心血管無創(chuàng)檢查在社區(qū)應(yīng)用的常見誤區(qū)ppt課件

1、 心血管無創(chuàng)檢查在社區(qū)運用 的常見誤區(qū) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin、病史不科學(xué)、病史不科學(xué) 診斷太隨意診斷太隨意“胸痛胸痛= =冠心病冠心病胸痛占心內(nèi)科門診第胸痛占心內(nèi)科門診第1 1位，位， 2/3 2/3非冠非冠心病心病胸痛占急診近三成胸痛占急診近三成 ，2/32/3并非冠心并非冠心病病典型心絞痛特點典型心絞痛特點誘發(fā)要素：勞力，激動，刺激，過飽等誘發(fā)要素：勞力，激動，刺激，過飽等疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛放射：咽、牙、左前臂等疼痛放射：

2、咽、牙、左前臂等疼痛性質(zhì)：壓迫，緊縮，悶脹疼痛性質(zhì)：壓迫，緊縮，悶脹繼續(xù)時間：繼續(xù)時間：1-151-15分鐘，陣發(fā)分鐘，陣發(fā)緩解方式：休憩、含硝甘后幾分鐘好轉(zhuǎn)緩解方式：休憩、含硝甘后幾分鐘好轉(zhuǎn)不典型心絞痛不典型心絞痛陣發(fā)性不適也屬陣發(fā)性不適也屬angina： 胸悶，憋氣，胸悶，憋氣， 心悸心悸無痛性心肌缺血無痛性心肌缺血應(yīng)該：科學(xué)采集病史應(yīng)該：科學(xué)采集病史 客觀分層診斷客觀分層診斷傾聽互動、合理誘導(dǎo)傾聽互動、合理誘導(dǎo)主線明確、兼顧全面主線明確、兼顧全面 胸痛胸痛-心絞痛，心悸心絞痛，心悸-心律失常，心律失常， 氣短氣短-心功能不全心功能不全/肺病，頸部肺病，頸部/后背后背非陣發(fā)痛非陣發(fā)痛頸椎病

3、頸椎病診斷層次：診斷層次：疑診疑診待查，待查，擬診擬診臨床初診，臨床初診，確診確診可靠客觀檢查證據(jù)可靠客觀檢查證據(jù)2 2、濫用心電圖，未動態(tài)比較：、濫用心電圖，未動態(tài)比較： “ST-TST-T異常異常= =心肌缺血心肌缺血= =冠心病冠心病STST段輕度壓低，段輕度壓低，T T波異常：波異常：正常人群男性正常人群男性7.7%;7.7%;女性女性8.4%8.4%以下人群更常見：以下人群更常見： 女性女性 老年人老年人 血電解質(zhì)紊亂血電解質(zhì)紊亂 抗心律失常藥物抗心律失常藥物CHDCHD診斷診斷: : 心電圖動態(tài)改動心電圖動態(tài)改動STST段程度或下斜型降低段程度或下斜型降低0.1mV0.1mV，陽性

4、率約陽性率約30%-40%30%-40%心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常常有時也可出現(xiàn)無痛性心肌缺血有時也可出現(xiàn)無痛性心肌缺血改動改動多年或多月非動態(tài)性的多年或多月非動態(tài)性的“ST-TST-T改動，能夠由高血壓，心肌病改動，能夠由高血壓，心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致所致CHDCHD診斷診斷: : 心電圖激發(fā)實驗心電圖激發(fā)實驗動態(tài)監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)HolterHolter無痛無痛性或有痛性缺血性或有痛性缺血; ;激發(fā)實驗，包括平板或踏車運動激發(fā)實驗，包括平板或踏車運動實驗，多巴酚丁胺、潘生丁或腺實驗，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等藥物

5、激發(fā)實驗，核素心肌掃苷等藥物激發(fā)實驗，核素心肌掃描等等。描等等。多排多排6464螺旋螺旋CT,CT,陰性排除陰性排除; ;運動實驗的診斷準(zhǔn)確性約運動實驗的診斷準(zhǔn)確性約80%80%左右，左右，存在存在10%-20%10%-20%的假陽性或假陰性率的假陽性或假陰性率; ; 切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運動實切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運動實驗驗3 3、知識不更新，觀念無循證、知識不更新，觀念無循證 “早搏早搏 = =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病早搏早搏405050歲歲= =冠心病冠心病過分看重過分看重LownLown分級，且治療過積極。分級，且治療過積極。4 4、化驗結(jié)果斷定簡單草率、化驗結(jié)果斷定簡單草率

6、“心肌酶升高心肌酶升高= =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病青少年青少年 = =心肌炎心肌炎中老年中老年 = =冠心病心梗，光查冠心病心梗，光查CKCK、GOTGOT等等留意：留意：CKMB/CKCKMB/CK比值，比值，CKCK動態(tài)性倍增，動態(tài)性倍增，且除外他因，有條件結(jié)合且除外他因，有條件結(jié)合TnT/ITnT/I5 5、化驗工程落后，規(guī)范陳舊、化驗工程落后，規(guī)范陳舊1 1“血液粘滯度指點血液粘滯度指點“活血化淤；活血化淤；2 2血脂工程只測血脂工程只測TCTC、TGTG，而不注重，而不注重LDL-CLDL-C；3 3且血脂規(guī)范仍沿用老人群規(guī)范：且血脂規(guī)范仍沿用老人群規(guī)范：即即LDL-CLDL

7、-C正常值正常值3.4 mmol/L3.4 mmol/L應(yīng)該：應(yīng)該： LDL-C LDL-C在冠心病等危證在冠心病等危證2.6mmol/L,2.6mmol/L,高血壓等中?；颊吒哐獕旱戎形；颊?.4mmol/L3.4mmol/L，低危者，低危者4.1 mmol/L4.1 mmol/L即可。即可。極高危極高危DM+CHD/DM+CHD/卒中；卒中；ACSACS1.8mmol/L.1.8mmol/L.6 6、過分看重冠造，忽略功能評價、過分看重冠造，忽略功能評價1 1心電圖平板運動實驗不開展心電圖平板運動實驗不開展/ /不不敢用；敢用；2 2疑心一切胸不適者為疑心一切胸不適者為CHDCHD嫌疑，嫌

8、疑，引薦一概行冠造；引薦一概行冠造；3 3待心梗后才倍加注重，一概冠造待心梗后才倍加注重，一概冠造+PCI+PCI；4) PCI4) PCI后一概冠造復(fù)查；后一概冠造復(fù)查；留意：評價應(yīng)：形狀學(xué)留意：評價應(yīng)：形狀學(xué)+ +功能，冠脈功能，冠脈+ +心臟，心臟，CHD+RFCHD+RF，效，效/ /險，效險，效/ /價價形狀學(xué)診斷金規(guī)范形狀學(xué)診斷金規(guī)范冠脈造影，準(zhǔn)確性約冠脈造影，準(zhǔn)確性約99%99%，可使，可使200m200m直徑的冠脈顯影；直徑的冠脈顯影；對不穩(wěn)定心絞痛冠造比激發(fā)更平對不穩(wěn)定心絞痛冠造比激發(fā)更平安；安；對痙攣性或微血管性缺血不能獲對痙攣性或微血管性缺血不能獲取直接證據(jù)；取直接證據(jù)；

9、冠脈內(nèi)超聲，可以準(zhǔn)確斷定不規(guī)冠脈內(nèi)超聲，可以準(zhǔn)確斷定不規(guī)那么功能性狹窄情況以及粥樣那么功能性狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，有助于硬化斑塊的穩(wěn)定性，有助于PCIPCI選選擇及其療效監(jiān)測。擇及其療效監(jiān)測。7 7、超聲報告結(jié)論不清楚、超聲報告結(jié)論不清楚1 1僅有微量僅有微量/ /少量瓣膜返流，并無少量瓣膜返流，并無臨床意義，就在結(jié)論中描畫；臨床意義，就在結(jié)論中描畫；2 2重要量化目的不詳細(xì)重要量化目的不詳細(xì)/ /不準(zhǔn)確，不準(zhǔn)確，如狹窄如狹窄/ /返流的程度，返流的程度，LVd,LA,EF,LVd,LA,EF,室壁厚度及動度等；室壁厚度及動度等；3 3室壁運動不良就疑心心梗，雙房室壁運動不良就疑心

10、心梗，雙房大就說限制性心肌病，心臟擴展大就說限制性心肌病，心臟擴展/ /心功能不全硬要帶上心功能不全硬要帶上CHDCHD的帽子，的帽子，等。等。8 8、 “老三樣、老三樣、“新三樣配合欠新三樣配合欠佳佳1 1 “老三樣：心電、胸片、聽診老三樣：心電、胸片、聽診器，不是忽略，就是過度依賴；器，不是忽略，就是過度依賴；2 2 “新三樣：超聲、平板、監(jiān)測新三樣：超聲、平板、監(jiān)測儀，軟硬件低質(zhì)、低效，與上級醫(yī)儀，軟硬件低質(zhì)、低效，與上級醫(yī)院對接差，有時該做的未作，如胸院對接差，有時該做的未作，如胸片、片、HolterHolter、平板或、平板或ABPMABPM；而已作；而已作的又不準(zhǔn)確，如超聲等。的又

11、不準(zhǔn)確，如超聲等。3 3應(yīng)該懂應(yīng)該懂“高三樣核素、高三樣核素、CTCT、冠造的順應(yīng)證及其臨床意義，把冠造的順應(yīng)證及其臨床意義，把好關(guān)、當(dāng)好安康顧問。好關(guān)、當(dāng)好安康顧問。9 9、堅持循證、防止誤區(qū)、堅持循證、防止誤區(qū)CHDCHD診治領(lǐng)會診治領(lǐng)會9-19-1: :動態(tài)比較動態(tài)比較發(fā)病與未發(fā)病發(fā)病與未發(fā)病有病癥與無病癥有病癥與無病癥以前與如今以前與如今藥前與藥后藥前與藥后術(shù)前與術(shù)后術(shù)前與術(shù)后 可比性、量化性、動態(tài)性可比性、量化性、動態(tài)性9 9、 CHDCHD診治領(lǐng)會診治領(lǐng)會9-29-2: :科學(xué)評價、立體思想科學(xué)評價、立體思想病變：易損斑塊、罪犯病變、罪犯血管病變：易損斑塊、罪犯病變、罪犯血管臨床：

12、急慢性、穩(wěn)定性、危險性臨床：急慢性、穩(wěn)定性、危險性病人：整體、全面、去因、對癥、防治病人：整體、全面、去因、對癥、防治培育會看病人的培育會看病人的“五星級醫(yī)生五星級醫(yī)生9 9、CHDCHD診治領(lǐng)會診治領(lǐng)會9-39-3: :科學(xué)循證科學(xué)循證偵查偵查線索線索 察看察看律師律師求證求證 鑒別鑒別法官法官判案判案 診斷診斷司法司法執(zhí)行執(zhí)行 治療治療督法督法監(jiān)視監(jiān)視 預(yù)防預(yù)防9、CHD診治領(lǐng)會診治領(lǐng)會9-3:科學(xué)循證科學(xué)循證:臨床預(yù)防學(xué)臨床預(yù)防學(xué)一級預(yù)防：一級預(yù)防： CHD發(fā)病發(fā)病-防動脈硬化防動脈硬化 控制控制CHD危險要素危險要素 二級預(yù)防：防止進(jìn)展、事件復(fù)發(fā)、及其二級預(yù)防：防止進(jìn)展、事件復(fù)發(fā)、及其致殘、致殘