結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑(2019年版)

1、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（ 2019 年版）一、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為結節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10 ：E04.902/E04.903 ），行單側甲狀腺腺葉切除術 （ ICD-9-CM-3：06.2 ），甲狀腺病損切除術（ ICD-9-CM-3 ：06.31 ），甲狀腺部分切除術（ICD-9-CM-3 ：06.39 ），甲狀腺次全切除術 （ICD-9-CM-3 ：06.39 ），甲狀腺全部切除術（ICD-9-CM-3 ：06.4 ），胸骨后甲狀腺切除術（ICD-9-CM-3 ： 06.5 ）。（二）診斷依據根據臨床診療指南·外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著

2、，人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版）。1.病史：頸部腫物。2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動。3.實驗室檢查：甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、降鈣素、甲狀腺球蛋白、腫瘤標志物。4.輔助檢查：甲狀腺及頸部淋巴結超聲。5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT 、CT （排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據）檢查。（三）選擇治療方案的依據根據臨床診療指南·外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版）。1.甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀或正常生活；胸骨后甲狀腺腫。2.患者的全身狀況良好，無手術禁忌證；3.征得患者同意。（四）標準

3、住院日為 10 天（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10 ：E04.902 結節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；2.年齡70 歲；3.需要進行手術治療；4.當患者同時具有其他疾病診斷時，在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5.對伴有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1 4 天，所必須的檢查項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能。2.甲狀腺功能T3 ， T4，TSH ， TG ， PTH ， TPOAb 等。3.肝功能、腎功能、血糖、離子。4.血清術前八項（乙肝表面抗體、乙肝表面抗原，乙肝E 抗原、乙肝E 抗體，乙

4、肝核抗體，丙肝抗體，艾滋抗體，梅毒抗體）。”5.胸部 X 線片。6.心電圖。7.甲狀腺及頸部淋巴結超聲。8.聲帶功能檢查，必要時行電子喉鏡檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1.按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。2.無特殊情況，術后24 小時停用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院第2 5 天（依術前準備完成情況而定）1.麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全身麻醉；2.手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術；3.手術內置物：根據術中情況決定是否切口引流；4.病理 : 術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。5.術中應用納米炭進行甲狀旁腺負顯影及淋巴結示蹤。術中應用“神

5、經監(jiān)測儀”進行喉返神經監(jiān)測。（九）術后住院恢復 6 天術后必須復查甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、血生化（包括血清鈣）。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）1.一般情況良好；2.無引流管或引流管拔除；3.可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析1.因患者術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；2.術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。二、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結節(jié)性甲狀腺腫（ICD10: E04. 9）行單側甲狀腺腺葉切除術（ICD-9-CM-3：06.2），甲狀腺病損切除術（ICD-9-CM-3：06.31），甲狀腺部分切除術（ ICD-9-CM

6、-3：06.39），甲狀腺次全切除術（ ICD-9-CM-3： 06.39），甲狀腺全部切除術（ ICD-9-CM-3：06.4 ），胸骨后甲狀腺切除術（ ICD-9-CM-3：06.5 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日： 10 天時間住院第 14 天住院第 25 天（手術日） 詢問病史、體格檢查、初步診斷實施手術 完成住院志和首次病程記錄下達術后醫(yī)囑 開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單完成手術記錄和術后當天病程記錄主 上級醫(yī)師查房、術前評估、確定手術方案向家屬交待術中情況及注意事項要 完成術前小結和上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房診 向患者及家屬

7、交待病情，簽署手術知情同意書完成上級醫(yī)師查房記錄療 術前準備麻醉科醫(yī)師術后隨訪工 麻醉科醫(yī)師術前訪視，評估并記錄， 簽署麻交班前醫(yī)師查看術后患者情況并記錄作醉知情同意書交班 簽署術中病理冰凍檢查及輸血知情同意書 下達術前醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑三級護理（生活不能完全自理患者予以二術后護理常規(guī)級護理）一級護理普通飲食術后 6 小時半流質飲食臨時醫(yī)囑觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +鏡檢臨時醫(yī)囑重血生化、血糖、肝腎功能、離子、凝血功心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能備氣管切開包點聲帶檢查、耳鼻喉科會診醫(yī)頸部 X 光片行米瓦氏試驗囑手術醫(yī)囑在頸叢神經阻滯麻醉或全身

8、麻醉下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術如用普魯卡因麻醉，應予皮試抗菌藥物皮試必要的術前用藥必要時術前備血入院介紹、入院評估觀察病情變化主要健康宣教、心理護理術后生活護理、飲食指導、心理護理、護理指導患者完成相關輔助檢查疼痛護理工作術前準備定時巡視病房定時巡視病房病情無有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 36 天（術后第 1 天）主上級醫(yī)師查房：進行手術切口、并要發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切診口引流管或引流條療完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查工房記錄作重長期醫(yī)囑點二級護理醫(yī)臨時醫(yī)囑囑切口換藥主觀察患者病情變化要健康宣教護理工作病情無 有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 47 天（術后第2 天）醫(yī)師查房完成病程記錄長期醫(yī)囑二級護理觀察患者病情變化健康宣教無有，原因：1.2.時間住院第 58天住院第610 天（術后第3 天）（術后第46 天）主醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄要出院日完成出院總結和病歷首頁的填診寫療切口換藥，切口評估工