顱腦外傷術(shù)中腦膨出的分型及治療 WPS課件

1、顱腦外傷術(shù)中腦膨出的分型及治療分型 根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后cT表現(xiàn)及術(shù)中腦組織的大體表現(xiàn)分為五型： I型：對(duì)側(cè)硬膜外血腫型 型：竇匯區(qū)硬膜外血腫型 型：對(duì)側(cè)額顳部硬膜下血腫、腦挫傷型 型：大面積腦梗死型 V型：彌漫性腦腫脹型。遲發(fā)血腫 吳舉和張劍宇對(duì)顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫形成是術(shù)中急性腦膨出的主要原因。 遲發(fā)血腫是腦膨出的主要原因之一。被廣泛接受觀點(diǎn)：開(kāi)顱術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕和消失有關(guān)。彌漫性腦腫脹 是術(shù)中急性腦膨出的最主要原因之一，也是病死率最高的一型。 腦膨出特點(diǎn)是打開(kāi)硬膜后立即出現(xiàn)腦膨出，腦組織質(zhì)地硬，搏動(dòng)差，這也是與遲發(fā)血腫導(dǎo)致腦膨出的主

2、要區(qū)別。 此型患者預(yù)后極差，部分患者手術(shù)價(jià)值不大，甚至不應(yīng)再手術(shù)。(I型)對(duì)側(cè)硬膜外血腫型 包括對(duì)側(cè)額、顳、枕部單純硬膜外血腫。 術(shù)前未見(jiàn)血腫或有小血腫而無(wú)手術(shù)指證，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。 腦組織的大體表現(xiàn)為：剛打開(kāi)硬腦膜時(shí)腦組織質(zhì)地軟、彈性好，腦膨出發(fā)生于開(kāi)顱一段時(shí)間后。 復(fù)查頭顱證實(shí)是遲發(fā)硬膜外血腫并需手術(shù)治療者。 注意 對(duì)沖傷的患者術(shù)前著力部位有明確骨折線，特別是骨折線跨腦膜中動(dòng)脈應(yīng)注意遲發(fā)血腫的可能。 術(shù)中注意觀察腦組織的大體情況。 如果切開(kāi)硬腦膜時(shí)腦組織壓力正常，腦博動(dòng)尚可，出現(xiàn)腦組織進(jìn)行性腦膨出，首先考慮著力部位有硬膜外血腫?？刂菩詼p壓 要采用控制性減壓，手術(shù)中不要全部剪開(kāi)硬腦膜。 因一

3、旦手術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，硬腦膜全部敞開(kāi)，將發(fā)生嚴(yán)重的腦組織嵌頓。 控制減壓通過(guò)顱內(nèi)壓的逐步釋放，降低了遲發(fā)血腫引起的腦膨出。 對(duì)改善重型、特重型顱腦外傷患者的預(yù)后起到積極的救治作用。(型)竇匯區(qū)硬膜外血腫型 術(shù)前無(wú)竇匯區(qū)血腫，但可有枕骨骨折及枕部有血腫跡象，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。 腦組織的大體表現(xiàn)為：打開(kāi)硬腦膜時(shí)同I型類似，但腦膨出的速度快，可能呈突發(fā)性，出血量巨大，腦組織往往呈爆發(fā)式的膨出，嚴(yán)重嵌頓。 復(fù)查頭顱CT證實(shí)是竇匯區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫并需手術(shù)治療者。II型的特點(diǎn) 腦組織質(zhì)地軟、彈性好。 型患者是急性腦膨出中發(fā)病最急、膨出速度最快、出血量巨大、腦組織往往呈爆發(fā)式的膨出，嚴(yán)重嵌頓。 預(yù)后明顯差于其他

4、部位的硬膜外血腫。II型的再次手術(shù) 再次手術(shù)時(shí)應(yīng)充分備血及血小板?；颊叩哪δ芤呀?jīng)相當(dāng)差，有時(shí)術(shù)野已經(jīng)是不凝血。 在切口選擇上取頂枕部“u”形切口，做竇匯區(qū)骨瓣成型加自體筋膜加壓修補(bǔ)術(shù)。(型)對(duì)側(cè)額顳部硬膜下血腫、腦挫傷型 包括對(duì)側(cè)硬膜下血腫、額顳葉腦挫傷及腦內(nèi)血腫。 指術(shù)前未見(jiàn)對(duì)側(cè)硬膜下血腫或有腦挫傷跡象而無(wú)手術(shù)指證，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。 腦組織的大體表現(xiàn)為：與I型類似，但術(shù)中腦膨出速度相對(duì)緩和。 復(fù)查頭顱CT證實(shí)是遲發(fā)性血腫、腦挫傷血腫并需手術(shù)治療者。型的特點(diǎn) 患者術(shù)前對(duì)側(cè)有不同程度的頭顱CT陽(yáng)性表現(xiàn)。 術(shù)中腦膨出速度相對(duì)緩和。 腦組織質(zhì)地軟、彈性好，原因 重型顱腦損傷，尤其是減速傷，腦內(nèi)挫

5、傷小血管及橋靜脈損傷。 因血腫及腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或僅有少量出血。 但當(dāng)一側(cè)血腫清除術(shù)后，壓力填塞效應(yīng)突然減弱或消失，原來(lái)出血加重推移腦組織引起腦膨出。保守治療？ 有作者對(duì)特急性顱內(nèi)血腫腦腫脹患者分析發(fā)現(xiàn)6 h后開(kāi)顱遲發(fā)血腫發(fā)生率明顯下降。 此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要，有些情況可以暫時(shí)保守治療： 第一、傷后6 h內(nèi)GCS8分，血腫量8分，血腫量30 ml。(型)大面積腦梗死型 包括大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或整個(gè)半球梗死。 指術(shù)前CT未見(jiàn)腦梗死，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。 腦組織的大體表現(xiàn)為：打開(kāi)硬腦膜時(shí)腦組織即有明顯的腫脹，腦溝回明顯增寬，彈性差，腦組織逐步膨出。 復(fù)查頭顱CT

6、證實(shí)有明確腦梗死者。腦梗死原因 (1)腦挫傷灶、血腫以及繼發(fā)性腦水腫壓迫血管所致。 (2)血管本身的損傷。 (3)腦損傷后腦血管痙攣。 (4)顱腦損傷后血液動(dòng)力學(xué)改變。IV型的危險(xiǎn)因素 有作者分析指出，傷情、腦疝與否、感染與否、低血壓、脫水藥的過(guò)量使用等，是外傷性腦梗死的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。 對(duì)一些危險(xiǎn)因素，盡早干預(yù)，防止腦梗死的發(fā)生。 活血藥的使用是外傷性腦梗死的保護(hù)因素。(V型)彌漫性腦腫脹型 術(shù)前CT表現(xiàn)為術(shù)區(qū)血腫、腦挫傷，環(huán)池顯影不清等腦腫脹表現(xiàn)。 術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，腦組織的大體表現(xiàn)為：打開(kāi)硬膜后立即出現(xiàn)腦膨出，腦組織質(zhì)地硬，搏動(dòng)差或無(wú)搏動(dòng)，這也是與I一型腦膨出的主要區(qū)別。 復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)遲

7、發(fā)血腫及腦梗死，表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹者。彌漫性腦腫脹發(fā)病機(jī)制 外傷后急性腦血管擴(kuò)張。 外力使腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦及下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損害，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹。 硬膜剪開(kāi)血腫清除后，血管外壓力突然降低，引起腦血管擴(kuò)張，腦血流量和血容量迅速增加。放棄手術(shù)？ 有以下情況可以放棄手術(shù)： (1)術(shù)前GCS 3分，雙瞳孔散大，經(jīng)過(guò)急診綜合救治意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重，出現(xiàn)呼吸及血壓不平穩(wěn)者。 (2)CTA檢查。如發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈系統(tǒng)主干有閉塞，同時(shí)大腦深淺靜脈閉塞者。 (3)TCD檢查。出現(xiàn)震蕩波、釘子波、甚至無(wú)血流信號(hào)頻譜改變者，此現(xiàn)象預(yù)示患者處于腦死亡狀態(tài)。腦膨出處理對(duì)策I 手術(shù)前根據(jù)患者傷情、頭部CT預(yù)計(jì)可能發(fā)生的情況，做好充分準(zhǔn)備。 術(shù)中對(duì)可能發(fā)生腦膨出的患者應(yīng)在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下行控制性減壓，來(lái)減少或緩解腦膨出的發(fā)生。 術(shù)中應(yīng)通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、觀察腦組織的大體情況來(lái)判斷病情，如根據(jù)腦組織質(zhì)地、彈性、搏動(dòng)，以及腦膨出的時(shí)間、程度、速度等判斷膨出的類型，并采取不同的治療策略。腦膨出處理對(duì)策II 術(shù)中發(fā)生腦膨出時(shí)行頭顱CT復(fù)查，有條件的行術(shù)中移動(dòng)CT復(fù)查。 術(shù)后短期給予大量激素、脫水及亞低溫冬眠和抗感染等治療，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。腦膨出