妊娠期高血壓疾病

1、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病Hypertensive disorders in pregnancyHypertensive disorders in pregnancy定定 義義 妊娠期特有的疾病 發(fā)病率 國(guó)內(nèi)9.4%10.4% 國(guó)外7%12% 出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿，分娩后消失 引起孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因 高危因素高危因素 初產(chǎn)婦 孕婦年齡過(guò)小或大于35歲 多胎妊娠 妊娠期高血壓病史及家族史 慢性高血壓 慢性腎炎 抗磷脂抗體綜合癥 糖尿病 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況病因病因 異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層 免疫機(jī)制 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 遺傳因素 營(yíng)養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗病理生理變化及對(duì)

2、母兒的影響病理生理變化及對(duì)母兒的影響 基本病生變化基本病生變化 全身小血管痙攣全身小血管痙攣 腦腦 - -腦血管痙攣、通透性增加，腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等 腎臟腎臟 - -腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞 -出現(xiàn)蛋白尿，血漿尿酸濃度，血漿肌酐，嚴(yán)重時(shí)少尿、腎衰 -蛋白尿的多少標(biāo)志著疾病的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 病理生理變化及對(duì)母兒的影響病理生理變化及對(duì)母兒的影響 肝臟肝臟 -肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶，肝包膜下血腫，肝破裂 心血管心血管 -血管痙攣，血壓升高，心血管系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)，心肌缺血、水腫，肺水腫，心衰病理生理變化及對(duì)母兒的影響病理生理變化及對(duì)母兒的影響

3、 血液血液 -容量：血液濃縮，血細(xì)胞比容上升 -凝血：凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài),重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血（HELLP綜合癥），反應(yīng)凝血功能嚴(yán)重?fù)p害及疾病的嚴(yán)重程度病理生理變化及對(duì)母兒的影響病理生理變化及對(duì)母兒的影響 內(nèi)分泌及代謝內(nèi)分泌及代謝 -血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶，皮質(zhì)激素致鈉潴留、水腫 -水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系不大 病理生理變化及對(duì)母兒的影響病理生理變化及對(duì)母兒的影響 子宮胎盤血流灌注子宮胎盤血流灌注 -血管痙攣致胎盤灌流下降 -使胎盤功能下降、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫 -胎盤著床血管破裂致胎盤早剝，嚴(yán)重時(shí)母兒死亡分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn) 分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血

4、壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠期首次首次出現(xiàn)BP140/90mmHg，并于產(chǎn)后產(chǎn)后1212周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常，尿蛋白尿蛋白（- -）；）；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診妊娠2020周以后出現(xiàn)周以后出現(xiàn)BP140/90mmHg；尿蛋白尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋或隨機(jī)尿蛋白（白（+ +）；）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀BP 160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；血清肌酐106umol/L，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上

5、腹不適子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋高血壓孕婦妊娠2020周以前無(wú)尿蛋白周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板5.9mg/L，33%預(yù)測(cè)值 血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)-血細(xì)胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度1.6，有發(fā)病傾向 尿鈣測(cè)定-尿Ca/Cr0.04有預(yù)測(cè)價(jià)值預(yù)防預(yù)防 加強(qiáng)健康教育 指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息 補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病治療治療 目的和原則目的和原則 爭(zhēng)取母體可以完全恢復(fù)健康 胎兒生后能夠存活 以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠 治療治療 妊娠期高血壓妊娠期高血壓 休息休息：不少于10小時(shí)，左側(cè)臥位 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜：地西泮

6、 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：注意孕婦自覺癥狀，每日測(cè)體重血壓，每2日復(fù)查尿蛋白，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況及胎盤功能 間斷吸氧間斷吸氧：改善全身臟器及胎盤血供 飲食飲食：高蛋白飲食，水腫者低鹽飲食治療治療 子癇前期子癇前期 住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生 治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)護(hù)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠 休息休息：同妊娠期高血壓治療治療 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 地西泮：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對(duì)胎兒新生兒的影響較小 2.55mg，po，Tid；10mg，iv;24小時(shí)總量不超過(guò)100mg治療治療 冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，解痙降壓，控制子癇抽搐 -哌替

7、啶50mg，異丙嗪25mg，im，12h可重復(fù)使用，估計(jì)6h分娩者禁用 -哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加入糖水500ml靜滴 -僅用于硫酸鎂治療效果不佳者 其它鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、嗎啡，可控制子癇發(fā)作，分娩6h前慎用治療治療 解痙：首選硫酸鎂解痙：首選硫酸鎂 硫酸鎂的作用機(jī)制 -鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿 -鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素 -鎂離子通過(guò)阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流 -鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝治療治療 硫酸鎂用藥指征 -控制子癇抽搐及防止再抽搐 -預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇 -子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐治

8、療治療 硫酸鎂用藥方案 1、靜脈給藥 首次負(fù)荷劑量：25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml，iv，510分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml，ivgtt，滴速為12g/h 2、根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射 25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml，im，每日12次 每日硫酸鎂總量2530g，用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鎂離子濃度治療治療 硫酸鎂的毒性反應(yīng) 正常血清鎂濃度：0.751mmol/L 治療有效濃度： 23.5mmol/L 血清鎂離子濃度超過(guò)5 mmol/L，即可發(fā)生鎂中毒 表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清、呼吸肌麻痹、呼吸心跳停止

9、治療治療 使用硫酸鎂的注意事項(xiàng) 膝反射：是否減弱或消失 呼吸：不少于16次/分 尿量：不少于25ml/h或600ml/24h 備鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10ml 產(chǎn)后2448小時(shí)停藥治療治療 降壓：降壓： 目的是延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局 BP160/110mmHg、舒張壓110mmHg、平均動(dòng)脈壓140mmHg者、原發(fā)性高血壓及妊娠前高血壓已用降壓藥者，須用降壓藥物治療治療 降壓藥物選擇的原則 對(duì)胎兒無(wú)毒副作用 不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量 不致血壓急劇下降或下降過(guò)低 理想降壓至收縮壓140155mmHg,舒張壓90105mmHg治療治療 降壓藥物降壓藥物 硝苯地平:鈣離子通道阻滯

10、劑，降用壓作用迅速，目前不主張舌下含服；10mg,po,Tid，24h總量不超過(guò)60mg，與硫酸鎂有協(xié)同作用 拉貝洛爾：為、能腎上腺素受體阻斷劑，顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速，100mg,po,Bid，最大量240mg/天治療治療 降壓藥物降壓藥物 尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點(diǎn)為選擇性擴(kuò)張腦血管，20mg,po,Tid 硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍血管降壓，其代謝產(chǎn)物對(duì)胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用 腎素血管緊張素類藥物：可導(dǎo)致FGR、胎兒畸形，妊娠期禁用治療治療 擴(kuò)容擴(kuò)容 一般不主張用 僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血 可選用人血清蛋白、血漿、全血等 利尿利尿 一般不

11、主張用 僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過(guò)多且伴有潛在性肺水腫 常用呋噻米、甘露醇等治療治療 適時(shí)終止妊娠適時(shí)終止妊娠 終止妊娠指征子癇前期患者經(jīng)積極治療2448小時(shí)仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過(guò)34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠治療治療 終止妊娠方式 引產(chǎn) 適用于病情控制后，宮頸條件成熟者 先行人工破膜，羊水清者，可予縮宮素引產(chǎn) 產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，病情加重，立即剖宮產(chǎn)治療治療 剖宮產(chǎn) 適用

12、于有產(chǎn)科指征者 宮頸條件不成熟，不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩 引產(chǎn)失敗 胎盤功能明顯減退或有胎兒窘迫征象者治療治療 延長(zhǎng)妊娠指征 孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化 孕齡3234周，24小時(shí)尿蛋白定量5g 輕度胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒監(jiān)測(cè)良好 羊水輕度過(guò)少 重度子癇前期經(jīng)治療后血壓下降 無(wú)癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者治療治療 子癇的處理 處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠1、控制抽搐 25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液20ml，iv，繼之以23g/h靜滴 20%甘露醇250ml快速靜滴降顱壓治療治療 子癇的處理 2、降壓 3、糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，碳酸氫鈉糾酸 4、終止妊娠：抽搐控制后2小時(shí)終止妊娠產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)直至10日內(nèi)，產(chǎn)后應(yīng)警惕子癇 避免一切刺激（光、聲），置于避免一切刺激（光、聲），置于安靜安靜、單人、單人暗室暗室，治療及，治療及護(hù)理操作輕柔、護(hù)理操作輕柔、集中進(jìn)行集中進(jìn)行 保持呼吸道通暢，取下活動(dòng)假牙保持呼吸道通暢，取下活動(dòng)假牙 防止外傷，加床欄，置壓舌板防止外傷，加床欄，置