級(jí)臨床班馬瑞陳歡王博雅李成鵬徐健楠高敏照學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第一頁，共32頁。病例病例(bngl)三討論三討論第1頁/共31頁第二頁，共32頁?；颊?，男，患者，男，8080歲。歲。 主訴：反復(fù)胸悶，憋氣主訴：反復(fù)胸悶，憋氣1010年，加重伴喘息年，加重伴喘息1 1周。周?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者患者1010年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療1 1月后好轉(zhuǎn)出院。月后好轉(zhuǎn)出院。 2 2月后因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，無喘息，伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢水腫，無夜間月后因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，無喘息，伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢水腫

2、，無夜間(y jin)(y jin)不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。此后間斷服用地高辛、利尿劑。，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。此后間斷服用地高辛、利尿劑。心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞壞死(hui s)老年人，機(jī)體老年人，機(jī)體(jt)代償能力差，心肌細(xì)胞凋亡代償能力差，心肌細(xì)胞凋亡有誘因，心衰程度輕有誘因，心衰程度輕第2頁/共31頁第三頁，共32頁。 10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難(kn nn)，經(jīng)休息、口服地高辛、速尿等藥物后可逐漸緩解。 半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無放

3、散，伴惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，食欲差，自覺尿量減少1000ml/日。患者未予診治。 左心衰早期左心衰早期(zoq)表現(xiàn)表現(xiàn)體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血(yxu)(yxu)右心衰竭右心衰竭肝淤血肝淤血右心衰竭右心衰竭消化道淤血消化道淤血右心衰右心衰心輸出量減少，腎灌注減少心輸出量減少，腎灌注減少第3頁/共31頁第四頁，共32頁。一周前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲，無發(fā)熱?；颊咦苑馗咝?、速尿后效果不明顯。自發(fā)病以來，患者精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠一周前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽

4、，咳黃色粘痰，痰中少量血絲，無發(fā)熱。患者自服地高辛、速尿后效果不明顯。自發(fā)病以來，患者精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠(shumin)(shumin)欠佳，一天前來醫(yī)院急診。欠佳，一天前來醫(yī)院急診。 肺部感染肺部感染(gnrn)誘因誘因肺部癥狀肺部癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)急性左心衰急性左心衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧第4頁/共31頁第五頁，共32頁。第5頁/共31頁第六頁，共32頁。高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)間斷(jindun)服用復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等藥物，血壓控制情況不詳。既往既往(j wn)史：史：第6頁/共31頁第七頁，

5、共32頁。體檢體檢(tjin)心衰引起血管緊張素心衰引起血管緊張素和去甲腎上腺素升高，可能和去甲腎上腺素升高，可能(knng)(knng)與體溫降低有關(guān)與體溫降低有關(guān) 肺毛細(xì)血管壓升高、肺淤血、水腫刺激肺泡毛細(xì)血管感受器受刺激和牽張感受器，反射性引起呼吸變快變淺肺毛細(xì)血管壓升高、肺淤血、水腫刺激肺泡毛細(xì)血管感受器受刺激和牽張感受器，反射性引起呼吸變快變淺 在心衰過程中，心率加快能迅速發(fā)揮代償作用，一定范圍的心率加快，可增加每分心輸出量在心衰過程中，心率加快能迅速發(fā)揮代償作用，一定范圍的心率加快，可增加每分心輸出量 患者有高血壓病史，故此血壓相對患者正常情況是偏低，可能因心衰引起心輸出量減少而影

6、響血壓患者有高血壓病史，故此血壓相對患者正常情況是偏低，可能因心衰引起心輸出量減少而影響血壓第7頁/共31頁第八頁，共32頁。提示(tsh)可能有肝淤血體循環(huán)淤血(yxu)，組織液生成過多回流障礙肺循環(huán)淤血，液體漏入肺泡后再進(jìn)入氣道所致肺循環(huán)淤血，液體漏入肺泡后再進(jìn)入氣道所致 第8頁/共31頁第九頁，共32頁。血常規(guī)：血常規(guī)：第9頁/共31頁第十頁，共32頁。第10頁/共31頁第十一頁，共32頁。第11頁/共31頁第十二頁，共32頁。第12頁/共31頁第十三頁，共32頁。第13頁/共31頁第十四頁，共32頁。冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病 陳舊前間壁心梗陳舊前間壁心梗 慢性充血性心力衰竭（心

7、功能慢性充血性心力衰竭（心功能IIIIII級(jí)）級(jí)） 急性急性(jxng)(jxng)左心衰左心衰 右下肺感染右下肺感染 高血壓病高血壓病 診斷診斷(zhndun)：第14頁/共31頁第十五頁，共32頁?；仡櫥仡?hug)患者患者的病程的病程長年高血壓長年高血壓急性心肌梗死急性心肌梗死慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭肺部感染肺部感染(gnrn)等誘因等誘因急性心力衰竭急性心力衰竭心功能繼續(xù)惡化心功能繼續(xù)惡化第15頁/共31頁第十六頁，共32頁。心泵功能障礙心泵功能障礙組織器官供血組織器官供血神經(jīng)神經(jīng)- -體液體液調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)制快速啟動(dòng)的快速啟動(dòng)的功能性調(diào)整功能性調(diào)整緩慢持久的緩慢持久的結(jié)構(gòu)

8、性適應(yīng)結(jié)構(gòu)性適應(yīng)第16頁/共31頁第十七頁，共32頁。心力衰竭發(fā)病心力衰竭發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制一、心肌收縮力降低一、心肌收縮力降低1. 1. 細(xì)胞機(jī)制細(xì)胞機(jī)制心肌細(xì)胞數(shù)量減少心肌細(xì)胞數(shù)量減少(jinsho)(jinsho)壞死、凋亡壞死、凋亡心肌結(jié)構(gòu)改變心肌結(jié)構(gòu)改變心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張2. 2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙-生成、儲(chǔ)能、利用障礙生成、儲(chǔ)能、利用障礙3. 3. 心肌興奮心肌興奮- -收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙-影響鈣轉(zhuǎn)運(yùn)影響鈣轉(zhuǎn)運(yùn)二、心肌舒張性能異常二、心肌舒張性能異常三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)第17頁/共31頁第十八頁，共32頁。1.心肌能量心肌

9、能量(nngling)生成障礙生成障礙-心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧2.心肌儲(chǔ)能減少心肌儲(chǔ)能減少ATP肌酸肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸心肌肥大時(shí)，磷酸(ln sun)(ln sun)肌酸激酶活性肌酸激酶活性，儲(chǔ)能的，儲(chǔ)能的CP CP 心肌心肌(xnj)(xnj)能量代謝障礙能量代謝障礙第18頁/共31頁第十九頁，共32頁。3. 心肌能量利用障礙心肌能量利用障礙(zhng i)肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種: V1 (): 活性最高活性最高 V2 (): 活性次之活性次之 V3 (): 活性最低活性最低過度肥大的心肌過度肥大的心肌(xnj)

10、(xnj)其肌球蛋白其肌球蛋白頭部頭部ATPATP酶活性下降，原因是酶活性下降，原因是 V1 V1 型轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)變?yōu)樽優(yōu)?V3 V3 型型心肌心肌(xnj)(xnj)能量代謝障礙能量代謝障礙第19頁/共31頁第二十頁，共32頁。心肌興奮心肌興奮- -收縮收縮(shu su)(shu su)耦聯(lián)障礙耦聯(lián)障礙1. 肌漿網(wǎng)處理肌漿網(wǎng)處理(chl)Ca2+功能障礙功能障礙 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+Ca2+攝取能力攝取能力(nngl) (nngl) 儲(chǔ)存儲(chǔ)存量量 釋放量釋放量2. 胞外胞外Ca2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙 受體受體、NANA釋放釋放3. 肌鈣蛋白與肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙結(jié)合障礙 酸中毒時(shí)，酸中毒時(shí)，

11、H+與肌鈣蛋白的親和力比與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大大, ,占據(jù)了占據(jù)了troponin上的上的Ca2+結(jié)合部位。結(jié)合部位。第20頁/共31頁第二十一頁，共32頁。第21頁/共31頁第二十二頁，共32頁。第22頁/共31頁第二十三頁，共32頁。心室肥大、心肌梗死引起心室肥大、心肌梗死引起(ynq)纖維化、長期高血壓后負(fù)荷增大纖維化、長期高血壓后負(fù)荷增大心肌心肌(xnj)順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低心腔擴(kuò)張心腔擴(kuò)張(kuzhng)受限、充盈不足受限、充盈不足心輸出量減少心輸出量減少肺靜脈高壓肺靜脈高壓肺淤血肺淤血心肌舒張性能異常心肌舒張性能異常第23頁/共31頁第二十四頁，共32頁。老年人心力衰竭老年

12、人心力衰竭(xn l shui ji)的的病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)心肌纖維相對心肌纖維相對(xingdu)(xingdu)減少減少心急細(xì)胞膜上的交感神經(jīng)受體減少心急細(xì)胞膜上的交感神經(jīng)受體減少鈣離子自肌漿網(wǎng)內(nèi)釋放和重返肌漿網(wǎng)內(nèi)速度變鈣離子自肌漿網(wǎng)內(nèi)釋放和重返肌漿網(wǎng)內(nèi)速度變慢慢心肌等長收縮和舒張時(shí)間延長。心肌等長收縮和舒張時(shí)間延長。即使即使“健康健康(jinkng)”老年人，其休息老年人，其休息時(shí)心排出量已較年輕人明顯降低。老年時(shí)心排出量已較年輕人明顯降低。老年人屬低排血量型，心臟儲(chǔ)備功能差。人屬低排血量型，心臟儲(chǔ)備功能差。第24頁/共31頁第二十五頁，共32頁。老年人心力衰竭老年人心力衰竭(xn

13、 l shui ji)的原因與的原因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素：1 感染-呼吸道感染最常見2 心肌缺血-急性心肌缺血、梗死3 心律失常4 應(yīng)用心肌抑制(yzh)藥物5 過多過快輸血輸液6 其他：洋地黃中毒、減量或停用；勞累、情緒激動(dòng)第25頁/共31頁第二十六頁，共32頁。老年人支氣管、腺體組織萎縮老年人支氣管、腺體組織萎縮(wi su)；肺氣腫；肺泡纖維化；肺氣腫；肺泡纖維化呼吸功能減退呼吸功能減退(jintu)，易引起呼吸感染，易引起呼吸感染發(fā)熱發(fā)熱(f r) HR(f r) HR舒張期舒張期 心臟充盈心臟充盈 排血量排血量 肺肺V V、CapCap壓力壓力 肺部通氣障礙肺部通氣障礙咳嗽，胸

14、內(nèi)壓咳嗽，胸內(nèi)壓心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷機(jī)體耗氧機(jī)體耗氧機(jī)體低氧血癥機(jī)體低氧血癥心肌缺血心肌缺血誘發(fā)、加重心力衰竭誘發(fā)、加重心力衰竭第26頁/共31頁第二十七頁，共32頁。老年人心力衰竭老年人心力衰竭(xn l shui ji)藥物治療藥物治療正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性頻率。首選藥正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性頻率。首選藥老年人對其耐受性低，要注意中毒反應(yīng)老年人對其耐受性低，要注意中毒反應(yīng)最常見副反應(yīng)是胃腸道癥狀和心率最常見副反應(yīng)是胃腸道癥狀和心率(xn l)(xn l)失失常常更容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（過度疲勞、視覺更容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（過度疲勞、視覺異常、異常、 嗜睡、焦慮）嗜睡、焦慮）合理使

15、用合理使用(shyng)洋地洋地黃制劑黃制劑第27頁/共31頁第二十八頁，共32頁。2. 利尿劑減低心臟前后負(fù)荷老年人食用有危險(xiǎn)性：腎功能減退，容易造 成低血鉀，增強(qiáng)(zngqing)強(qiáng)心苷對心臟毒性ACEIACEI 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、防止心肌抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、防止心肌重構(gòu)。重構(gòu)。 但是，可引起低血壓、腎功能損害、咳嗽等副作但是，可引起低血壓、腎功能損害、咳嗽等副作用。用。受體阻斷劑：受體阻斷劑： 與非老年患者與非老年患者(hunzh)(hunzh)相似的療效和耐受性相似的療效和耐受性第28頁/共31頁第二十九頁，共32頁。老年人心力衰竭治療老年人心力衰竭治療近期目標(biāo)：緩解癥狀、改善生活近期目標(biāo)：緩解癥狀、改善生活遠(yuǎn)期目標(biāo)：逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性心肌損害延長壽命遠(yuǎn)期目標(biāo)：逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性心肌損害延長壽命 總而言之，用藥要考慮總而言之，用藥要考慮(kol)老年老年人的生理功能特點(diǎn)，尤其注意腎功能、中人的生理功能特點(diǎn)，尤其注意腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。第29頁/共31頁第三十頁，共32頁。第30