論“看病難、看病貴”的現象、成因與對策

1、論“看病難、看病貴”的現象、成因與對策【論文關鍵詞】看病難看病責全民醫(yī)?！菊撐恼糠治隽恕翱床‰y、看病貴”的現象和成因，提出必須逐步建立全民醫(yī)療制度、 微觀上進行綜合治理， 必須確保公立醫(yī)療機構的公益性、政府責任必須到位和必須建立梯度醫(yī)療體系的對策建議?！翱床‰y、看病貴”已成為各方關注的熱點問題，筆者也就此談些看法。1“看病難、看病貴”的現象“看病難、看病貴”的現象正如字面上所表達的那樣應該分為“看病難”與“看病貴”兩個問題來看待。 要分析這兩個問題必須搞清主體與對象， 即誰在喊看病貴和難、 難和貴主要體現在什么方面。 “看病難”在城市主要體現在優(yōu)質醫(yī)療資源缺少， 醫(yī)術水平高且可以信任的醫(yī)生

2、難找。 但是反過來講， 不管什么病誰都想看高級醫(yī)生、 住高級醫(yī)院那是不可能的， 也是無法滿足的。 在則主要表現在一般醫(yī)療資源缺乏， 醫(yī)務人員人數偏少、 總體醫(yī)療業(yè)務水平偏低。 因此對病人應進行合理分流。根據各級醫(yī)療機構的功能定位， 小病到基層，大病才上大醫(yī)院。2 成因2 1 委托代理關系沒有理順患者去醫(yī)院看病不象去一般商品上消費，醫(yī)療領域中存在嚴重的信息不對稱現象，患者對自己病情往往知道很少， 更不要談診斷和治療方案的選擇。 患者到醫(yī)院看病是把自己的選擇權全部委托給了醫(yī)生， 寄希望于醫(yī)生完全代理自己的利益采取相應的診斷和治療方案。 問題是這種委托代理關系在我國現實的醫(yī)療中很不暢通，醫(yī)生出于自身

3、保護或自身利益出發(fā)，還有外部壓力( 醫(yī)保、衛(wèi)生部門控制費用等要求 ) ，往往使這種本應百分之百對病人忠誠的委托代理關系異化。開大處方、亂用藥、多用藥等現象十分普遍；醫(yī)療亂收費仍然屢禁不止；一些醫(yī)療機構擅自提高收費標準， 自定項目、分解項目收費現象比較突出。就醫(yī)時醫(yī)生和病人的共同敵人應該是疾病，而現實生活患之間的互信可以說到了的最低點，甚至矛盾與沖突也屢見不鮮。2 2 診療行為不規(guī)范，第三方作用沒有到位眾所周知，在醫(yī)療領域中除了醫(yī)生、 患者外，絕大部分場合存在第三方，即醫(yī)療保險者。 醫(yī)療保險者除了提供疾病風險經濟分攤的重要功能外，還有一個非常重要的責任是代表患者監(jiān)督提供方醫(yī)生的診療行為是否合理，

4、在保障自身利益的同時保障病人合法利益。但大多數商業(yè)醫(yī)療保險公司往往只注重自身利益，主要檢查“過度醫(yī)療”問題。 但作為以社會醫(yī)療保險為主的我國，醫(yī)療保險部門除了保護自身利益的同時必須關注病人的利益是否受損，代表患者的根本利益監(jiān)督檢查醫(yī)生的醫(yī)療服務行為。2 3 政府投入總量不足和方式不適當政府投入總量明顯不足，在我國目前的衛(wèi)生總費用中，大約52靠居民自費， 30靠支付，政府投入只占 18左右。而政府衛(wèi)生投入方式主要是根據醫(yī)務人員、床位或固定資產的方式進行， 比如買了設備或增加床位后， 總要使用這些設備或增加住院病人的收治，往往容易刺激而造成提供過度醫(yī)療。2 4 實現人人享有衛(wèi)生的改革目標不夠明確政

5、府進行醫(yī)療改革的最終目標是實現人人享有衛(wèi)生保健，而不是只讓一部分人病有所醫(yī)。 衛(wèi)生改革應該始終堅持“公平優(yōu)先、 兼顧效率”的原則。 微觀效率最高的醫(yī)療系統(tǒng)，如果僅僅為少數人服務，那么社會的整體宏觀效率很低，是沒有意義的。 必須強化政府職能和政府責任。 政府應向全民提供“基本醫(yī)療服務包”，打破城鄉(xiāng)與體制界限，平等地提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生產品和服務。2 5 品與醫(yī)用價格虛高有關藥品、醫(yī)用材料價格虛高的報道已經很多，幾乎人人皆知。很多藥品包括一些政府定價藥品從出廠到零售， 中間差價為一倍甚至幾倍。 醫(yī)療材料價格基本上處于放任自流狀態(tài)。 “以藥補醫(yī)”問題始終沒有解決， 藥品銷售成為醫(yī)院利潤的主要來源。藥品

6、生產領域無序競爭，流通領域環(huán)節(jié)多，交易高，藥品虛高定價。2 6 醫(yī)療資源總體不足、分布不合理中國占世界的 22，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的 2，其中還有不少資源水平不高， “僧多粥少”導致公眾不能享受到優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。 城市占有80的醫(yī)療資源而只有 20，因此，農民“看病難、 看病貴”的現象尤為突出。2 7 服務質量、態(tài)度差，就醫(yī)流程不合理醫(yī)院作為一個特殊的服務部門，面對患病的脆弱群體，該群體面臨和精神雙重的負擔， 如果遇到不滿意的服務質量和服務態(tài)度， 其反應肯定比一般服務群體要來得強烈。 加上目前醫(yī)療服務人員普遍超負荷工作， 待遇也不高， 難免出現詢問病史時間過短和回答病人問題不耐心等現象

7、。 另外，就醫(yī)流程設計不合理，排隊時間過長，掛號、就診、交費、( 檢查 ) 和取藥等往往都需花費較長等待時間。如果有些大醫(yī)院布局不合理， 標識不清晰， 需要在不同或樓層之間來回奔波， 病人肯定產生強烈不滿。3 對策3 1 必須逐步建立全民醫(yī)療保健制度任何時候、任何國家如果讓個人獨立承擔疾病風險，終其一生的積累可能都會覺得“看病貴”， 甚至無法承擔和抵御。 醫(yī)療的主要職能是疾病經濟風險分攤，是將個人一時的疾病風險分攤到一生， 是將一人的疾病風險分攤到全社會。如果沒有廣覆蓋的全民醫(yī)療保險制度，以個人主要承擔疾病風險的醫(yī)療體制下，“看病難、看病貴”的問題可以說根本無法解決。 因此，我們需要以全民醫(yī)療

8、保險的平臺，用一生積累的財富來抵御一時的疾病經濟風險， 更需要調動全民的財富來分攤與幫助某個人的醫(yī)療負擔。 但全民醫(yī)療保險制度建立需要各級政府下很大決心，政府也必須投入很大的財力才能完成， 必須提高到建設以人為本、 和諧社會這樣一個高度才能完成。 但以目前我國的經濟發(fā)展水平和政府財政收入狀況，也絕對不是辦不到的空中樓閣。 中國衛(wèi)生經濟研究所衛(wèi)生總費用數據表明， 8600多億的衛(wèi)生總費用中假設全民醫(yī)療保險后設定個人負擔30，其余 70部分由社會和政府共同負擔，由于目前社會和政府負擔已經占 50，扣除這 50，假設其余 20部分全部由各級政府負擔，實際也只需要新增 1700 億元 ( 當然實行全民

9、醫(yī)療保險后會有需求釋放而新增醫(yī)療費用， 但全民醫(yī)療保險它的規(guī)模經濟效率應該也抵消部分費用的增長 ) ?？偠灾?，以 1700 億元的代價換取建立具有劃時代意義的全民醫(yī)療制度無論從學、學、學來分析都是非常值得、應該而且能夠做的事。占我國絕大多數的農民沒有任何形式的醫(yī)療保險， 當務之急是進一步完善新型合作醫(yī)療制度， 象“村村通公路、 通電”一樣， 盡快擴大農村合作醫(yī)療覆蓋面， 設定期限達到人人享有不同形式的醫(yī)療保險。 必須將其納入各級政府政績考核的主要指標之一， 甚至實行一票否決制。3 2 必須進行微觀上的綜合治理我們必須調整微觀衛(wèi)生經濟政策，控制醫(yī)療費用的不合理增長。比如改革目前傳統(tǒng)的按項目付費

10、的方式而采取按病種付費的方式， 繼續(xù)采取品集中招標等綜合措施降低藥品的虛高定價， 治理醫(yī)院不合理收費行為和按規(guī)范進行的醫(yī)療行為?？刂漆t(yī)療費用單靠衛(wèi)生經濟手段遠遠不夠， 同時要大力推崇循證， 建立合理的診療規(guī)范， 尋找效果好的標準治療方案， 積極推廣各種適宜技術， 達到提高醫(yī)療質量前提下的控制不合理費用這樣一個終極目標。 當前，醫(yī)學科技發(fā)展非常迅速，我們的優(yōu)先重點應該引進、 吸收、消化那些成本效果好的技術并予以推廣。同時，對原有廣泛應用的技術或治療方案應該進行全面的成本效果評價， 比如對終末期腎病病人移植和透析兩種方案成本效果 ( 效用 ) 進行全面權威性的比較。 又如，為了減輕過度用藥現象，

11、對臨床抗生素應用范圍、 適應征及不適應使用范圍的合理界定都是具有非常重要意義的基礎性工作。 通過提高藥品生產流通的準入標準，大力整頓藥品生產流通秩序。 要加強對醫(yī)務人員職業(yè)、 職業(yè)紀律和職業(yè)責任的。制定一系列臨床技術操作規(guī)程和臨床用藥指南， 用制度規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和用藥行為。嚴肅處理亂用藥、亂檢查的醫(yī)院和醫(yī)生。3 3 必須確保公立醫(yī)療機構的公益性確保公立醫(yī)療機構的公益性已經形成共識， 問題的關鍵是如何進行確保。第一，必須弱化醫(yī)院的趨利動機， 但又要調動廣大醫(yī)務人員的積極性， 提高醫(yī)院運行的技術效率。 要建立與完善醫(yī)療業(yè)務工作數量、 質量與群眾滿意度為導向的激勵機制。比如，醫(yī)院在核定合理的

12、支出項目與標準的前提下， 如果仍然有結余應該按一定比例上交衛(wèi)生主管部門， 用于區(qū)域衛(wèi)生資源的合理調整與布局、 用于醫(yī)學科技的發(fā)展和適宜技術的推廣等。 第二，政府投入力度必須加大， 政府財政要投入到疾病治療成本效果好的醫(yī)院或科室。 因為對醫(yī)院而言， 病人負擔的醫(yī)療費用即是自己的收入， 如果以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的服務， 醫(yī)院自身收入必將減少，而這減少的收入如果沒有合理的補償， 相信實際上沒有一個醫(yī)院真正愿意朝這樣一個非常合理的方向努力。 這就是醫(yī)療領域非常明顯的失靈的地方。政府財政補助必須正確發(fā)揮導向作用， 校正市場失靈， 專 f-l*b 助以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的服務的醫(yī)院或科室。 目前撒胡椒面式的財政補助方式， 不但沒有很好的校正市場失靈，而且可能起了與期望相反的“逆向補助”。3 4 政府責任必須到位隨著經濟和社會的發(fā)展，財政應逐年加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，在政府財政支出中要明確用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出比例， 明確政府財政對公立醫(yī)院的補助項目和標準。 比如人員經費、 基本建設和大型設備購置完全由財政全額撥款， 日常運行經費通過低收費予以補償， 不足部分由政府財政“托底”以弱化醫(yī)院的趨利動機。此外，政府要加大對醫(yī)療領域的監(jiān)管力度， 看病貴往往與亂收費和過度醫(yī)療密切相關，