APACHE危重病人的評分標準

1、1會計學APACHE危重病人的評分標準危重病人的評分標準1978年在美國健康治療財政署年在美國健康治療財政署(U.S. Health Care Finacial Administration)的資的資助下，助下，經(jīng)過經(jīng)過3年努力和對年努力和對2000份病例的研究份病例的研究，Knaus小組于小組于1981年提出了年提出了APACHE原原型型(即即APACHE-)。是反是反映急性疾病嚴重程度的映急性疾病嚴重程度的(acute physiology score, )，它以，它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標即用的生理指標即“生命體征生命體征”和血液和血

2、液化驗為基礎；化驗為基礎；是患病前的是患病前的(chronic health score, )。uAPACHE-在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多多(34項項)，有些難以采集，臨床使用不便，有，有些難以采集，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰，些項目趨于淘汰，uAPACHE-于于1985年推出，簡便可靠，設計年推出，簡便可靠，設計合理，預測準確，目前使用最為普遍，已被廣泛合理，預測準確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預后的預測，它可用于危重病患者的病情分類和預后的預測，它可對患者的病情做出定量的評價，對患者的病情做出定量的評價，uAPACHE-1989

3、年在年在APACHE-的基礎上的基礎上作了許多改進，作了許多改進，在患者入在患者入ICU后的前后的前32h內(nèi)，內(nèi)，選擇這些選擇這些參數(shù)的最差值進行評分，每項參數(shù)參數(shù)的最差值進行評分，每項參數(shù)的分值的分值04分，各項分值之和即為分，各項分值之和即為最低最低0分，分，最高最高128分。分。則是指患者入則是指患者入ICU以字母以字母AD表示：表示：A健康，無功能障礙；健康，無功能障礙；B輕至中度活動輕至中度活動受限的慢性疾病；受限的慢性疾病；C癥狀嚴重，但不嚴重癥狀嚴重，但不嚴重限制活動的慢性疾??；限制活動的慢性疾病；D活動嚴重受限，活動嚴重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。如臥床不起或需住院的慢

4、性疾病。Knaus等將等將APACHE-用于用于582例例ICU患患者，發(fā)現(xiàn)者，發(fā)現(xiàn)APACHE-分值與病死率及每分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關，但用一組患者接受治療的程度密切相關，但用于預測個體患者存活率或治療需求時，其于預測個體患者存活率或治療需求時，其誤差可高達誤差可高達11%。因此。因此APACHE-適用于適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，群體患者治療結(jié)果比較，項目多項目多(34項項)，數(shù)據(jù)采集復雜，不易推廣，數(shù)據(jù)采集復雜，不易推廣某些項目記分欠明確或權重欠妥某些項目記分欠明確或權重欠妥適用于群體患者，而不宜用于個體患者適用于群體患者，而不宜用于個體患者預后和所需監(jiān)測、

5、治療水平的預測預后和所需監(jiān)測、治療水平的預測受治療因素影響大受治療因素影響大Knaus在臨床研究的基礎上進行了改進，以在臨床研究的基礎上進行了改進，以使使APACHE系統(tǒng)進一步完善，更加實用。為系統(tǒng)進一步完善，更加實用。為此他們對此他們對APACHE-刪繁就簡，于刪繁就簡，于1985年年提出了提出了APACHE-的修改的修改APACHE-。l將將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、血糖、白蛋白、CVP及尿量等刪去，及尿量等刪去，更方便實用。更方便實用。lAPS記錄

6、患者入記錄患者入ICU后前后前24h內(nèi)內(nèi)(原是原是32h)最差最差值，縮短檢測時間，減少評分結(jié)果受治療的影值，縮短檢測時間，減少評分結(jié)果受治療的影響。響。l調(diào)整了某些指標的權重，以強調(diào)有關損害對預調(diào)整了某些指標的權重，以強調(diào)有關損害對預后的影響，如將格拉斯哥后的影響，如將格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分昏迷評分(GCS)單獨記分，再以單獨記分，再以15減去實際減去實際GCS評分加入評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。計分加倍。l將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入納入APACHE-總分?？偡?。如將血尿素氮

7、改為血肌如將血尿素氮改為血肌酐酐(Cr)，在無血氣分析時將動脈血，在無血氣分析時將動脈血pH改為靜改為靜脈血碳酸氫根脈血碳酸氫根(HCO3)測定等。測定等。即急性生理學評分即急性生理學評分(APS)，共，共12項生理參數(shù)。項生理參數(shù)。即年齡評分。從即年齡評分。從44歲以下到歲以下到75歲以上共歲以上共分為分為5個階段，分別評為個階段，分別評為06分。分。即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加治療者加5分，擇期手術治療者加分，擇期手術治療者加2分。分。A項項共

8、共12項，前項，前11項由臨床最常用的生命體征、項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構成，血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構成，正常為正常為0分。第分。第12項為項為GCS。在評價肺氧合功能時，如在評價肺氧合功能時，如FiO20.5，用，用PaO2作為評分指標；如作為評分指標；如FiO20.5，則用肺，則用肺泡泡-動脈氧壓差動脈氧壓差(A-)O2作為評分指標。作為評分指標。對血液酸堿度的測定仍以動脈血對血液酸堿度的測定仍以動脈血pH值最好，如無血值最好，如無血氣分析則以靜脈血氣分析則以靜脈血HCO3代替。代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將如確定為急性腎功能衰竭，則將Cr項的記

9、分加倍。項的記分加倍。第第12項為項為GCS，因，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常其評分越高，表示病情越輕，正常(滿分滿分)為為15分。而分。而APACHE-評分越高，表示病情越重，評分越高，表示病情越重，以符合以符合APACHE-評分評分越高病情越重的原則。越高病情越重的原則。A項項如果如果APACHE-能在急診室或剛?cè)霌尵饶茉诩痹\室或剛?cè)霌尵仁一蚴一騃CU時進行評定，意義更大，時進行評定，意義更大，因此他們推薦使用患者剛?cè)胍虼怂麄兺扑]使用患者剛?cè)隝CU時時的的APS。究竟是患者入。究竟是患者入ICU后最初后最初APS更更有意義，還是

10、前有意義，還是前24h內(nèi)最差的內(nèi)最差的APS更有價更有價值，有待更多的臨床研究證實。值，有待更多的臨床研究證實。 年齡（歲） 分值 慢性健康狀況 分值 44 0 4554 2 擇期手術 2 5564 3 6574 5 未手術或急診手術 5 75 6 即年齡評分，即年齡評分，分別評為分別評為06分。分。即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，障礙或衰竭的慢性疾病，休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病、

11、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能協(xié)會制定的心功能級標準。級標準。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)慢性限制性、阻塞性或血慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓脈高壓(5.33kPa)，或需呼吸機支持。，或需呼吸機支持?；顧z證實肝硬化，伴門靜脈高活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。肝功能衰竭、肝性腦病

12、或肝昏迷史。接受免疫抑制接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。低下者。接受長期透析治療。接受長期透析治療。Knaus等認為，在患有上述慢性疾病和器等認為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術較擇期手術官功能障礙時，不僅急診手術較擇期手術死亡率高，而且未手術者的死亡率也較后死亡率高，而且未手術者的死亡率也較后者高，這可能與未手術者因病情重而不能者高，這可能與未手術者因病情重而不能承

13、受或不適宜手術治療有關，因此給未手承受或不適宜手術治療有關，因此給未手術者以急診手術同樣的計分。術者以急診手術同樣的計分。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與療水平與APACHE-評分有密切關系，評評分有密切關系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂于評分較低的所謂（low-risk monitored admission）成員，預）成員，預測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護。測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護。某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是否某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是

14、否需要手術？選擇何時手術？需要手術？選擇何時手術？ 用動態(tài)危重疾病評分不僅可以觀察藥物療效和醫(yī)護措施用動態(tài)危重疾病評分不僅可以觀察藥物療效和醫(yī)護措施是否的當，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)。例如是否的當，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)。例如1997年年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應用防治腹腔等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHE分值明顯相關。分值明顯相關。APACHE分值高，提示預防腹腔感染分值高，提示預防腹腔感染的失敗率高。的失敗率高。用評分選擇手術時機用評分選擇手術時機病死率是衡量醫(yī)療水平的

15、最有用指標。用病死病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當前醫(yī)療率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴重程度，如不分析病情的嚴重程度，APACHE-提供提供了客觀的比較基礎，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進行合了客觀的比較基礎，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進行合理評價。理評價。 許多研究顯示，危重疾病計分與入住許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU(或特或特護護)時間及住院時間明顯相關。時間及住院時間明顯相關。

16、對于危重患者來說對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生和加重都的發(fā)生和加重都預示著入住預示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關。院時間與危重疾病評分的高低有關。一份報告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占一份報告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費用等于其余，然而，其醫(yī)療費用等于其余85患患者的醫(yī)療費用。危重患者對醫(yī)療資源的利者的醫(yī)療費用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，源的頻度越高。有許多研究顯示，危

17、重疾病的評分與醫(yī)療費用危重疾病的評分與醫(yī)療費用在臨床科研工作中，無論回顧性研究抑或前瞻在臨床科研工作中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴重程度控制在相當水平。然驗組之間疾病的嚴重程度控制在相當水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎疾病不同，而，每個患者所患疾病不同，基礎疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機分組，也年齡和性別也不盡相同，即使是隨機分組，也很難實現(xiàn)這一目的。很難實現(xiàn)這一目的。用評分了解病情的嚴重程度和某些物質(zhì)的關系用評分了解病情的嚴重程度和某些物質(zhì)的關系用評分作為用評分作為在臨床會診、病在臨

18、床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以較準確地描述疾病的嚴重程度，言簡意賅。在較準確地描述疾病的嚴重程度，言簡意賅。在學術交流時，用評分描述病情有利于學者之間學術交流時，用評分描述病情有利于學者之間的溝通的溝通許多研究表明，疾病的嚴重程度與疾病的預后許多研究表明，疾病的嚴重程度與疾病的預后及并發(fā)癥關系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病及并發(fā)癥關系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，。因此，(

19、例如例如ARDS、DIC、MODS)，及早發(fā)現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于及早采取措并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于及早采取措施，防止并發(fā)癥的發(fā)展。施，防止并發(fā)癥的發(fā)展。判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準確地預計病人個體或群體的死亡風險率。否準確地預計病人個體或群體的死亡風險率。Knaus等將等將APACHE-用于美國用于美國13所醫(yī)院的所醫(yī)院的5815例例ICU患者，發(fā)現(xiàn)患者，發(fā)現(xiàn)表明表明APACHE-是一種較好的疾病嚴重度是一種較好的疾病嚴重度評分系統(tǒng)。評分系統(tǒng)。APACHE-敏感性、特異性、準確敏感性、特異性、準確性、預測陽性率

20、和預測陰性率的計性、預測陽性率和預測陰性率的計算公式分別為。算公式分別為。= (預測死亡而實際死亡例數(shù)預測死亡而實際死亡例數(shù)/總實際死亡例數(shù)總實際死亡例數(shù))100%= (預測生存而實際生存例數(shù)預測生存而實際生存例數(shù)/總實際生存例數(shù)總實際生存例數(shù))100%= (預測正確的生存和死亡例數(shù)預測正確的生存和死亡例數(shù)之和之和 / 總病例數(shù)總病例數(shù))100%= (預測死亡而實際死亡例數(shù)預測死亡而實際死亡例數(shù) / 總預測死亡例數(shù)總預測死亡例數(shù))100%= (預測生存而實際生存例數(shù)預測生存而實際生存例數(shù) / 總預測生存例數(shù)總預測生存例數(shù))100%APACHE-評分不但全面考慮各個因素評分不但全面考慮各個因素，

21、并根據(jù)每個因素的變異程度進行評分，并根據(jù)每個因素的變異程度進行評分，能比較客觀地反映某一具體病人和群，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強，為醫(yī)學體病情的輕重程度，可比性強，為醫(yī)學科學研究和臨床醫(yī)療實踐提供了可信的科學研究和臨床醫(yī)療實踐提供了可信的依據(jù)。依據(jù)。Conlton綜合了綜合了261個個ICU的報告，的報告， 發(fā)現(xiàn)所報道的發(fā)現(xiàn)所報道的總體死亡率從總體死亡率從2%到到42%不等。如此巨大的差距不等。如此巨大的差距，原因是十分復雜的，高死亡率可能提示較差的，原因是十分復雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時也可能是危重病人比例較高的緣醫(yī)療質(zhì)量，同時也可能是危重病人

22、比例較高的緣故。如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率故。如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫(yī)療質(zhì)量評估的。是不足以進行醫(yī)療質(zhì)量評估的。 而而APACHE-提供了客觀的比較基礎，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進提供了客觀的比較基礎，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進行合理評價。行合理評價。Knaus小組在對小組在對APACHE-的研究的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進行研究的中即發(fā)現(xiàn)，在進行研究的13個個ICU中中，實際死亡率有的高于預測值，實際死亡率有的高于預測值50%，而有的卻低于預測值而有的卻低于預測值50%，據(jù)此可以，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒有看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒有APACHE-作基礎，是很難

23、作出這作基礎，是很難作出這種判斷的。種判斷的。(例如例如APS為為0252分，年齡為分，年齡為024分，分，CHS為為023分，總分分，總分為為0299分分)，且各項參數(shù)的最高分值不相等，同一個，且各項參數(shù)的最高分值不相等，同一個參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴大了急性生擴大了急性生理學評分的項目，理學評分的項目，APS在在APACHE-基礎上新增了基礎上新增了6個參數(shù)，分別是尿素氮個參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素、總膽紅素(TB)、血糖、血糖(BS)、血清白蛋白、血清白蛋白(ALB)、動脈二氧化碳分壓、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。和尿

24、量。 未采用未采用傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對疼痛或法，而是根據(jù)患者對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運動功語言刺激能否睜眼以及其語言和運動功能損害程度進行評分。有研究表明此法能損害程度進行評分。有研究表明此法比比GCS更準確。更準確。為排除入為排除入ICU后因治療和人為因素的影后因治療和人為因素的影響，響，APS參數(shù)不取前參數(shù)不取前24h內(nèi)的最差值，而內(nèi)的最差值，而強調(diào)使用到達強調(diào)使用到達ICU時的最原始數(shù)值。時的最原始數(shù)值。年齡評分和年齡評分和CHS進一步細化，且分值進一步細化，且分值較較APACHE-有較大提高。有較大提高。CHS具體列出某一疾病的分值，不再具體列出某一疾病的分

25、值，不再區(qū)分手術與未手術的情況，為了增加對區(qū)分手術與未手術的情況，為了增加對機體健康儲備評定的準確性，不僅要記機體健康儲備評定的準確性，不僅要記錄這些疾病的嚴重損害，而且要記錄中錄這些疾病的嚴重損害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計分。等程度的損害，并給予計分。APACHE-通過對患者入通過對患者入ICU時病情的評時病情的評定及死亡風險率的預測，以及在治療過程定及死亡風險率的預測，以及在治療過程中反復評分對病情進行動態(tài)觀察，中反復評分對病情進行動態(tài)觀察，為提高醫(yī)療質(zhì)量，合理利用為提高醫(yī)療質(zhì)量，合理利用ICU資源，確定患者脫離資源，確定患者脫離ICU監(jiān)護的最佳時監(jiān)護的最佳時機或估計需要繼續(xù)治療的時間提供了客觀機或估計需要繼續(xù)治療的時間提供了客觀、科學的根據(jù)。、科學的根據(jù)。則是指患者入則是指患者入ICU以字母以字母AD表示：表示：A健康，無功能障礙；健康，無功能障礙；B輕至中度活動輕至中度活動受限的慢性疾??；受限的慢性疾??；C癥狀嚴重，但不嚴重癥狀