以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)(最新修)

1、十堰市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處十堰市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 金輝金輝2014-03-282014-03-28以以EMR為核心為核心HMISS體系分析體系分析 六級(jí)：結(jié)構(gòu)化病歷；三六級(jí)：結(jié)構(gòu)化病歷；三級(jí)級(jí)CDSS；臨床數(shù)據(jù)閉環(huán)；臨床數(shù)據(jù)閉環(huán)管理管理圍繞安全與質(zhì)量圍繞安全與質(zhì)量注重標(biāo)準(zhǔn)化與共享注重標(biāo)準(zhǔn)化與共享 評(píng)級(jí)從低到高，信息系統(tǒng)集成的評(píng)級(jí)從低到高，信息系統(tǒng)集成的廣度、深度廣度、深度，數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化以及以及信息共享程度信息共享程度逐漸增大，最終達(dá)到院逐漸增大，最終達(dá)到院內(nèi)、院間無紙化信息交流內(nèi)、院間無紙化信息交流Stage 1Stage 3Stage 6Stage 7數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)集成的

2、廣度、深度信息系統(tǒng)集成的廣度、深度信息系統(tǒng)集成：業(yè)務(wù)流程集成、功能集成、數(shù)據(jù)集成信息系統(tǒng)集成：業(yè)務(wù)流程集成、功能集成、數(shù)據(jù)集成醫(yī)囑臨床路徑醫(yī)囑臨床路徑(CPOECP)電子病歷電子病歷（EMR）收入成本收入成本（HRP）血庫(kù)血庫(kù)導(dǎo)管導(dǎo)管EchoHolter膀胱鏡膀胱鏡心電圖心電圖肌電圖肌電圖消化內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡氣管鏡氣管鏡EtcICU呼吸睡眠呼吸睡眠放射放射常規(guī)常規(guī)超聲超聲核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)微生物微生物手術(shù)病理手術(shù)病理AMISProcs / Ops影像影像檢驗(yàn)檢驗(yàn)細(xì)胞病理細(xì)胞病理移動(dòng)醫(yī)療移動(dòng)醫(yī)療病理病理手術(shù)麻醉手術(shù)麻醉形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)移動(dòng)護(hù)理移動(dòng)護(hù)理移動(dòng)醫(yī)療移動(dòng)醫(yī)療安全核查安全核查臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 四種錄入方

3、法 標(biāo)準(zhǔn)打印格式 個(gè)性化模版制作 多系統(tǒng)集成 知情同意書 ICD診斷 院感傳染病系統(tǒng)上報(bào)質(zhì)控應(yīng)用質(zhì)控應(yīng)用 自動(dòng)提醒 251個(gè)質(zhì)控點(diǎn) 質(zhì)控靈活設(shè)置 質(zhì)控報(bào)表全面高效拓展應(yīng)用拓展應(yīng)用 醫(yī)技科室 職能科室 科研實(shí)驗(yàn)室 門診電子病歷 護(hù)理 健康檔案深入應(yīng)用深入應(yīng)用 結(jié)構(gòu)化病歷 臨床研究平臺(tái) 首頁(yè)自動(dòng)生成 電子簽章四種錄入方法標(biāo)準(zhǔn)打印格式個(gè)性化模版制作多系統(tǒng)集成院感、傳染病系統(tǒng)上報(bào)知情同意規(guī)范實(shí)用ICD診斷標(biāo)準(zhǔn)好用積累了積累了近千份近千份各個(gè)不各個(gè)不同病種的結(jié)構(gòu)化病歷同病種的結(jié)構(gòu)化病歷模板，模板，涵蓋各常見病涵蓋各常見病種及癥狀。種及癥狀。集成近千份病歷模版集成近千份病歷模版集成展現(xiàn)長(zhǎng)短期醫(yī)囑集成展現(xiàn)長(zhǎng)

4、短期醫(yī)囑(CPOE)電子病歷集成查電子病歷集成查看看PACS報(bào)告及報(bào)告及數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)可以與系統(tǒng)可以與PACS系統(tǒng)對(duì)接，系統(tǒng)對(duì)接，直接調(diào)閱相關(guān)的直接調(diào)閱相關(guān)的影像圖片。影像圖片。集成展現(xiàn)影像系統(tǒng)集成展現(xiàn)影像系統(tǒng)(PACS)在電子病歷中在電子病歷中可以直接進(jìn)行可以直接進(jìn)行手術(shù)排班手術(shù)排班集成展現(xiàn)手術(shù)麻醉系統(tǒng)集成展現(xiàn)手術(shù)麻醉系統(tǒng)(AMIS)臨床路徑電子病歷Clinical Pathway & EMR臨床隨訪庫(kù)FollowUp生物標(biāo)本庫(kù)BioBank階段階段2：以電子病歷為核心的以電子病歷為核心的三位一體（三位一體（Trinity）管理平臺(tái)）管理平臺(tái)知情同意書ICD10診斷管理全過程全員質(zhì)控病

5、案首頁(yè)自動(dòng)生成結(jié)構(gòu)化病歷l根據(jù)“赫爾辛基宣言”、國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)（CIOMS），國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）l知情權(quán)l(xiāng)同意權(quán)l(xiāng)舉證的法律依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制診療常規(guī)32個(gè)科室422種疾病知情同意書（348份）公共部分公共告知；10份通用知情同意書；12份臨床科室34個(gè)科室；330份醫(yī)技科室2個(gè)醫(yī)技科室；6份規(guī)范醫(yī)療文件規(guī)范醫(yī)療文件348個(gè)知情同意書模版?zhèn)€知情同意書模版自動(dòng)提醒功能251個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，其中194自動(dòng)質(zhì)控點(diǎn)醫(yī)務(wù)質(zhì)控靈活設(shè)置質(zhì)控報(bào)表全面高效入院病歷入院病歷在院病歷在院病歷出院病歷出院病歷歸檔病歷歸檔病歷全程網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控全程網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控終末質(zhì)控終末質(zhì)控質(zhì)控開始質(zhì)控開始質(zhì)控結(jié)束質(zhì)控結(jié)束病人入

6、院病人入院病人出院病人出院病歷書寫全程質(zhì)控v體現(xiàn)體現(xiàn)“事前提醒事前提醒”，“事中監(jiān)測(cè)事中監(jiān)測(cè)”，“事后檢查事后檢查”的全過程質(zhì)量管理的全過程質(zhì)量管理，質(zhì)量管理思路涵蓋各個(gè)環(huán)，質(zhì)量管理思路涵蓋各個(gè)環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)質(zhì)控控點(diǎn)總數(shù)點(diǎn)總數(shù)自動(dòng)控制點(diǎn)總數(shù)自動(dòng)控制點(diǎn)總數(shù)已啟用的已啟用的質(zhì)控點(diǎn)數(shù)質(zhì)控點(diǎn)數(shù)已啟用的自已啟用的自動(dòng)質(zhì)控動(dòng)質(zhì)控點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)時(shí)間類時(shí)間類44441515質(zhì)控評(píng)分表質(zhì)控評(píng)分表142859155開關(guān)控制類開關(guān)控制類54543232邏輯類邏輯類4403權(quán)限類權(quán)限類7733匯總：匯總：251194141108系列12511941411081234050100150200250300數(shù)量數(shù)量質(zhì)控點(diǎn)匯總質(zhì)控點(diǎn)匯總

7、編號(hào)質(zhì)控位置質(zhì)控點(diǎn)描述狀態(tài)質(zhì)控方式1病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁(yè)）啟用自動(dòng)2傳染病漏報(bào)啟用手動(dòng)3血型或者HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填寫未啟用自動(dòng)4主要診斷選擇錯(cuò)誤啟用手動(dòng)5無科主任、主（副）主任醫(yī)師簽字啟用手動(dòng)醫(yī)院感染未填啟用手動(dòng)67藥物過敏未填寫啟用手動(dòng)8不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）啟用手動(dòng)9手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷未啟用手動(dòng)10入院記錄無入院記錄啟用自動(dòng)11無主訴啟用自動(dòng)12主訴描述有缺陷啟用手動(dòng)13無現(xiàn)病史啟用自動(dòng)14現(xiàn)病史描述有缺陷啟用手動(dòng)15主訴與現(xiàn)病史不符啟用手動(dòng)16無既往史、家族史、個(gè)人史啟用自動(dòng)17無體格檢查啟用自動(dòng)18體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志

8、性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征啟用手動(dòng)19無輔助評(píng)估記錄啟用手動(dòng)20無?？茩z查啟用自動(dòng)21?？茩z查記錄有缺陷啟用手動(dòng)22無初步診斷、確定診斷或入院診斷、確定診斷有缺陷啟用自動(dòng)23缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字啟用手動(dòng)24缺確診日期啟用自動(dòng)25不規(guī)范書寫啟用手動(dòng)26診斷主次顛倒未啟用手動(dòng)27體格檢查記錄有缺陷未啟用手動(dòng)28無初步診斷未啟用自動(dòng)29病程記錄首次病程未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成啟用自動(dòng)30首次病程記錄中無“病歷特點(diǎn)”、“診斷依據(jù)”、“診斷及鑒別診斷”之一者啟用自動(dòng)31患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄啟用自動(dòng)32醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接

9、班記錄或無交接班記錄啟用自動(dòng)3324小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄啟用自動(dòng)34對(duì)危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程啟用自動(dòng)35疑難或危重病歷無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄啟用自動(dòng)36危重病人病歷無科主任或主任醫(yī)師查房記錄啟用自動(dòng)37搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見啟用自動(dòng)38無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者、親屬、醫(yī)師簽字啟用自動(dòng)39中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄啟用自動(dòng)40無手術(shù)、麻醉知情同意書啟用自動(dòng)41新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)啟用手動(dòng)42無麻醉記錄啟用自動(dòng)43手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成啟用自動(dòng)44植入體內(nèi)的人工材料的條形碼

10、未粘帖在病歷中啟用手動(dòng)45無死亡搶救記錄啟用自動(dòng)46搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成啟用自動(dòng)47缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄啟用自動(dòng)48對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程啟用自動(dòng)49入院每30天寫一次階段小結(jié)啟用自動(dòng)50治療或者檢查不當(dāng)啟用手動(dòng)51病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果啟用手動(dòng)52檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄啟用手動(dòng)53重要資料未做記錄或記錄有缺陷啟用手動(dòng)54未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明啟用手動(dòng)55無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄啟用自動(dòng)56上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)啟用手動(dòng)57無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫啟用自動(dòng)58自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家

11、屬簽字啟用自動(dòng)59無操作記錄啟用自動(dòng)60無術(shù)前小結(jié)記錄啟用自動(dòng)61無手術(shù)前后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄啟用自動(dòng)62手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷啟用手動(dòng)63無術(shù)后首次病程記錄啟用自動(dòng)64無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄啟用自動(dòng)65術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄啟用自動(dòng)66術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄啟用自動(dòng)67缺出院前一天記錄啟用自動(dòng)68缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄啟用自動(dòng)69不規(guī)范書寫啟用手動(dòng)70首次病程記錄中缺中醫(yī)辨病辯證、西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、或診療計(jì)劃未啟用手動(dòng)71首次病程記錄中中醫(yī)辨病辨證、西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃等內(nèi)容有缺陷未啟用手動(dòng)72特殊檢查（治療）同意書缺項(xiàng)未啟用手動(dòng)73病情

12、較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄未啟用手動(dòng)74無交接班記錄未啟用自動(dòng)75手術(shù)無術(shù)前討論記錄未啟用自動(dòng)76無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫未啟用自動(dòng)77首次病程記錄中無病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃之一者未啟用自動(dòng)78患者入院72小時(shí)內(nèi)無副主任及以上職稱醫(yī)師的查房記錄未啟用自動(dòng)79病重病人至少每天有三次病程記錄未啟用自動(dòng)80需由術(shù)后隨訪（全身麻醉術(shù)后隨訪3天，分離麻醉、硬膜外、骶管麻醉術(shù)后隨訪2天）記錄未啟用手動(dòng)81主任醫(yī)師（或副主任）查房記錄需要入院后前4天有一次，以后每7天有一次啟用手動(dòng)82住院超過30天病人無階段小結(jié)啟用自動(dòng)83轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出記錄啟用自動(dòng)1病案首頁(yè)醫(yī)療信息未

13、填寫（指空白首頁(yè)）啟用自動(dòng)2傳染病漏報(bào)啟用手動(dòng)3血型或者HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填寫未啟用自動(dòng)4主要診斷選擇錯(cuò)誤啟用手動(dòng)5無科主任、主（副）主任醫(yī)師簽字啟用手動(dòng)6醫(yī)院感染未填啟用手動(dòng)7藥物過敏未填寫啟用手動(dòng)8不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）啟用手動(dòng)9手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷未啟用手動(dòng)10入院記錄無入院記錄啟用自動(dòng)11無主訴啟用自動(dòng)12主訴描述有缺陷啟用手動(dòng)13無現(xiàn)病史啟用自動(dòng)14現(xiàn)病史描述有缺陷啟用手動(dòng)15主訴與現(xiàn)病史不符啟用手動(dòng)16無既往史、家族史、個(gè)人史啟用自動(dòng)17無體格檢查啟用自動(dòng)18體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征啟用手動(dòng)19無輔助評(píng)

14、估記錄啟用手動(dòng)20無?？茩z查啟用自動(dòng)臨床醫(yī)療質(zhì)量管理臨床醫(yī)療質(zhì)量管理依托信息化工具化、自維護(hù)質(zhì)控點(diǎn)依托信息化工具化、自維護(hù)質(zhì)控點(diǎn)系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控點(diǎn)靈活設(shè)置體溫不能低于體溫不能低于3535，不能高于不能高于4545 ；呼吸次數(shù)不能為空呼吸次數(shù)不能為空根據(jù)自定義正常范圍，根據(jù)自定義正常范圍， 對(duì)于超出正常范圍的數(shù)據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)警示對(duì)于超出正常范圍的數(shù)據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)警示自動(dòng)統(tǒng)計(jì)評(píng)分自動(dòng)統(tǒng)計(jì)評(píng)分v “事后檢查事后檢查”使質(zhì)量管理部門借助于系統(tǒng)，對(duì)在院病人的病歷進(jìn)行監(jiān)使質(zhì)量管理部門借助于系統(tǒng)，對(duì)在院病人的病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)分，實(shí)現(xiàn)測(cè)評(píng)分，實(shí)現(xiàn)“環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)質(zhì)控”，對(duì)出院病人病歷進(jìn)行，對(duì)出院病人病歷進(jìn)行“終末質(zhì)控終末質(zhì)控

15、” 。事后檢查電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng) 自動(dòng)質(zhì)控自動(dòng)質(zhì)控醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處 病歷抽查病歷抽查臨床專家臨床專家內(nèi)涵檢查內(nèi)涵檢查科室質(zhì)控員科室質(zhì)控員 每月自查每月自查10份份實(shí)時(shí)監(jiān)控實(shí)時(shí)反饋降低成本問題集中多發(fā)問題集中多發(fā)科室重點(diǎn)抽查科室重點(diǎn)抽查運(yùn)行病歷質(zhì)控通過電子病歷系統(tǒng)檢查病歷演示1通過電子病歷系統(tǒng)檢查病歷演示2病歷質(zhì)量全程監(jiān)控病歷質(zhì)量全程監(jiān)控切實(shí)提高病歷質(zhì)量切實(shí)提高病歷質(zhì)量電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控點(diǎn)設(shè)置系統(tǒng)自檢結(jié)果查詢演示1系統(tǒng)自檢結(jié)果查詢演示3系統(tǒng)自檢結(jié)果查詢演示4未按時(shí)完成各種記錄未按時(shí)完成各種記錄 具具體項(xiàng)目、醫(yī)生、病歷號(hào)等體項(xiàng)目、醫(yī)生、病歷號(hào)等 可查詢、可導(dǎo)出可查詢、可導(dǎo)出l主任您好：3月5日

16、-3月11日（上周）*科l1.未按時(shí)在未按時(shí)在8 8小時(shí)內(nèi)完成首程記錄小時(shí)內(nèi)完成首程記錄的病歷2份：*；*;l2.未按時(shí)在未按時(shí)在2424小時(shí)內(nèi)完成入院記錄小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的病歷1份：*；l3.未按時(shí)在未按時(shí)在4848小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄的病歷1份：*；l4.未按時(shí)在未按時(shí)在7272小時(shí)內(nèi)完成（副）主任醫(yī)師首次查房記錄小時(shí)內(nèi)完成（副）主任醫(yī)師首次查房記錄的病歷1份：*。l請(qǐng)您督促醫(yī)生按時(shí)完成病歷。如短信有誤請(qǐng)及時(shí)與我聯(lián)系運(yùn)行病歷質(zhì)控評(píng)分演示1運(yùn)行病歷質(zhì)控評(píng)分演示2檢查結(jié)果實(shí)時(shí)反饋檢查結(jié)果實(shí)時(shí)反饋運(yùn)行病歷質(zhì)控評(píng)分演示3自動(dòng)對(duì)已設(shè)置的自動(dòng)對(duì)已設(shè)置的質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)

17、行評(píng)分質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分人工對(duì)病歷主觀內(nèi)容質(zhì)控，重人工對(duì)病歷主觀內(nèi)容質(zhì)控，重點(diǎn)內(nèi)涵檢查點(diǎn)內(nèi)涵檢查檢查結(jié)果實(shí)時(shí)反饋檢查結(jié)果實(shí)時(shí)反饋終末病歷檢查批量質(zhì)控批量質(zhì)控單份病案質(zhì)控單份病案質(zhì)控死亡病歷100%質(zhì)控電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng) 實(shí)時(shí)反饋實(shí)時(shí)反饋手機(jī)短信手機(jī)短信質(zhì)控周報(bào)質(zhì)控周報(bào)質(zhì)控員質(zhì)控員 例會(huì)例會(huì)實(shí)時(shí)監(jiān)控實(shí)時(shí)反饋降低成本重點(diǎn)科室重點(diǎn)科室重點(diǎn)醫(yī)生重點(diǎn)醫(yī)生面對(duì)面面對(duì)面質(zhì)控信息反饋運(yùn)行病歷質(zhì)控記錄反饋終末病案質(zhì)控記錄反饋未按時(shí)完成病歷情況反饋首程記錄首程記錄： 8 8小時(shí)內(nèi)（小于小時(shí)內(nèi)（小于480480分鐘）分鐘）入院記錄：入院記錄： 2424小時(shí)內(nèi)（小于小時(shí)內(nèi)（小于14401440分鐘）分鐘）主治醫(yī)師首

18、次查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄： 4848小時(shí)內(nèi)（小于小時(shí)內(nèi)（小于28802880分鐘）分鐘）主任主任/副主任醫(yī)師首次查房記錄副主任醫(yī)師首次查房記錄：7272小時(shí)內(nèi)（小于小時(shí)內(nèi)（小于43204320分鐘）分鐘）病歷記錄實(shí)際完成時(shí)間情況反饋系統(tǒng)消息欄通過電子病歷系統(tǒng)消息欄發(fā)通過電子病歷系統(tǒng)消息欄發(fā)布各種消息，使醫(yī)生在登陸布各種消息，使醫(yī)生在登陸電子病歷系統(tǒng)時(shí)，第一時(shí)間電子病歷系統(tǒng)時(shí)，第一時(shí)間可以看到，以保障管理部門可以看到，以保障管理部門與臨床醫(yī)生聯(lián)系渠道的暢通與臨床醫(yī)生聯(lián)系渠道的暢通 運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷終末病案終末病案醫(yī)療醫(yī)療根據(jù)自定義條件要求，根據(jù)自定義條件要求， 形成各種報(bào)表，可查閱、可導(dǎo)出形成各種報(bào)表，可查閱、可