手術(shù)創(chuàng)傷后連續(xù)腎替代治療體會

1、手術(shù)（創(chuàng)傷）后連續(xù)腎替代治療體會 作者：李慧珍，張威威，趙艷伶，袁爍，李春紅，張海英，杜力文【摘要】 目的 探討圍術(shù)期或大創(chuàng)傷后合并急性腎衰竭或多臟器功能不全患者的治療對策。方法 2003年9月2007年1月此類患者10例，有超過1 h的血壓低于90/60 mm Hg、使用過較多的正性肌力藥、血肌酐>200 mmol/L并有繼續(xù)上升趨勢、創(chuàng)傷性重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者，連續(xù)腎替代治療，時間是39天，全部用普通肝素抗凝，劑量因人而異。結(jié)果 10例患者，血濾期間患者的血肌酐、尿素氮、心肌酶、肝功能各項指標(biāo)都能明顯下降，趨于正常水平，7例痊愈，3例死亡。結(jié)論 嚴(yán)重創(chuàng)傷甚至手

2、術(shù)患者，合并急性腎功能不全或多臟器功能障礙，及時處理原發(fā)傷使其致病因素終止、積極血液凈化是重要的生命支持措施。 【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷；手術(shù)；連續(xù)腎替代 連續(xù)腎替代治療（CRRT）近年在急危重癥救治領(lǐng)域進展迅速，它最大限度地模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、緩慢地清除機體內(nèi)的水和溶質(zhì)1，同時又可通過濾過膜吸附清除炎癥介質(zhì)和細胞因子2。已成功地用于多種危重癥的治療。嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)損傷合并創(chuàng)傷失血性休克，出現(xiàn)急性腎衰竭（ARF）、多器官功能不全綜合征（MODS），病死率高。行CRRT治療時，抗凝與出血是一對矛盾，近年筆者在這方面做了一些嘗試，現(xiàn)將我院2003年9月2007年1月對10例創(chuàng)傷及圍術(shù)期CR

3、RT患者治療體會報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組10例患者，男7例，女3例，年齡2059歲。致傷因素：車禍傷5例；機械碾壓傷、高空墜落傷各1例；胃癌肝轉(zhuǎn)移行全胃切除術(shù)后1例；尿毒癥合并高血壓腦出血、開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)1例；重癥壞死性胰腺炎、開腹探查引流術(shù)1例。其中外傷以多發(fā)傷為主，包括腦外傷、多發(fā)肋骨骨折、肺損傷、骨盆骨折、脊柱四肢多發(fā)骨折（開放），胸腹腔出血、肝脾破裂，外傷并創(chuàng)傷失血性休克6例，休克時間最長達4 h；多發(fā)骨折合并胰腺斷裂并急性壞死性胰腺炎1例，胃癌肝轉(zhuǎn)移行全胃切除術(shù)后2天ARF 1例。10例患者手術(shù)8例，未手術(shù)2例。患者一般資料及合并MODS情況見表1、

4、表2。 1.2 治療方法 血濾前準(zhǔn)備：血濾前查凝血及血常規(guī)，作為評估患者凝血狀況的依據(jù)；建立股靜脈通路，床邊持續(xù)血液凈化，血濾機為意大利產(chǎn)PRISMA機器，專用濾過器（面積為0.9m2，AN69膜），模式為CVVHDF，采用前置換方式。Port配方及改表1 10例患者一般資料良配方的置換液和透析液。置換量2000 ml/min，血流量100160 ml/min；抗凝：分全身及局部抗凝3?？鼓齽┤渴褂闷胀ǜ嗡剽c，100 mg或50 mg加鹽水到20 ml。連續(xù)腎替代治療（CRRT），39天，濾器用最長時間達72 h。 1.3 結(jié)果 6例患者病情逐漸穩(wěn)定，氧合逐漸改善，肌酐、尿素氮逐漸回落，始終

5、保持有尿，約在1個月左右，尿素氮、肌酐降至正常；1例高血壓腦出血合并尿毒癥術(shù)后患者，CRRT 6天，新的出血，過渡到透析；3例死亡，分別是嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體高位壞死合并全身感染的患者，癌癥晚期多臟器功能衰竭的患者，碾挫肢體壞死并感染性休克，同時伴有多發(fā)性腦挫傷，多發(fā)肋骨骨折，且合并糖尿病的患者。僅1例多發(fā)嚴(yán)重損傷患者，原發(fā)傷難以控制，死于血小板減少，凝血功能障礙。 2 討論 腎臟是MODS中易受損的器官之一，目前認為是發(fā)生急性腎衰竭MODS的一部分，常繼發(fā)于感染、復(fù)雜大手術(shù)4、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷，往往合并創(chuàng)傷失血性休克，傷勢重而復(fù)雜，再合并碾挫擠壓傷、又涉及多科參與以及手術(shù)等問題，容量不足、原發(fā)傷不能

6、一次根除、血管活性藥物的使用等，加重休克的進展；有些患者合并腦外傷、昏迷、心臟病、糖尿病等，加重了對感染控制的困難，多因素促成急性腎衰竭；國外報道：三個及三個以上器官衰竭持續(xù)4天以上，無1例能存活4。但如果搶救及時，方法得當(dāng)，相當(dāng)一部分患者能存活。本組病例中，7例患者，轉(zhuǎn)至ICU時，6例合并嚴(yán)重的休克、循環(huán)功能衰竭，相繼出現(xiàn)急性腎功能不全、凝血功能障礙、急性呼吸窘迫等。及時使用CRRT，CRRT血流動力學(xué)穩(wěn)定5。5例患者成功獲救。其他3例死亡，死亡原因：1例是左下肢壞死位置較高，無法截肢，導(dǎo)致感染性休克不能糾正；另2例分別為糖尿病碾挫肢體創(chuàng)面不愈合和腫瘤晚期。4例均死于多臟器功能衰竭?？梢?，在

7、去除病因基礎(chǔ)上，即使創(chuàng)傷期的患者，合并多臟器功能不全，也可盡早使用CRRT。 筆者體會如下：（1）CRRT指征：有引發(fā)急性腎衰竭的危險因素：低血壓（<90/60 mm Hg）時間大于1.5 h、使用過血管收縮藥；血肌酐>200 mmol/L，并有繼續(xù)上升趨勢；容量充足情況下，尿量< 400 ml/d是CRRT的絕對指征；急性多器官功能障礙綜合征（MODS）；創(chuàng)傷性重癥胰腺炎、重癥壞死性胰腺炎，當(dāng)發(fā)現(xiàn)氧飽和度小于95%、氧合低于280時，可不考慮腎臟的指標(biāo)是否達到，就采取血濾治療；開顱或高血壓腦出血患者應(yīng)慎重，我們掌握在出血2天后，應(yīng)盡量減少再出血的機會

8、。（2）置管位置：首選股靜脈，因此類患者一般合并凝血功能障礙，如果誤穿到動脈，可加壓包扎止血，不會引起嚴(yán)重后果。（3）CRRT抗凝：普通肝素抗凝，雖然CRRT抗凝有了很大地進展，像低分子肝素、枸櫞酸鹽抗凝等，普通肝素抗凝還是有優(yōu)勢的如：價格低廉，使用量少；便于監(jiān)測。因其主要與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，增強抗凝活性，發(fā)揮間接抗凝作用，目前還發(fā)現(xiàn)肝素輔酶因子（HC）也參與了凝血酶的滅活6。監(jiān)測APTT，CRRT開始前做凝血功能檢查，當(dāng)檢測結(jié)果屬低凝狀態(tài)，肝素泵速為0.51.5 ml/h（2.57.5 mg/h）起，當(dāng)患者已有明顯的出血傾向時，如APTT>45 s，血小板<

9、6.0×109/L，可以無肝素血濾；檢測結(jié)果為高凝時，肝素泵速從1.5ml/h（8.5mg/h）起。血濾治療1 h后查APTT，監(jiān)測APTT，使其控制在4560 s；觀察傷口創(chuàng)面出血情況及監(jiān)測循環(huán)、尿量、中心靜脈壓，以調(diào)節(jié)脫水量及補液量；當(dāng)傷口引流量或創(chuàng)面滲血明顯增多時，則采用局部抗凝。具體方法是：另建一條液路，微量泵按同樣配比配制魚精蛋白，按100u肝素需魚精蛋白0.62 mg中和3，監(jiān)測入濾器端的（紅帽）和出濾器端的（藍帽）血液標(biāo)本，APTT值分別控制在35 s以下和100130 s。缺點是由于魚精蛋白的個體差異，APTT較難控制，且影響濾器的使用壽命，增加成本。（4）糖尿病患者

10、以及應(yīng)激血糖高者，可用改良的Port配方（置換液0.9氯化鈉注射液3250 ml，5葡萄糖液250 ml，注射用水500 ml，10氯化鈣20 ml，25硫酸鎂3.2 ml，15%氯化鉀10 ml；透析液：0.9氯化鈉3000 ml，滅菌注射用水1000 ml，10氯化鈣20 ml，25硫酸鎂3.2 ml，15%氯化鉀10 ml），電解質(zhì)可以根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整，可以使血糖控制在較滿意的水平。（5）凝血功能障礙患者，使用前置換，既可減少肝素用量，又能延長濾器的使用時間，清除肌酐、尿素氮也很理想，本組均使用前置換，治療36天，肌酐、尿素氮水平都能降到正常范圍，能幫助患者度過急性腎衰竭期。 CRRT以

11、更接近于腎臟的生理性替代，緩慢和等滲的清除溶質(zhì)和液體，能通過對流作用清除炎性因子、心肌抑制因子，由此保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定，對于創(chuàng)傷期或圍術(shù)期合并急性腎衰竭的患者，適時腎替代治療，是挽救患者生命的一項重要措施，只要謹慎的抗凝，CRRT是安全有效的?！緟⒖嘉墨I】 1 季大喜，謝紅浪.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用.中華內(nèi)科雜志，1999，38：802-805.2 Van Bommel EFH，CJ Jutte，NHPM，et al.Citokines Kinetics （TNF-alpha，IL-ibeta，IL-G） during continuous hemofiltration：a laboratory and clinical study.Conrib Nephrol，1995，116：62-66.3 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)，第2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003，318.4 王云生.血