內(nèi)科護(hù)理病歷

1、內(nèi)科護(hù)理病歷姓名：*學(xué)校：*學(xué)號：*患者：*科室：內(nèi)分泌科診斷：2型糖尿病 糖尿病酮癥病史介紹： 1患者*，男，48歲，以“口干、多飲、多尿一年余，加重一個月”入院。查空腹血糖升高，達(dá)17.1mmol/l，尿糖3+，病人無指尖麻木，無咳嗽和咳痰，無發(fā)熱和畏寒，無腹痛腹瀉，無惡心和嘔吐，飲食、精神、睡眠一般，大便干結(jié)，小便多，體重共下降30斤。2. 患者一年余前診斷為糖尿病酮癥，予胰島素降糖補(bǔ)液治療轉(zhuǎn)陰，血糖下降后出院，給予口服“羅格列酮、二甲雙胍”降糖治療，間斷測空腹血糖78mmol/l，半年前給予短期胰島素強(qiáng)化降糖治療，血糖控制尚可，近兩個月停用降糖藥物，未監(jiān)測血糖，近一個月感乏力明顯，伴視

2、物模糊，下肢抽搐。3. 既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病病史。否認(rèn)糖尿病家族史，否認(rèn)食物及藥物過敏。4. 入院查體：T: 36.1 P: 82次/分 BP: 122/88mmHg BMI25.6/神清，查體合作，心肺無異常，腹平軟無壓痛。雙下肢無浮腫。5. 輔助檢查：2013.10.6我院門診測空腹血糖17.1mmol/l，尿常規(guī)示酮體3+、尿糖2+。入院隨機(jī)指尖血糖20.0mmol/l。護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價液體量明顯不足：與糖尿病酮癥酸中毒惡心嘔吐，多尿，脫水有關(guān)患者未發(fā)生脫水或及時糾正。1.建立靜脈通路，給予小劑量胰島素治療，大量補(bǔ)液糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)液速度。2.鼓勵病

3、人多飲水，每日20003000ml,講解多飲水對病情好轉(zhuǎn)的重要性。3.記錄24小時的出入量，根據(jù)出入量合理調(diào)整液體量及輸液速度4.觀察病人的神志，生命體征，皮膚，尿量，評估病人脫水情況有無好轉(zhuǎn)。病人多飲、多食、多尿癥得到控制，未發(fā)生脫水清理呼吸道無效：與病人深大呼吸，呼吸道分泌物增多有關(guān)?；颊吆粑辣３滞〞郴虺霈F(xiàn)異常后及時糾正。1.將患者安置在安靜臥室,臥床休息,低流量吸氧2L/min,專人守護(hù)2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因3遵醫(yī)囑測血糖、每兩小時測血酮體、電解質(zhì)、，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。 患者呼吸道保持通暢。活動無耐力 與糖代謝障礙，蛋

4、白質(zhì)過多分解有關(guān)。能逐步增加活動量，活動時無明顯不適。1.運(yùn)動鍛煉運(yùn)動鍛煉的方式：在酸中毒未糾正時以臥床休息為主，防止不適當(dāng)?shù)幕顒訉?dǎo)致病情加重。酸中毒糾正后可適量活動，有利于血糖的控制。運(yùn)動量的選擇合適的運(yùn)動強(qiáng)度為活動時病人的心率達(dá)到 個體的60%的最大耗氧量，其計算方法為、；心率=170 年齡，。活動時間為2030min，可根據(jù)病人具體情況逐漸 延長。每天定時活動，適當(dāng)增加活動次數(shù)。運(yùn)動的注意事項：運(yùn)動前評估：運(yùn)動前評估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人當(dāng)下具體血糖值決定運(yùn)動方式、時間及所采用的運(yùn)動量。預(yù)防意外發(fā)生：運(yùn)動不宜在空腹進(jìn)行，防止低血糖發(fā)生。運(yùn)動中需注意補(bǔ)充水分，隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感

5、、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等低血糖癥狀時及時使用。其他注意事項：運(yùn)動時隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號碼和病情以備急需。運(yùn)動后應(yīng)做好運(yùn)動日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。能耐受日?；顒?，生活自理，活動耐力增加。有受傷的危險 與四肢麻木，高血壓、高血糖，機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。改善病人血液循環(huán)，避免受傷。1.避免受傷：定時測量病人血壓并做好記錄，關(guān)注病人主訴，病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時，應(yīng)囑病人臥床休息。在酮癥酸中毒時，應(yīng)絕對臥床休息，加床檔，以防意外發(fā)生，避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手、必要時病床加用床欄。2.直立性低血壓

6、的預(yù)防和處理告知病人直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應(yīng)特別注意。指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長時間站立，尤其在服藥后最初幾個小時，改變姿勢時，特別是從臥、坐位起立時動作宜緩慢。避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。指導(dǎo)病人在在直立性低血壓發(fā)生時采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用改善血液循環(huán)的藥物。未發(fā)生皮膚破損及感染，血液循環(huán)良好。營養(yǎng)失調(diào)：與血糖過高，脂代謝紊亂有關(guān)。病人體重恢復(fù)正常水平并保持穩(wěn)定，血糖維持理想水平。1.給予低糖高能量高維生素飲食，2.應(yīng)做好飲食宣教，如告知病人飲食是糖尿病治療

7、的基礎(chǔ)措施，能自己進(jìn)食補(bǔ)液量就會減少，也會減輕治療費(fèi)用。飲食控制比服藥、打針更為重要?；颊郀I養(yǎng)失調(diào)情況得到一定程度的糾正。潛在并發(fā)癥：低血糖 未發(fā)生低血糖或者發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理1.病情監(jiān)測：告訴病人低血糖表現(xiàn)為：肌肉顫動、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張、焦慮等，老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖的發(fā)生。2.急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖份補(bǔ)充。輕癥神志清醒者，可給予含15g糖的食物或飲料，15min后測血糖如仍低于3.9mmol/l，繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份。3.預(yù)防措施充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人及其家屬不能隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。活動量增加時，要

8、減少胰島素的使用量并及時加餐。普通胰島素注射后應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)餐。初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量?；颊呶窗l(fā)生低血糖。潛在并發(fā)癥：糖尿病足能采取有效措施預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，未發(fā)生糖尿病足或者發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理1.評估危險因素：有神經(jīng)病變的癥狀，病人主訴四肢麻木。2.足部觀察與檢查：每天檢查病人雙足一次，了解足部有無感覺減退、麻木、刺痛感；觀察足部皮膚顏色、溫度有無改變及足背動脈搏動情況。定期做足部感覺測試。3.保持足部清潔，避免感染：矚病人勤換鞋襪，每天清潔足部。4.預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳走路，以防刺傷；外出時不可穿拖鞋，以防踢傷；應(yīng)選擇輕巧柔軟，前端

9、寬大的鞋子、襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳；每天檢查鞋子，清除可能的異物和保持里襯平整；趾甲不宜修剪過短，應(yīng)與腳趾平齊；冬天使用熱水袋、電熱毯或烤燈時謹(jǐn)防燙傷，同時應(yīng)注意預(yù)防凍傷。足部皮膚完整無破損，局部血液循環(huán)良好。知識缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理意識。能自我監(jiān)測血糖，提高自我護(hù)理能力。1、 增加對疾病的認(rèn)識，采取多種方法，指導(dǎo)病人及家屬增加對疾病的認(rèn)識，如講解、放錄像，發(fā)放宣傳資料等，讓病人和家屬了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高病人對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。2、 掌握自我監(jiān)測的方法 指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，如微量

10、血糖儀的使用、血壓的測量方法、體重指數(shù)的計算等。了解糖尿病的控制目標(biāo)。3、 提高自我護(hù)理能力需向病人詳細(xì)講解口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素的病人，應(yīng)教會病人或其家屬掌握正確的注射方法。強(qiáng)調(diào)飲食治療與運(yùn)動治療的重要性，并指導(dǎo)病人掌握具體實(shí)施及調(diào)整的原則和方法。生活規(guī)律，戒煙酒，注意個人衛(wèi)生。心理調(diào)適，說明情緒、精神壓力對疾病的影響，并指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力。強(qiáng)調(diào)糖尿病的可防可治性，解除病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)，樹立起與糖尿病做長期斗爭及戰(zhàn)勝疾病的信心。病人及家屬應(yīng)熟悉糖尿病常見急性并發(fā)癥發(fā)生時，如低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等

11、的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。指導(dǎo)病人掌握糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理知識。4、 指導(dǎo)病人定期復(fù)診。5、 預(yù)防意外發(fā)生 教導(dǎo)病人外出隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況及時處理。病人掌握控制血糖的基本方法，能反試教注射胰島素，能說出餐前及餐后2小時血糖的正常值和危急值。病人恢復(fù)良好，血糖控制良好，于10月5日出院。健康教育1.向病人和家屬講解糖尿病的相關(guān)知識，增加病人和家屬對糖尿病的認(rèn)識。教會患者及家人糖尿病常見急性并發(fā)癥發(fā)生時，如低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。2.指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖，了解糖尿病的控制目標(biāo)。不可自行停藥或減藥，不可自行調(diào)節(jié)胰島素劑量，

12、注射胰島素時必須注意無菌原則。3.強(qiáng)調(diào)健康飲食的重要性，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到定時定量，強(qiáng)調(diào)食品的多樣性，控制總熱量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高熱量、高膽固醇、低維生素和低礦物質(zhì)的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纖維素高的食物，戒煙禁酒，注意個人衛(wèi)生。4. 運(yùn)動強(qiáng)度要遵循個體化原則和從輕到重循序漸進(jìn)的原則，注意運(yùn)動中和運(yùn)動后的感覺，運(yùn)動時間也應(yīng)注意，堅持有氧運(yùn)動，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操等，注意運(yùn)動不宜在空腹時進(jìn)行，外出運(yùn)動應(yīng)隨身攜帶食品，防止低血糖的發(fā)生。如出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、頭暈、面色蒼白、出冷汗的癥狀，及時停止運(yùn)動并采取措施。5. 病人及家屬應(yīng)增加對疾病的認(rèn)識，如糖尿病的病因、臨床

13、表現(xiàn)、診斷及治療方法等。了解糖尿病并非不治之癥，通過合理的藥物治療和飲食控制可消除或減輕糖尿病癥狀。家屬應(yīng)幫助并監(jiān)督病人，提高病人對治療的依從性。病人應(yīng)保持心情愉快，樹立起與疾病長期做斗爭和戰(zhàn)勝疾病的信心6.外出時隨身攜帶糖尿病急救卡，以便發(fā)生緊急情況時及時處理。7.糖尿病足的預(yù)防1) 病人養(yǎng)成每天檢查雙腳的習(xí)慣，了解足部有無感覺減退、麻木、刺痛感；觀察足部皮膚及趾甲、趾間有無潰瘍、破損、水皰及顏色改變，發(fā)現(xiàn)異常，及時到醫(yī)院治療。2) 保持足部清潔，勤換鞋襪，避免感染，若足部皮膚干燥，清潔后可涂潤濕劑。3) 預(yù)防外傷，病人不要赤腳走路，以防刺傷，外出時不可穿拖鞋，以免踢傷，應(yīng)選擇輕巧柔軟、前端寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳；每天檢查鞋子，清除可能的異物并保持里襯的平整，對有視力障礙的病人，應(yīng)由他人幫助修剪趾甲，趾甲應(yīng)避免修剪的太短，應(yīng)與腳趾平齊；不要用化學(xué)藥物消除雞眼或胼胝，應(yīng)找有經(jīng)驗的足醫(yī)或皮膚科醫(yī)生診治，