靜Girard et al 早期物理和康復(fù)治療Schweickert et al 機械通氣時減少鎮(zhèn)靜的使用Strm et al. 急性肺損傷的液體控制ARDS Clinical Trials Network 減少VAP發(fā)生的策略Dezfulian et al.延遲拔管會增加ICU 的死亡率和患病率，困難拔管僅增加患病率，不增加死亡率。延遲拔管增加患者整體資源的利用度在創(chuàng)傷ICU中早期氣切可能會伴隨更短的機械通氣時間和ICU的住院時間，且不影響ICU和住院的結(jié)局。對合適的病人

8、采取早期氣切可能會減少資源利用度。對危重患者，早期氣切的好處會大于延遲拔管的風險早期氣切對心臟術(shù)后患者在住院時間、死亡率和感染風險上并無益處目前，沒有充分的證據(jù)推薦早期氣切可以改善患者的預(yù)后 外科外科ICU 內(nèi)科內(nèi)科ICU 神經(jīng)神經(jīng)ICU 5%-8% 17% 17%Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB.Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92.Epstein SK. Noninvasive ventilation to sh

9、orten the duration of mechanical ventilation.Respir Care 2009;54:198-208.指標指標標準標準指標指標標準標準指標指標標準標準氧合指標呼吸力學(xué)呼吸功FiO20.4-0.5f12-30WOB5P-T指數(shù)25MVV20SvO260f/VT105通氣指標PaO2/PAO20.35呼吸驅(qū)動PaCO2150-200P0.16pH7.35P(A-a)O2350P0.1/MIP0.3呼吸肌力Qs/Qt15%-20%VE(正常CO2)10MIF-20VDS/VT90%Pardee NE,Winterbauer RH,Allen JD:Besi

10、de evaluation of respiratory distress.Chest 85:203-206,1984成年人呼吸頻率35次/分并且潮氣量12內(nèi)科、兒科和綜合ICU的患者肺炎是呼吸衰竭的原因除了心衰還有其他共存的情況問題問題處理策略處理策略問題問題處理策略處理策略貧血感染HGB10g/dl, hct30%確定潛在感染部位去除靜脈導(dǎo)管或更換控制感染無菌操作分泌物，不張或阻塞加強溫濕化必要時使用支氣管擴張劑進行咳嗽訓(xùn)練進行胸部物理治療吸痰WOB增加1.管道 相關(guān) 用PSV模式 增加插管的管徑 減少通過口腔的長度 氣囊放氣（自主呼吸和吸 入風險低） 考慮氣切2.分泌物相關(guān)3.支氣管痙攣

11、（激素、支氣管擴張劑）4.用CPAP減少PEEPi5.呼吸機相關(guān) 確保人機協(xié)調(diào) 減少PEEPi呼吸困難呼吸肌疲勞體位脫離呼吸機捏皮球增加呼吸耐力訓(xùn)練處理病因確保足夠氧輸送加強營養(yǎng)支持改善電解質(zhì)紊亂減少WOB 提供氧氣 清除分泌物 降低氣道阻力 改用控制通氣緩解呼吸肌疲勞 謝謝 Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53. Wunsch H, Linde-Zwirb