股骨頸骨折臨床路徑(2019年版)

1、股骨頸骨折臨床路徑(2019 年版 )一、股骨頸骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為閉合性股骨頸骨折（ICD-10 ：S72.00 ）。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3 ：81.51 ）、部分關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 81.52 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·骨科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），外科學(xué)（下冊） （8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社， 2015 年）。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X 線片顯示

2、股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·骨科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），外科學(xué)（下冊） （8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社， 2015 年）。1.年齡 65 歲以上， 骨折為 Garden或型，行關(guān)節(jié)置換手術(shù) ;年輕患者或骨折無移位或移位較輕微，臨床采取閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。2.無嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平較好。4.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平差，或相對高齡患者建議行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日10 18 天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10 ： S72.00股骨頸骨折疾

3、病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1 5 天1.必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 5）雙髖關(guān)節(jié)正位、患側(cè)股骨中上段正側(cè)位X 線片，必要時 CT 掃描；（ 6）X 線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；（ 2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者） ；（

4、 3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥1.抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 （中華骨科雜志 ，2016 ，36（ 2）：65-71 ）。3.術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南（中華骨科雜志 ， 2017 ， 37 ，（ 1）： 1-10 ）。（八）手術(shù)日為入院第16 天1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：半髖或全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5 13 天

5、1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、雙髖關(guān)節(jié)正位及患側(cè)股骨中上段正側(cè)位X 線片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、雙下肢深靜脈彩超 /CTPA 。3.術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（中華骨科雜志 ，2016 ， 36 （ 2）： 65-71 ）；（ 3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南（中華骨科雜志 ，2017 ， 37 ，（ 1）： 1-10 ）；（ 4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志 .2008 年 1 月.2

6、8 卷 .1 期）；（ 5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） ，無皮瓣壞死。3.術(shù)后 X 線片證實假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.人工髖

7、關(guān)節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關(guān)節(jié)假體類型，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。二、股骨頸骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10 ： S72.00）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （ ICD-9-CM-3 ：81.51 ）、部分關(guān)節(jié)置換術(shù) （ ICD-9-CM-3 ：81.52 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 18 天時間住院第1 天住院第 2天住院第35 天（術(shù)前日）詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前實驗決定手術(shù)方案初步診斷和治療方案室檢查完成上級醫(yī)師查房記錄等主住院醫(yī)師完成住院志

8、、 首完成必要的相關(guān)科向患者和（或）家屬交代圍要次病程記錄、 上級醫(yī)師查室會診術(shù)期注意事項，并簽署手術(shù)診房等病歷書寫知情同意書、輸血同意書、療完善術(shù)前檢查委托書（患者本人不能簽字工患肢皮牽引時）、自費用品協(xié)議書作麻醉醫(yī)師查房，并與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項，簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 同前骨科護理常規(guī)骨科護理常規(guī)臨時醫(yī)囑：飲食飲食術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)患肢皮牽引或穿 “丁” 字患肢皮牽引或穿阻滯麻醉 / 椎管內(nèi)麻醉 / 全身鞋“丁”字鞋麻醉下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前抗凝術(shù)前抗凝術(shù)前禁食、禁水重術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治術(shù)前抗菌藥物皮試鎮(zhèn)痛等對

9、癥處理療術(shù)前留置導(dǎo)尿管點臨時醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)術(shù)區(qū)備皮醫(yī)血、尿常規(guī)；凝血功能；疾病用藥術(shù)前灌腸囑肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、鎮(zhèn)痛等對癥處理配血血脂；感染性疾病篩查；臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑X 線胸片、心電圖根據(jù)會診科室要求髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片安排檢查單根據(jù)病情：雙下肢血管超鎮(zhèn)痛等對癥處理聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析主要 入院宣教 觀察患者病情變化 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 介紹病房環(huán)境、 設(shè)施設(shè)備 防止皮膚壓瘡護理 提醒患者術(shù)前禁食水護理 入院護理評估 心理和生活護理 術(shù)前心理護理工作 防止皮膚壓瘡護理病情無有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間

10、住院第 16 天住院第27 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）手術(shù)上級醫(yī)師查房主向患者和（或）家屬交代手完成常規(guī)病程記錄術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項觀察傷口、 引流量、生要術(shù)者完成手術(shù)記錄命體征情況等， 并做出相應(yīng)診完成術(shù)后病程記錄處理療上級醫(yī)師查房工麻醉醫(yī)師查房作觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)骨科術(shù)后護理常規(guī)飲食飲食患肢抬高患肢抬高留置引流管并記引流量留置引流管并記引流抗菌藥物量術(shù)后抗凝抗菌藥物抗骨質(zhì)疏松治療術(shù)后抗凝重其他特殊醫(yī)囑抗骨質(zhì)疏松治療點臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑醫(yī)今日在神經(jīng)阻滯麻醉 / 椎管臨時醫(yī)囑：囑內(nèi)麻醉 / 全身麻醉下行人工髖關(guān)復(fù)查血常規(guī)節(jié)置換術(shù)輸血和（

11、或）補晶體、心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情膠體液（根據(jù)病情需要）需要）換藥補液鎮(zhèn)痛等對癥處理胃黏膜保護劑鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要） 觀察患者病情變化并及時報 觀察患者病情并做好主要告醫(yī)師引流量等相關(guān)記錄護理 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后心理與生活護理工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情無 有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 38 天（術(shù)后第 2 天）上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物術(shù)后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常

12、規(guī)（必要時） 輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉無有，原因：1.2.時間住院第 49 天住院第 510 天住院第 618天（術(shù)后第 3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后第 5 13天）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房， 進行手術(shù)及傷住院醫(yī)師完成病程住院醫(yī)師完成病程記口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷記錄錄口愈合不良情況，明確能否出院主傷口換藥（必要時）傷口換藥（必要時） 完成出院志、 病案首頁、 出院要指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)患者功能鍛煉診斷證明書等所有病歷資料診攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片 向患者交代出院后的康復(fù)鍛療煉及注意事項， 如復(fù)診的時間、 地工點，發(fā)生緊急情況時的處理等作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)骨科術(shù)后護理常規(guī)出院帶藥飲食飲食天后拆線換藥 （根據(jù)傷口抗菌藥物抗菌藥物（如體溫正愈合情況，預(yù)約拆線時間）術(shù)后抗凝常，傷口情況良好，無明顯1 個月后門診復(fù)查其他特殊醫(yī)囑紅腫時可以停止抗菌藥物如有不適，隨時來診重術(shù)后功能鍛煉治療）點臨時醫(yī)囑：術(shù)后抗凝醫(yī)復(fù)查血常規(guī)、尿常其他特殊醫(yī)囑囑規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必術(shù)后功能鍛