CRRT治療的原理及模式學習教案

1、會計學1CRRT治療的原理及模式治療的原理及模式歷史及由來歷史及由來治療原理治療原理治療模式治療模式CRRTCRRT的應用的應用第1頁/共43頁連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRTCRRT）是指一組是指一組體外體外血液凈化的治療血液凈化的治療技術技術，是所有，是所有連續(xù)連續(xù)、緩緩慢慢清除清除水分和溶質(zhì)水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。傳統(tǒng)的的治療方式的總稱。傳統(tǒng)的CRRTCRRT技術技術持續(xù)治療持續(xù)治療24 24 小時以上，目前臨床上常根據(jù)患者病

2、情治小時以上，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調(diào)整。療時間做適當調(diào)整。CRRTCRRT的治療目的已不僅僅局限于替的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。 第2頁/共43頁n 19601960年年ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn19771977年年KramerKramer等人將等人將CAVHCAVH首次應用于臨床首

3、次應用于臨床n19791979年年BischoffBischoff和和DoehrDoehr應用應用CVVHCVVH治療心臟手術后治療心臟手術后ARFARF患者患者n19821982年美國年美國FDAFDA批準批準CAVHCAVH在在ICUICU應用應用n 19841984年年CRRTCRRT被全世界大多數(shù)學者認可被全世界大多數(shù)學者認可n 19951995年第一節(jié)國際年第一節(jié)國際CRRTCRRT學術會議命名為學術會議命名為CRRTCRRTn 20002000年第五屆年第五屆CRRTCRRT國際會議提名為國際會議提名為CBPCBP第3頁/共43頁 CRRTCRRT作為一種新技術是醫(yī)療領域的一項突破

4、性進展，是近作為一種新技術是醫(yī)療領域的一項突破性進展，是近20年來血液凈化領域最新成就之一，其在腎性和非腎性重年來血液凈化領域最新成就之一，其在腎性和非腎性重癥疾病治療方面都顯示出不可替代的優(yōu)勢，合適的治療時癥疾病治療方面都顯示出不可替代的優(yōu)勢，合適的治療時機機/ /劑量和方式的選擇，藥物濃度的調(diào)整等劑量和方式的選擇，藥物濃度的調(diào)整等, ,能有夠有效地挽救能有夠有效地挽救患者的生命。患者的生命。 國內(nèi)外的國內(nèi)外的ICUICU對對CRRTCRRT的的應用很普遍，由于應用很普遍，由于CRRTCRRT的的良好清除效良好清除效應應，液體平衡系統(tǒng)液體平衡系統(tǒng)及及營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充等支持療法的功能，成為等支

5、持療法的功能，成為ICUICU中中多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段。第4頁/共43頁合并腎功能喪失危重病人的死亡率合并腎功能喪失危重病人的死亡率第5頁/共43頁多臟器支持療法多臟器支持療法第6頁/共43頁歷史及由來歷史及由來治療原理治療原理治療模式治療模式CRRTCRRT的應用的應用第7頁/共43頁分子分子/ /溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理彌散作用彌散作用 高高 低（濃度差）低（濃度差）對流作用對流作用 高高 低（壓力差）低（壓力差） 吸附作用吸附作用 粘附（陰陽離子電荷粘附（陰陽離子電荷復雜復雜）液體轉(zhuǎn)運機理液體轉(zhuǎn)運機理 超濾作用超濾作用第8頁

6、/共43頁彌散彌散對流、吸附對流、吸附第9頁/共43頁第10頁/共43頁第11頁/共43頁第12頁/共43頁第13頁/共43頁第14頁/共43頁第15頁/共43頁第16頁/共43頁第17頁/共43頁中分子、大分子物質(zhì)中分子、大分子物質(zhì)多肽多肽 778 778維生素維生素B12 1355B12 1355 2 2微球蛋白微球蛋白 11800 11800肌球蛋白肌球蛋白 17000 17000白介素白介素1 1 17000 17000蛋白酶蛋白酶 35000 35000腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 39000-225000 39000-225000白蛋白白蛋白 66000 66000小分子物小分子物質(zhì)質(zhì)

7、尿素尿素 60肌酐肌酐 113尿酸尿酸 168常見溶質(zhì)的分子量常見溶質(zhì)的分子量第18頁/共43頁代表物質(zhì)代表物質(zhì) 清除機制清除機制 小分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì) （MW500MW50000MW50000） 白蛋白白蛋白腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 吸附吸附常見溶質(zhì)的清除機制常見溶質(zhì)的清除機制第19頁/共43頁歷史及由來歷史及由來治療原理治療原理治療模式治療模式CRRTCRRT的應用的應用第20頁/共43頁模式模式特點特點SCUF緩慢超濾單純超濾水分；高通濾器；不用透析液、置換液；不加熱CVVH持續(xù)濾過持續(xù)濾過對流為主，清除中大分子毒素；高通濾器；不用透析液、需用置換液；加熱對流為主，清除中大分子毒素；高通

8、濾器；不用透析液、需用置換液；加熱CVVHD持續(xù)透析彌散為主，清除小分子毒素；低通濾器；需用透析液、不用置換液；加熱CVVHFD持續(xù)高流量透析彌散對流；清除小分子、中大分子；高通濾器； 需用透析液、不用置換液；加熱CVVHDF持續(xù)透析濾過彌散對流；清除小分子、中大分子；高通濾器；需要透析液、置換液；加熱HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎癥因子、免疫因子；PEX PEX 血漿置換血漿置換去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)?；笱獫{及所

9、需補充的置換液輸回體內(nèi)。PAP血漿吸附血漿吸附 分離的血漿通過吸附器，吸附血漿里的大分子物質(zhì)，分離的血漿通過吸附器，吸附血漿里的大分子物質(zhì)，第21頁/共43頁含鈣置換液自配不含鈣第22頁/共43頁第23頁/共43頁第24頁/共43頁第25頁/共43頁血漿容量約血漿容量約35-40ml/kg35-40ml/kg以血細胞比容（以血細胞比容（Hct)Hct)為基準為基準理想的血流速度為理想的血流速度為100-150ml/min100-150ml/min分漿速度不超過血流速的分漿速度不超過血流速的25%25%第26頁/共43頁第27頁/共43頁第28頁/共43頁第29頁/共43頁第30頁/共43頁歷史

10、及由來歷史及由來治療原理治療原理治療模式治療模式CRRTCRRT的應用的應用第31頁/共43頁血流動力學穩(wěn)定性高血流動力學穩(wěn)定性高持續(xù)的控制液體平衡持續(xù)的控制液體平衡持續(xù)緩慢的清除液體持續(xù)緩慢的清除液體溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高通過液體補給通過液體補給營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)大多數(shù)學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率大多數(shù)學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率 建對議血流動力學不穩(wěn)的病人采用建對議血流動力學不穩(wěn)的病人采用CRRTCRRT，而非間斷而非間斷RRTRRT第32頁/共43頁 酸堿和電解質(zhì)紊亂酸堿和電解質(zhì)紊亂 代謝性酸

11、中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 低鈉血癥低鈉血癥 高鈉血癥高鈉血癥 高鉀血癥高鉀血癥 全身性炎癥反應綜合征全身性炎癥反應綜合征 膿毒癥膿毒癥重癥急性壞死性胰腺炎重癥急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征擠壓綜合征嚴重燒傷嚴重燒傷乳酸酸中毒乳酸酸中毒心肺旁路心肺旁路慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝性腦病肝性腦病藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒熱射病熱射病腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征腎臟疾病腎臟疾病非腎臟疾病非腎臟疾病CRRTCRRT的適應癥的適應癥第33頁/共43頁指南指南l建議經(jīng)常測評實際達成劑量來調(diào)整處方建議經(jīng)常測評實際達成劑量來調(diào)整處方l根據(jù)患者需要，提供可以達到電解質(zhì)，酸堿根據(jù)患者需要，提供可以達

12、到電解質(zhì)，酸堿 和液體平衡需要的劑量和液體平衡需要的劑量l建議建議CRRTCRRT達成的流出液量至少達成的流出液量至少20-25ml/kg/h20-25ml/kg/h， 這常需要給以這常需要給以25-30ml/kg/h25-30ml/kg/h根據(jù)患者的實際情況選擇治療模式，設計劑量應增加根據(jù)患者的實際情況選擇治療模式，設計劑量應增加20-30%20-30%，用以補償損失的治療時間和濾器效能。用以補償損失的治療時間和濾器效能。最低治療劑量為最低治療劑量為25-30ml/kg/h25-30ml/kg/h最高治療劑量為最高治療劑量為45-50ml/kg/h45-50ml/kg/h最低治療劑量為最低治

13、療劑量為25-35ml/kg/h25-35ml/kg/h第34頁/共43頁需要連續(xù)治療，所以抗凝是關鍵需要連續(xù)治療，所以抗凝是關鍵第35頁/共43頁第36頁/共43頁第37頁/共43頁指南指南第38頁/共43頁l血流不可發(fā)生斷流血流不可發(fā)生斷流l保證有效的血流量（速）保證有效的血流量（速）l避免血泵停轉(zhuǎn)避免血泵停轉(zhuǎn)l防止置換液走空防止置換液走空l血路管的血液不可分層血路管的血液不可分層l濾器纖維顏色不可變暗濾器纖維顏色不可變暗如何預防濾器凝血如何預防濾器凝血第39頁/共43頁指南指南第40頁/共43頁l有利于尿毒癥毒素有利于尿毒癥毒素/ /代謝紊亂的控制代謝紊亂的控制l容量控制容量控制l對其他非腎臟器官功能支持對其他非腎臟器官