異形鋼板固定跟骨骨折20例體會

1、異形鋼板固定跟骨骨折20例體會 作者：張永強，祝玉堂，蔣春雨【關鍵詞】 跟骨骨折跟骨骨折是足部的常見損傷，約占全身骨折的2，跗骨骨折的601，按照Essex-Lopreti分類法，可以分為波及與不波及跟距關節(jié)兩大類，而臨床上以關節(jié)內為多見，約占跟骨骨折的7080。由于關節(jié)內跟骨骨折用非手術治療恢復其解剖形態(tài)及功能結構極其困難，常遺留疼痛、扁平足、足跟增寬等后遺癥。本院自2002年6月2006年6月，行跟骨骨折切開復位跟骨鋼板內固定20例，取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組病例共20例，男13例，女7例；年齡2060歲，平均34.5歲，高處墜落傷11例，車

2、禍傷9例。本組骨折按照Sanders分型：型8例，型7例，型5例。術前均行跟骨前后位、側位、軸位X線檢查，并行跟骨冠狀位和軸位CT檢查，以便評價骨折情況和制訂治療方案。 1.2 治療方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，膝關節(jié)屈曲，上好止血帶，做足跟部外側“L”形切口，切開皮膚，皮下組織，直到骨面，緊貼骨面行骨膜下剝離。用3根細鋼針分別穿入腓骨、距骨頸、骰骨，向上彎曲牽引開腓骨肌腱和皮膚。撬開外膨的跟骨外側面，即可觀察到跟骨后關節(jié)面的骨折情況，用剝離器插入到塌陷的骨折塊下面橇撥，同時用一把血管鉗插入跟腱與跟骨止點處并往下拉，恢復后關節(jié)面及距下關節(jié)的Bohler角和Glassane角，探查跟骨關節(jié)

3、面，亦利用撐開、橇撥的方法將其解剖復位。再將外側骨片向內側擠壓恢復其寬度。對于少數(shù)粉碎塌陷嚴重難以維持復位的，可以用自體髂骨植骨，以維持良好的后關節(jié)面解剖，用1枚克氏針做臨時固定。將跟骨鋼板依照跟骨塑形，凸側向上，后端止到跟骨結節(jié)，前端止到跟骰關節(jié)，上端止到跟距關節(jié)處，用螺釘通過鋼板固定到對側的載距突或內側完整的骨折片上。經(jīng)檢查內固定牢固后，徹底沖洗，全層縫合皮瓣，在切口兩端各放置一橡皮引流條，彈力繃帶加壓包扎。引流條72h內拔除，14天后拆線，注意活動踝及距下關節(jié)，1012周開始部 分負重逐漸過渡的完全負重。 1.3 結果 術后切口滲血較多，考慮松質骨滲血所致，可以維持38天，應及時更換敷料

4、以保持切口的干燥。本組無一例感染及皮瓣壞死。隨訪時間424個月。按照aryland足部評分系統(tǒng)評價術后功能：優(yōu)16例，良例，可例，優(yōu)良率達到5，效果令人滿意。 2 討論 跟骨是足部最大的一塊跗骨，與距骨關節(jié)面組成距下關節(jié)，也是足底縱弓的重要組成部分2。生物學試驗表明：距跟關節(jié)是2個鞍狀關節(jié)組成的復合關節(jié)，關節(jié)面間的凸面和凹面呈交錯狀態(tài)，兩關節(jié)面間約有24mm的梯度，關節(jié)間的長軸間存在20°30°的角度。這種不同軸線上的“立體交叉”復合關節(jié)，在生物力學上具有極高的穩(wěn)定性。跟骨骨折將破壞這種有效的“扣鎖”機制，使跟距關節(jié)明顯不穩(wěn)。跟骨骨折時，最常累及后關節(jié)面及跟骰關節(jié)面。而跟骨

5、內側骨皮質厚而堅硬，載距突周圍又有堅強的韌帶附著，所以骨折時內側載距突常保持原位，而外側移位明顯。 跟骨骨折其傳統(tǒng)的治療是以保守治療為主，但其效果欠佳，容易引起距下關節(jié)痛及提踵無力。即使經(jīng)在型臂下橇撥復位，但仍然存在石膏外固定時間長，關節(jié)功能恢復差的問題。故筆者認為跟骨骨折切開復位并且重建距下、跟骰關節(jié)，恢復跟骨的長度和寬度及其與相鄰各骨的解剖關系是取得良好效果的關鍵因素。 使用跟骨鋼板內固定具有以下優(yōu)點：（1）結構合理，能夠通過前方的骰骨，內側的載距突及后方的跟骨體進行全方位的固定，有利于足底縱弓的建立；（2）可塑性好，貼和緊密；（3）固定強度大，術后一般可以免除外固定，有利于早期功能鍛煉。

6、 跟骨功能的恢復3，關鍵是恢復距下關節(jié)面及跟骰關節(jié)的完整和跟骨外形，預防手術并發(fā)癥的發(fā)生。筆者體會如下：（1）減少對皮膚血運的破壞。皮膚應緊貼跟骨外側做骨膜下剝離，避免用拉鉤牽拉皮膚。（2）切口轉角宜成弧形，以減少皮膚壞死幾率，引流條應置于切口兩端，引流時間可稍長，拆線應在2周以后。（3）Bohler角和Glssan角必須糾正，關鍵在于將前傾下沉的后關節(jié)面抬高和上移短縮的粗隆骨塊及錯位的跟骰關節(jié)復位。（4）跟骨寬度的恢復，應在關節(jié)面復位后將膨大的外側壁向內側擠壓恢復跟骨寬度，以防止日后寬跟畸形及引起相關并發(fā)癥。（5）鋼板盡可能不跨過切口，以防止切口不愈合，鋼板外露。（6）螺釘應盡量固定到內側完整的骨塊或載距突，以保證內固定有足夠的強度。 參考文獻 1 李世民,黨耕町.臨床骨科學.天津:天津科學技術出版社,1998,194