干線公路基本表格及用表說明2

1、附件1無錫市干線公路建設項目基本表格及用表說明無錫市公路管理處二六年二月前 言無錫市干線公路工程項目基本表格是按照交通部公路工程施工監(jiān)理規(guī)范、公路工程國內招標文件范本、公路工程質量檢驗評定標準和相關招投標專用文件編制而成。使用時要按表格要求的項目內容認真填寫完整，字跡要求清楚工整，用黑墨水筆或藍黑墨水筆填寫。本基本用表是按二級監(jiān)理體系制定的用表。在用表過程中，若發(fā)現(xiàn)表格中的內容、標準及測（試）驗規(guī)程與中華人民共和國交通部發(fā)布的有關規(guī)范、測（試）驗規(guī)程以及與干線公路工程各項目招標文件的有關條款要求不一致時，應執(zhí)行交通部發(fā)布的規(guī)范和測（試）驗規(guī)程以及相應干線公路工程項目招標文件中相關條款的規(guī)定，并

2、請將使用過程中存在的問題，及時函告我部，以便及時修訂?？?目 錄一、 工程監(jiān)理文書簽批程序（1）二、 承包人用表（編號A）（3）三、 監(jiān)理工程師用表（編號B）（41）四、 道路工程質量檢驗單（編號C1）（61）五、 橋梁工程質量檢驗單（編號C2）（97）六、 交通工程設施項目質量檢驗單（編號C3）（135）七、 試驗檢查記錄表（編號D）（149）八、 財務支付月報（編號E）（163）九、 工程質量檢驗評定表（編號H）（275）無錫市干線公路工程項目工程監(jiān)理文書簽批程序 表一編號名 稱報送范圍份數(shù)備注駐地監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師業(yè)主承包人A1施工組織設計報審表4A2動員預付款支付申請表4A3施工技

3、術方案報審表4A4施工放樣報驗單3A5建筑材料報驗單3A6進場設備報驗單3A7分包申請4A8分項工程開工申請單3A9承包人每旬工作計劃3A10中間檢驗申請單3A11工程報驗單3A121一般變更單價申報表4A122重大變更單價申報表4A13計日工單價申報表A14材料價格調整申報表5A15工程計量表4A16計量支付數(shù)量匯總表4A17合同工程月計量申報表4A18合同外工程月計量申報表4A19計日工月計量申報表A20索賠申報表5A21復工申請5A22設計變更報審表（一般變更）5設計變更報審表（重大變更）5A23事故報告單5重大事故報告單5A24延長工期申報表5A25竣工報驗單5A26缺陷責任期終止工程

4、報驗單5A27承包人申報表（通用）或或3A28承包人回復單3說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師2、表中符號：發(fā)件，審查，審批，報備，收件，業(yè)主確認 無錫市干線公路工程項目工程監(jiān)理文書簽批程序 表二編號名稱報送范圍份數(shù)備注駐地監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師業(yè)主承包人B1監(jiān)理工程師通知（通用）或3B2合同外工程通知單4B3計日工通知單3B4設計變更通知3B5工程檢驗認可書4B6移交證書4B7缺陷責任期終止證書4B8索賠審批表4B9工程暫時停工指令4B10復工指令4B11現(xiàn)場指令3B12工地指示3B131一般變更指令4B132重大變更指令5B14工程監(jiān)理報告單2E1工程進度表5E2中期月支付證書5

5、E3付款申請5E4清單支付月報表5E5計日工支付報表5E6工程變更一覽表5E7合同材料價格調整費匯總表5E8單價變更一覽表5E9合同材料月底到達現(xiàn)場計量表5E10合同人工及主要設備報表5E11扣回動員預付款一覽表5E12扣回材料預付款一覽表5E13中間計量表5E14中間計量支付匯總表5說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師2、表中符號：發(fā)件，審查，審批，報備，收件，業(yè)主確認 無錫市干線公路工程項目承 包 人 用 表（編號A）目 錄1、 用表說明2、 施工組織設計報審表A13、 動員預付款支付申請表A24、 施工技術方案報審表A35、 施工放樣報驗單A46、 建筑材料報驗單A57、 進場設

6、備報驗單A68、 分包申請A79、 工程開工申請單A810、 承包人每旬工作計劃A911、 中間檢驗申請單A1012、 工程報驗單A1113、 一般變更單價申報表A12114、 重大變更單價申報表A12215、 計日工單價申報表A1316、 材料價格調整申報表A1417、 工程計量表A1518、 計量支付數(shù)量匯總表A1619、 合同工程月計量申報表A1720、 合同外工程月計量申報表A1821、 計日工月計量申報表A1922、 索賠申報表A2023、 復工申請A2124、 設計變更報審表A2225、 事故報告單A2326、 延長工期申報表A2427、 竣工報驗單A2528、 缺陷責任期終止工程

7、報驗單A2629、 承包人申報表（通用）A2730、 承包人回復單 A28承包人用表說明1、 A1施工組織設計報審表按合同通用條款第14.1款和相應專用條款規(guī)定，承包人在合同簽訂后的28天內應提交兩套工程的實施性總體施工組織設計，由總監(jiān)理工程師審批。報審表由承包人報給駐地監(jiān)理工程師審查，由總監(jiān)理工程師審批。2、 A2動員預付款申請表此表由承包人按合同通用條款第60.5款和相應專用條款填寫，報總監(jiān)理工程師審批后，報備業(yè)主，作為支付憑證。3、 A3施工技術方案報審表技術方案包括特殊技術處理和特殊工藝方案等，其報審范圍是：a.招標文件“技術規(guī)范”中沒有作出規(guī)定的或b.“規(guī)范”中雖有規(guī)定，但由于種種原

8、因必須改變的。如在“規(guī)范”允許范圍內的技術和工藝方案，由駐地監(jiān)理工程師審批，報備總監(jiān)理工程師；對于復雜的施工技術方案及特殊技術處理措施和施工工藝，由駐地監(jiān)理工程師審查報總監(jiān)理工程師批準。4、 A4施工放樣報驗單每項工程開工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測量放樣的結果報駐地監(jiān)理工程師驗證，以至發(fā)現(xiàn)差錯得到糾正。5、 A5建筑材料報驗單進場前的建筑材料，承包人按合同通用條款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款規(guī)定，在自檢合格的基礎上必須及時報驗，由駐地監(jiān)理工程師檢查測試后，簽署證明。未經檢驗合格的建筑材料不準進場和在本工程上使用。6、 A6進場設備報驗單某項工程開工前，承包人按

9、合同通用條款36.1款必須將使用在該工程上的進場設備的品種、能力等向駐地監(jiān)理工程師報驗，由道路或結構監(jiān)理工程師根據“規(guī)范”要求進行查驗，對不能滿足施工要求的設備，可要求承包人更換或補充，直至監(jiān)理工程師滿意為止。7、 A7分包申請承包人在施工期間的分包申請應符合合同條款第4款的規(guī)定。此表承包人提出推薦意見一式四份，經總監(jiān)理工程師批準，退一份給承包人據此執(zhí)行。8、 A8工程開工申請單承包人在做好單位工程的開工準備后，應提出單位工程開工申請，經駐地監(jiān)理工程師審查，報總監(jiān)審批；對于承包人提出的分部工程和分項工程的開工申請，由駐地監(jiān)理工程師審批，并報備總監(jiān)。9、 A9承包人每旬工作計劃承包人必須在每旬第

10、八天下午向駐地監(jiān)理工程師報告下一旬的工作計劃，以便監(jiān)理安排工作和隨時掌握工程進度計劃，由駐地監(jiān)理工程師在24小時內簽發(fā)。此表由承包人填寫一式三份，批準后退承包人一份。10、 A10中間檢驗申請單承包人在某道工序、隱蔽工程或某一重要部位完成以后，必須按合同通用條款第38.1款，報駐地監(jiān)理工程師檢驗合格后方能進入下一道工序或繼續(xù)施工。駐地監(jiān)理工程師對此的審查結果將作為工程驗收的依據。此表由承包人填報，一式三份，由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)后，報備總監(jiān)，退承包人一份。11、 A11工程報驗單承包人自檢合格的單項工程或根據工程量清單項目可以計量的某一部分工程完工后，以本表報驗，經駐地監(jiān)理工程師查驗后，合格工程

11、簽發(fā)工程認可書，不合格工程則由駐地監(jiān)理工程師簽署處理意見。12、 A121一般變更單價申報表13、 A121一般變更單價申報表14、 A13計日工單價申報表15、 A14材料價格調整申報表16、 A15工程計量表承包人在接到駐地監(jiān)理工程師批準的中間檢驗申請單或工程檢驗認可書后，通知監(jiān)理組進行現(xiàn)場計量，按本表填寫，報總監(jiān)批準。此表作為月計量支付的依據。17、 A16計量支付數(shù)量匯總表承包人根據每月的合同工程計量表，按本表進行匯總，報駐地監(jiān)理工程師審批，作為合同工程月計量申報的附件。18、 A17合同工程月計量申報表19、 A18合同外工程月計量申報表20、 A19計日工月計量申報表21、 A20

12、索賠申報表承包人根據合同通用條款第53.1、53.2、53.3款認為有理由的，在與索賠有關情況發(fā)生21天內提出，報送總監(jiān)理工程師批準。索賠包括金額和工期的索賠。22、 A21復工申請本表用于被監(jiān)理工程師指令暫停工程的復工申請，由承包人根據合同通用條款40.3款規(guī)定提出，總監(jiān)理工程師在認為復工條件具備時批準，并簽發(fā)復工指令。23、 A22設計變更報審表本表用于在施工過程中，承包人若有足夠的理由對工程的某部分提出變更要求，報總監(jiān)審批，并由總監(jiān)理工程師簽發(fā)變更令。影響工程規(guī)模、標準的重大變更設計由總監(jiān)理工程師審查，業(yè)主批準。24、 A23事故報告單在施工期間，工地所發(fā)生的一切重大工程質量事故或人員傷

13、亡事故，承包人應用最快的方式報告總監(jiān)理工程師，同時采取必須的應急措施，并報送事故報告單五份，事后應立即組織調查事故原因，對事故進行認真處理，并提出詳細的事故報告和今后的安全防范措施報總監(jiān)理工程師。25、 A24延長工期申報表承包人根據合同通用條款44.1、44.2條款規(guī)定認為有理由時，在和延期有關的情況發(fā)生14天內提出，報送總監(jiān)理工程師。26、 A25竣工報驗單承包人在對完成工程自檢合格的前提下報驗，駐地監(jiān)理工程師進行復查認為已符合合同要求后報總監(jiān)工程師批準，簽發(fā)移交證書，對未完工程及缺陷修補要限期完成，批準進入缺陷責任期。27、 A26缺陷責任期終止工程報驗單缺陷責任期結束時，由承包人提出報

14、驗，經駐地監(jiān)理工程師查驗合格后，由總監(jiān)理工程師簽發(fā)缺陷責任期終止證書。此件作為完成合同工程全部項目的通知，是最終結算的依據。28、 A27承包人申報表（通用）本表適用于沒有專用表格，但根據合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請、報審、報批、請示、申報和報告等。29、 A28承包人回復單當收到“現(xiàn)場指令”或“工地指示”，承包人必須按指令或指示進行處理，并作出書面回復。無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號施工組織設計報審表 致（總監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上 工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。 附件：、施工組織計劃、網絡圖條形圖 、詳細施工方法、順序、

15、時間 、材料、設備、人員進場計劃、資源的安排 、資金流動計劃 、項目管理組織設置及人員分工 、施工安排和方法總說明 、質量控制方法和手段 、重點工程施工措施 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審定意見：同意修改后再報 不同意總監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號動員預付款支付申請表 2致（總監(jiān)理工程師）：我們已向業(yè)主提交了經過認可的履約保函和預付款保函，現(xiàn)根據合同條款規(guī)定，我們申請支付動員預付款總額的 的預付款 元，請予審核批準。附件： 、履約保函 、預付款保函 、投標書附件 承

16、包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：經審核，同意支付動員預付款 元，所余款額在開工后兩個月支付付清?？偙O(jiān)理工程師： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號施工技術方案報審表 3致（總監(jiān)理工程師）： 現(xiàn)報上 工程的技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。 附件：技術、工藝方案說明和圖表。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報不同意駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審定意見：同意修改后再報不同意 總監(jiān)理工程師：年 月 日無錫市干線公路 江陰市暨南大道二期（含川氣東送配套道路）工程項目承包單位中交第三航務工程局有限公司 合同

17、號 監(jiān)理單位蘇州市方圓紅儒工程監(jiān)理有限公司 編號施 工 放 樣 報 驗 單 4致（測量監(jiān)理工程師）高履軍（先生）： 根據合同要求，我們已完成 （起訖樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。附件： 、測量及放樣資料 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備 注查驗結果： 測量員： 年 月 日測量監(jiān)理工程師意見： 合格 糾正差錯后再報 糾正差錯后合格 測量監(jiān)理工程師： 年 月 日 無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號建 筑 材 料 報 驗 單 5致（試驗監(jiān)理工程師）： 下列建筑材料經自檢試驗符合技術規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場。附件：、材料出廠質量

18、保證書、材料自檢試驗報告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產地材料規(guī)格用途（用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果預計材料進場日期（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求的，經抽檢復查，試驗的結果表明這些材料符合/不符合合同技術規(guī)范要求，可以/不可以進場，在指定工程部位上使用。 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號進 場 設 備 報 驗 單 6致（道路、結構監(jiān)理工程師）：下列施工設備已按合同規(guī)定進場，請查驗簽證，準予在 工程中使用。 承包人： 年 月

19、日設備名稱規(guī)格型號數(shù) 量進場日期技術狀況擬用何處備 注 附件：機械的主要技術指標及最大生產能力。致（承包人） ：以上設備，經查驗1、 性能、數(shù)量能滿足施工需要的設備： （準予進場的設備）2、性能不符合施工要求的設備： （由承包人更換后再報的設備）3、數(shù)量或能力不足的設備： （由承包人補充的設備） 道路/結構監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號分 包 申 請 7致（總監(jiān)理工程師）： 我要求同意下列分包，我證明執(zhí)行這項分包工程的單位是有經驗的、有能力勝任的，并且保證將按合同文件的規(guī)定進行。附件：1、分包單位資質、經驗、能力、信譽、財務 2、主要人員經歷等資

20、料 承包人： 年 月 日分包單位名稱分包人姓名項目號分包工程名稱單 位數(shù)量單價分包金額占合同價的%合 計分包工程開工日期：分包工程預計竣工日期：駐地監(jiān)理工程師建議：同意分包：不同意分包：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批意見：批準分包：不準分包：總監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號總 體 工 程 開 工 申 請 單 8-1致（總監(jiān)理工程師）：根據合同要求，我們已經做好 總體工程開工前的一切準備工作，現(xiàn)要求該項工程正式開工，請予批準。計劃開工日期： 計劃竣工日期： 本項工程現(xiàn)場負責人姓名： 附件：1、施工組織設計報審表 2、施工放樣報驗單 3

21、、建筑材料報驗單 4、進場設備報驗單 5、分項工程月進度計劃 承包人： 年 月 日道路、結構工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字：年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師意見本項工程可以/不可以開工簽 字： 年 月 日本項工程可以/不可以開工簽字： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號分 項 工 程 開 工 申 請 單 8-2致（總監(jiān)理工程師）：根據合同要求，我們已經做好 分項工程開工前的一切準備工作，現(xiàn)要求該項工程正式開工，請予批準。計劃開工日期： 計

22、劃竣工日期： 本項工程現(xiàn)場負責人姓名： 附件：1、施工技術方案報審表 2、施工放樣報驗單 3、建筑材料報驗單 4、進場設備報驗單 5、分項工程月進度計劃 承包人： 年 月 日道路、結構工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字：年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師意見本項工程可以/不可以開工簽 字： 年 月 日本項工程可以/不可以開工簽字： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號承包人每旬工作計劃 9致（駐地監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上分項工程 的 月 日至 月 日

23、施工安排，請批準。 承包人： 年 月 日計劃施工項目施工項目說明要求監(jiān)理安排樁 號部 位檢 查試 驗測 量上述計劃滿足/不滿足總的施工進度計劃要求，可以/不可以按此計劃施工，需按總進度計劃修改。 同意 修改后再報 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號中間檢驗申請單 10致（駐地監(jiān)理工程師）：下列作業(yè)已按合同要求完成，請予檢驗。附件：現(xiàn)場質量檢驗單及自檢文件工程項目檢驗項目地點及樁號檢驗內容要求到現(xiàn)場檢驗時間備 注 承包人： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理意見 附件：檢驗資料道路、結構工程師試驗工程師測量工程師簽字： 年 月 日 簽字： 年 月 日簽字：

24、年 月 日以上工作內容按要求檢驗合格/不合格，可以/不可以繼續(xù)進行。 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工 程 報 驗 單 11致（駐地監(jiān)理工程師）：按合同規(guī)定和要求，已完成 并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料 承包人： 年 月 日查驗結果（監(jiān)理抽檢）：查驗項目查驗點數(shù)合格點數(shù)合格率查驗結果備 注附件：查驗資料。 監(jiān)理組檢查員： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗認可書。無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號一般變更單價申報表 A1

25、21致（總監(jiān)理工程師）根據第 號變更令增加的合同外工程，除合同中已經有單價的項目參照合同執(zhí)行外，對下列項目內容采用申請的單價，請審核批準。附件：工程單價計算表、計算依據及說明。項目號項目名稱單位承包人申報單價駐地監(jiān)理審核單價總監(jiān)理工程師核準單價總監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，審定批準后，總監(jiān)理工程師留一份，上報業(yè)主一份，退承包人一份無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號 重大變更單價申報表 A122 致（總監(jiān)理工程師）根據第 號變更令增加的合同外工程，除合同中已經有單價的項目參照合同執(zhí)行外，對下列項目內容采用申請的單價，請審核批準。附件：工程單價計算表、計算依據及

26、說明。項目號項目名稱單位承包人申報單價駐地監(jiān)理審核單價總監(jiān)理工程師審定單價業(yè)主核準單價總監(jiān)理工程師： 年 月 日 業(yè) 主： 年 月 日 注：當總監(jiān)理工程師與承包人意見不一致時，業(yè)主議定。由承包人呈報三份，審定批準后，業(yè)主、總監(jiān)理工程師各留一份，退承包人一份無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號計日工單價申報表 13無錫市干線公路 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號材料價格調整申報表 14致（總監(jiān)理工程師）： 根據合同 規(guī)定，我要求調整下列材料價格，報請審批。 附件：價格調整計算，有關證明文件及資料 承包人： 年 月 日序號材料名稱單位材料進場時間調價起訖時間調價數(shù)量單價調整值調整總額1234駐地監(jiān)理工程師審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批意見：本項目批準的調價總額作為承包人申請付款