中醫(yī)外科學(xué)介紹

1、第九章 癭第一節(jié) 概述廣義:泛指頸部的腫塊狹義:指頸前部的腫塊現(xiàn)代涵義:指甲狀腺腫大或腫塊類疾病古籍記載 三國志魏書:賈逵發(fā)憤生癭,后所病稍大,自啟愿欲令醫(yī)割之,曹操勸曰:吳聞十人割癭九人死。EmilEmil Theodor KocherTheodor Kocher ( ( 1841-1917)1841-1917)瑞士伯爾尼大學(xué)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授外科教授, ,開展甲開展甲狀腺外科發(fā)展的狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。先驅(qū)。獲得獲得19091909年諾貝年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎甲狀腺的解剖與生理甲狀腺位置甲狀軟骨下方,氣管兩旁上極平甲狀軟骨下極平第五、六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g解剖甲狀腺

2、的被膜 甲狀腺固有被膜; 甲狀腺外科被膜, 兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織,其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。 手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進行。解剖甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對,共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色,腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH）,調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐解剖甲狀腺的血管甲狀腺的血供甲狀腺的血供: 甲狀腺上動脈甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈發(fā)自頸外動脈 甲狀腺下動脈甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈發(fā)自鎖骨下動脈 甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈甲狀腺的靜脈: 甲狀腺上、中靜脈

3、甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈匯入無名靜脈解剖甲狀腺的血供:甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈:甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈甲狀腺的淋巴:沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)解剖喉上神經(jīng) 喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng),分內(nèi)支、外支 內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上,手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。 外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行,支配環(huán)甲肌,使聲帶緊張,損傷后引起聲帶松弛,音調(diào)降低。解剖喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng),左側(cè)鉤繞主動脈弓,右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈,上行于甲狀腺背面的氣管與食管

4、溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌,一側(cè)損傷引起聲音嘶啞,雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。解剖生理功能甲狀腺功能 合成、貯存和分泌甲狀腺素(T3、T4）甲狀腺素主要作用: 增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解 促進人體的生長發(fā)育及組織分化臟腑:肝、腎經(jīng)絡(luò):任脈、督脈、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系氣癭肉癭石癭癭癰癭病的分類患者端坐,頭部略低,雙手放于兩膝。醫(yī)者坐在對面。先望后觸,先健側(cè)后患側(cè)。望診:是否對稱,有無隆起,血管怒張等觸診:腫塊的位置、數(shù)目、大小、硬度、光滑度、活動度、有

5、否壓痛、邊界;氣管有無移位,頸部淋巴結(jié)情況。檢查方法基礎(chǔ)代謝率血液T3、T4、TSHB超X線同位素掃描針吸特殊檢查測定基礎(chǔ)代謝率（BMR）基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）11110%為正常,+20%-30%為輕度甲亢,+30%-60%為中度甲亢,+60%以上為重度甲亢。術(shù)前必須把BMR控制在+ 20%以下甲狀腺腫大可分三度:度:不能看出腫大但能觸及者;度 :能看到腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者; 度 :超過胸鎖乳突肌外緣者。 第二節(jié) 氣癭氣癭是頸部漫腫,腫塊柔軟無痛,可隨喜怒而消長的甲狀腺腫大性疾病發(fā)病情況: :常見于缺碘的山區(qū) 女性發(fā)病率高于男性西醫(yī): :單純性甲狀腺腫 部分地方性甲狀腺腫第

6、二節(jié)氣癭病因病機隋巢元方諸病源侯論: :氣癭之狀, ,頸下皮寬, ,內(nèi)結(jié)突起, ,膇膇然亦漸大, ,氣結(jié)所致也。癭者, ,由憂恚氣結(jié)所生, ,亦曰飲沙水, ,沙隨氣入于脈, ,搏頸下而成之。諸山水黑土中出泉流者, ,不可久居, ,常食令人作癭病, ,動氣增患。飲食偏嗜飲食偏嗜 情志失調(diào)情志失調(diào)沖任失調(diào)沖任失調(diào)高原山區(qū)水源及食物中缺碘高原山區(qū)水源及食物中缺碘情志郁結(jié)情志郁結(jié),肝郁氣滯肝郁氣滯,脾失健運脾失健運,痰濕凝聚痰濕凝聚妊娠及產(chǎn)后腎氣虧虛妊娠及產(chǎn)后腎氣虧虛,沖任失養(yǎng)沖任失養(yǎng),外邪乘虛侵襲外邪乘虛侵襲病因病機甲狀腺激素原料減少:碘飲食、水源缺碘甲狀腺激素需要量增加:相對不足青春期、妊娠期、哺

7、乳期甲狀腺素生物合成和分泌障礙食物、藥物、酶、疾病遺傳/精神因素現(xiàn)代病因腫物形態(tài): :初期:逐漸腫大彌漫性,對稱性,表面平坦,質(zhì)軟無痛,皮色不變?nèi)站每稍谝粋?cè)或兩側(cè)觸到大小不等、軟硬不均的結(jié)節(jié)或囊腫吞咽時: :腫塊隨喉和氣管上下移動一般癥狀: :初起時: :無任何不適較大時: :可自覺沉重感、壓迫感特別癥狀: :隨喜怒而消長氣癭的診斷壓迫癥狀:（三管一經(jīng)）氣管:一側(cè):氣管向?qū)?cè)移位或出現(xiàn)彎曲兩側(cè):氣管變扁平,內(nèi)腔變窄,嚴(yán)重時致呼吸困難食管:吞咽有不適感。但不致食道梗阻頸深部大靜脈:頸部血液回流受阻,出現(xiàn)面部青紫浮腫,頸部和胸前表淺靜脈曲張喉返神經(jīng):引起聲帶麻痹,聲音嘶啞氣癭的診斷氣癭的診斷甲狀腺

8、功能改變: 一般甲狀腺功能正常,但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢。也可發(fā)生惡變,惡變率4%。輔助檢查: 超聲:顯示均勻?qū)ΨQ性甲狀腺腫大 X線:發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的甲狀腺腫及鈣化結(jié)節(jié),是否氣管受壓、移位或狹窄。 T3、T4,TSH辨證論治肝郁脾虛證候:頸部彌漫性腫大,伴四肢困乏,善太息,氣短,納呆體瘦,面色晄白。苔薄,脈弱無力。治法:舒肝解郁,健脾益氣方藥:四海舒郁丸加減孕期及哺乳期+ +菟絲子、補骨脂、首烏四海舒郁丸組方: : 海蛤粉、海帶海藻、海螵蛸 昆布、青木香、陳皮簡記: : 藻（找）昆布, ,蛸（削）木皮, ,蛤（割）海帶辨證論治肝郁腎虛證候:頸部腫塊皮寬質(zhì)軟,伴有神情呆滯,倦怠畏寒,行動遲緩,肢冷

9、,性欲下降。舌淡,脈沉細。治法:舒肝補腎 調(diào)攝沖任方藥:四海舒郁丸合右歸飲加減黃藥子黃藥子性味性味: :苦、平苦、平功能功能: :涼血降火涼血降火, ,解毒消癭解毒消癭主治主治: :治吐血治吐血, ,衄血衄血, ,喉痹喉痹, ,癭氣癭氣, ,瘡癰瘡癰瘰疬瘰疬用法用法: :15g15g, ,水煎水煎, ,每日每日2 2次次單方因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;胸骨后甲狀腺腫;巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。外治（手術(shù)）氣癭氣癭青春期和妊娠期的生理性甲狀腺腫,無需治療,食用含碘豐富的食物。彌漫性單純性甲狀腺腫,可給予小劑量甲狀腺素,以抑

10、制內(nèi)源性TSH的分泌,補充內(nèi)生甲狀腺素的不足,從而達到緩解甲狀腺增大的目的。36個月為一個療程。西醫(yī)治療第二節(jié) 肉癭肉癭是甲狀腺的良性腫瘤,約占甲狀腺疾病的60%。相當(dāng)于西醫(yī)的甲狀腺腺瘤（囊腫）特點:頸前喉結(jié)一側(cè)或兩側(cè)結(jié)塊,柔韌而圓,如肉之團,能隨吞咽動作上下移動,發(fā)展緩慢。好發(fā)于中青年女性。第二節(jié) 肉癭第二節(jié) 肉癭第二節(jié) 肉癭病因病機 中醫(yī)中醫(yī):憂思郁怒憂思郁怒,氣滯、痰濁、淤血凝結(jié)而成。氣滯、痰濁、淤血凝結(jié)而成。西醫(yī)西醫(yī):病因目前暫不清楚病因目前暫不清楚,有學(xué)者認為有學(xué)者認為,甲狀腺腺甲狀腺腺 瘤是由甲狀腺內(nèi)殘存的胚胎細胞發(fā)展而形成瘤是由甲狀腺內(nèi)殘存的胚胎細胞發(fā)展而形成與促甲狀腺素的刺激及

11、缺碘、攝入致甲狀腺腫物質(zhì)等因素有關(guān)。甲狀腺內(nèi)殘存的胚胎細胞發(fā)展而形成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多發(fā)于中青年女性,2040歲。腫塊:一側(cè)或兩側(cè),柔韌而圓,表面光滑,能隨吞咽動作上下移動,生長緩慢。初期無明顯癥狀有時可因囊內(nèi)出血,腫瘤在短期內(nèi)迅速增 大,局部出現(xiàn)脹痛壓迫癥狀:甲狀腺功能改變:可伴有甲亢癥狀（20%）有惡變可能10%。同位素掃描呈溫結(jié)節(jié)診斷正常甲狀腺靜態(tài)顯像甲狀腺攝锝功能增強甲狀腺攝锝功能低下內(nèi)治外治手術(shù)療法辨證論治內(nèi)治氣滯痰凝證候:頸部腫塊不紅、不熱、不痛,隨吞咽動作上下移動,可有呼吸不暢,或吞咽不利,一般無明顯全身癥狀。苔薄膩,脈弦滑。治法:理氣解郁 化痰軟堅方藥:逍遙散合海藻玉壺湯加減內(nèi)治氣陰

12、兩虛證候:頸部腫塊柔韌,常伴有性情急燥,易怒,怕熱,易汗,口苦,心悸,失眠,多夢,手顫,善食,消瘦,月經(jīng)不調(diào)。舌紅,苔薄,脈弦。治法:益氣養(yǎng)陰 軟堅散結(jié)方藥:生脈散合海藻玉壺湯加減海藻 昆布 海帶化痰軟堅青皮 陳皮疏肝理氣當(dāng)歸 川芎 獨活活血通絡(luò)半夏 貝母 連翹散結(jié)消腫甘草調(diào)和諸藥共同起到化痰軟堅,行氣活血的作用海藻玉壺湯其中海藻與甘草本是反藥,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明,海藻為鈣性藥物,不溶于水,甘草含有皂素,能使不溶于水的鈣性物質(zhì)溶于水。故二者合用能增加療效。常用于肉癭腫塊 3cm,病程在一年以內(nèi)者。海藻玉壺湯加減法囊內(nèi)出血 迅速增大+赤芍胸悶不舒 急燥 聲啞+香附 川楝子 郁金 桔梗手足及眼球震

13、顫+白芍 石決明 鉤藤 桑椹 多食易饑+知母 生石膏 黃芩消瘦乏力+黨參 黃芪 白術(shù) 山藥 丹參月經(jīng)不調(diào)+熟地 首烏 菟絲子 肉蓯蓉 益母草海藻玉壺湯陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散烏梅與甘遂2:1,共研細末,醋調(diào)外用。外治多發(fā)結(jié)節(jié)的肉癭伴有甲狀腺功能亢進者內(nèi)服藥物治療三個月無改善者近期增長較快,有惡變可能者手術(shù)療法名醫(yī)經(jīng)驗 疏肝理氣、化痰活血法 處方以柴胡、當(dāng)歸、赤芍藥、山慈姑、桃仁、丹參、象貝母、三棱、莪術(shù)、制半夏、海藻等名醫(yī)經(jīng)驗 艾儒棣,男,1944年生,重慶市人,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。名醫(yī)經(jīng)驗根據(jù)“無痰不成塊”、“百病皆由痰作祟”理論,從痰入手治療本病,但艾教授認

14、為痰之生,由于液不化;而液之結(jié),由于氣不化,故必查其所因之氣,而后可治其所因之痰,因于火則當(dāng)治火,因于氣則當(dāng)調(diào)理氣機,是為治痰之本。治則:疏肝行氣,化痰散結(jié)。方用四逆散合二陳湯加減,藥用:柴胡10g,白芍20g,陳皮15g,香附15g,郁金15g,法半夏8g,茯苓15g,夏枯草20g,白芥子15g,淡昆布15g,淡海藻15g,山慈姑6g,合歡皮20g,益母草15g,甘草3g。第四節(jié) 癭癰癭癰是頸靨部炎癥性疾患相當(dāng)于西醫(yī)的急性甲狀腺炎特點: 結(jié)喉兩側(cè)結(jié)塊,腫脹,灼熱,疼痛,急性發(fā)病。風(fēng)溫風(fēng)火風(fēng)溫風(fēng)火客于肺胃客于肺胃肝郁胃熱肝郁胃熱積熱上壅積熱上壅氣血氣血痰熱痰熱凝滯凝滯結(jié)喉結(jié)喉癭癭癰癰病因病機多

15、發(fā)生于中年女性,起病前多有上感史急性發(fā)病,頸部結(jié)節(jié),紅腫熱痛,甚則波及耳后及枕部,化膿后有波動感大者可有壓迫癥狀伴有惡寒、高熱、口渴、咽干等癥狀實驗室白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高診斷 內(nèi)治 外治辨證論治內(nèi)治風(fēng)熱痰凝（急性）證候:局部結(jié)塊疼痛明顯,伴惡寒、發(fā)熱、口渴、咽干、頭痛。苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法:疏風(fēng)清熱化痰方藥:牛蒡解肌湯加減內(nèi)治氣滯痰凝（亞急性）證候:腫塊堅實,輕度作脹,重按才感疼痛,其痛常反射到后枕部,或有喉間梗塞感,痰多,一般無全身癥狀。苔黃膩,脈弦滑。治法:疏肝理氣 化痰散結(jié)方藥:柴胡清肝湯加丹參 莪術(shù) 赤芍等初期:箍圍消腫 金黃散 四黃散 雙柏散成膿期:循經(jīng)切開引流,八二丹藥

16、線引流,金黃膏外敷。膿盡:生肌散 紅油膏外治甲狀腺炎分類 急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴性甲狀腺炎 慢性纖維性甲狀腺炎急性甲狀腺炎化膿菌感染（金葡菌、鏈球菌等）起病急,突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頸部疼痛并向耳枕部放射,局部紅腫熱痛,化膿后有波動感。血白細胞及中性粒細胞比例升高。一般甲狀腺功能正常。早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療亞急性甲狀腺炎原因尚不明,與病毒感染有關(guān)。也有人認為與遺傳因素有關(guān)。多夏季發(fā)病多見于中年女性,起病前12周有上呼吸道感染史甲狀腺腫脹、質(zhì)硬、疼痛向頜下、耳后或頸部放射,吞咽困難。伴發(fā)熱、惡寒、乏力、納呆等狀早期甲狀腺功能亢進,中期減退 病后1周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率

17、略高,但甲狀腺攝碘率顯著降低。實驗室檢查:血沉增快,血常規(guī)正常治療用糖皮質(zhì)激素。強的松10mg/次,3次/日,連用1周后每周遞減5mg/d,療程為12個月?？股刂委煙o效。禁忌手術(shù)。亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎 （橋本氏?。?30-50歲女性多見 甲狀腺彌漫性、對稱性、無痛性腫大、質(zhì)較硬,表面光滑,多伴功能減退 基礎(chǔ)代謝率降低、吸碘功能下降 抗甲狀腺抗體多陽性 診斷困難時,可行細針穿刺活檢確診慢性纖維性甲狀腺炎原因不明,可能與纖維化疾病有關(guān)。少見男女比例1:3,以30-60歲多見。起病緩慢,部分有疼痛,甲狀腺大小正?；蜉p、中度腫大,單側(cè)或雙側(cè)腫塊,堅硬如石,常被誤診為甲狀腺癌,但局部淋巴結(jié)無腫大

18、。引起周圍器官的壓迫癥狀。偶有甲減,掃描病灶部位多為冷結(jié)節(jié)。治療:可用腎上腺皮質(zhì)激素,但療效不肯定。有壓迫癥狀需手術(shù)切除。第五節(jié) 石癭石癭是指頸靨部結(jié)塊堅硬如石,不可移動的惡性腫瘤相當(dāng)于西醫(yī)的甲狀腺癌特點甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)腫塊,堅硬如石,高低不平,不能隨吞咽動作上下移動。病因病機情志內(nèi)傷情志內(nèi)傷,肝脾氣逆肝脾氣逆,痰濕內(nèi)生痰濕內(nèi)生,氣滯則血氣滯則血 瘀瘀,瘀血與痰濕互結(jié)瘀血與痰濕互結(jié),上逆于頸部上逆于頸部;也可由肉癭日久而成。也可由肉癭日久而成。多見于40歲以上,女男,或有肉癭病史腫塊:生長迅速,堅硬如石,高低不平,活動度差,界限不清。壓迫癥狀:聲音嘶啞等轉(zhuǎn)移癥狀:骨和肺輔助檢查:甲狀腺同位素掃描,多顯示涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。穿刺細胞學(xué)檢查診斷診斷病理分型乳頭狀癌:約占60,多見于青年女性。癌腫較小,生長緩慢;惡性度低。轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。濾泡狀癌