健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)計(jì)劃

1、健康管理效勞團(tuán)隊(duì)方案 為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變衛(wèi)生院效勞模式，更好地促進(jìn)衛(wèi)生院技術(shù)、效勞下沉，提升根本醫(yī)療效勞和公共衛(wèi)生效勞的可及性，結(jié)合我院實(shí)際，制定本工作方案。 （一）開(kāi)展巡回醫(yī)療 1、定期到村衛(wèi)生室開(kāi)設(shè)門(mén)診。 結(jié)合自身技術(shù)力量實(shí)際情況，綜合考慮效勞人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團(tuán)隊(duì)的效勞區(qū)域，確保每個(gè)行政村都有團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。健康管理團(tuán)隊(duì)每月至少2次到所效勞的村衛(wèi)生室開(kāi)展工作，每次下村工作時(shí)間不少于半天。 2、采取上門(mén)巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛(wèi)生室工作等方式開(kāi)展團(tuán)隊(duì)效勞。 對(duì)老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動(dòng)不便且確有需要的其它病患者，根據(jù)需求和診

2、療標(biāo)準(zhǔn)提供上門(mén)診療效勞。團(tuán)隊(duì)下村開(kāi)展效勞前，鄉(xiāng)村醫(yī)生要事先向重點(diǎn)管理效勞對(duì)象做好通知工作。 3、幫助農(nóng)村居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，協(xié)助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院，推動(dòng)建立基層首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。 4、團(tuán)隊(duì)根據(jù)上級(jí)下達(dá)的年度目標(biāo)任務(wù)，制定詳細(xì)的實(shí)施工作方案。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人根據(jù)工作任務(wù)，確定每次下村的人員和具體工作內(nèi)容。 5、團(tuán)隊(duì)固定下村的.時(shí)間和內(nèi)容，要在村衛(wèi)生室上墻公布，并公示團(tuán)隊(duì)成員 、職責(zé)分工、咨詢聯(lián)系方式和監(jiān)督 ，方便居民-聯(lián) 系并接受社會(huì)監(jiān)督。 （二）實(shí)施健康管理 1、掌握本效勞區(qū)域居民健康根本情況和影響健康的主要因素，制定并落實(shí)有針對(duì)性的干預(yù)措施。 2、落實(shí)好本效勞區(qū)域高血壓三期、糖尿病伴并發(fā)癥患

3、者及高危孕產(chǎn)婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉(xiāng)村醫(yī)生尚難以獨(dú)立完成的根本公共衛(wèi)生效勞工作。 3、緊密依靠信息系統(tǒng)的支撐，做好健康信息的綜合利用。 （三）標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室效勞 1、加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的與指導(dǎo)，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞能力。 2、催促村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施根本藥物制度，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行平安注射、消毒隔離、醫(yī)療文書(shū)、抗生素與激素應(yīng)用、醫(yī)療廢棄物處置等醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)建立財(cái)務(wù)管理制度，標(biāo)準(zhǔn)提供新農(nóng)合門(mén)診效勞。 3、催促鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真完成各項(xiàng)根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞任務(wù)。 健康管理團(tuán)隊(duì)效勞工作方案xx-09-11 11:30 | #2樓 為了促進(jìn)全鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)

4、生效勞工作，為社區(qū)居民提供更好的社區(qū)衛(wèi)生效勞，制定本方案。 一、指導(dǎo)思想 堅(jiān)持以科學(xué)開(kāi)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)根本公共衛(wèi)生效勞工程和重大公共衛(wèi)生效勞工程、促進(jìn)公共衛(wèi)生效勞逐步均等化為目標(biāo)，針對(duì)我市社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生效勞水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，不斷提高社區(qū)根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。 二、工作目標(biāo) 通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生全科效勞團(tuán)隊(duì)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)轉(zhuǎn)變”，即效勞對(duì)象由原來(lái)的患病個(gè)體向整個(gè)家庭轉(zhuǎn)變；效勞形式由坐堂行醫(yī)向走進(jìn)社區(qū)、進(jìn)入家庭轉(zhuǎn)變；效勞內(nèi)容由原來(lái)的單純醫(yī)療向健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、根本醫(yī)療、方案生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合性效勞轉(zhuǎn)變；效勞模式由原來(lái)的階

5、段性治病向連續(xù)性效勞轉(zhuǎn)變。將根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞深入社區(qū)，送到家庭，保證人人享有根本醫(yī)療及公共衛(wèi)生效勞，不斷提高居民衛(wèi)生健康知識(shí)知曉率、居民不良行為習(xí)慣改變率、慢性病控制率，提高社區(qū)衛(wèi)生效勞滿意率，提高全民健康水平。 三、團(tuán)隊(duì)組建 由中心45人組建4個(gè)團(tuán)隊(duì)，11人為一個(gè)團(tuán)隊(duì)，設(shè)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)一名。院長(zhǎng)總負(fù)責(zé)。 隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定團(tuán)隊(duì)工作方案，全面負(fù)責(zé)根本醫(yī)療及公共衛(wèi)生任務(wù)，及時(shí)解決管轄范圍內(nèi)出現(xiàn)的各種問(wèn)題；熟知整個(gè)社區(qū)居民健康問(wèn)題，以便應(yīng)急處理； 四、效勞方式 實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生 “三站式”效勞，即中心內(nèi)部設(shè)立全科診室、相關(guān)社區(qū)建立衛(wèi)生效勞工作站點(diǎn)和家庭病床上門(mén)效勞。每個(gè)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)一片居民的醫(yī)療保健效勞工

6、作，具體時(shí)間由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排。 重點(diǎn)針對(duì)慢性病患者，成立慢性病自我管理活動(dòng)小組，開(kāi)展慢性病自我 管理活動(dòng)。全科效勞團(tuán)隊(duì)制定慢性病自我管理方案并指導(dǎo)和開(kāi)展多種形式的健康教育，慢性病患者家人及小組內(nèi)成員互相催促，倡導(dǎo)健康康復(fù)，控制病變。 五、效勞內(nèi)容 全科效勞團(tuán)隊(duì)在社區(qū)主要開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、根本醫(yī)療、方案生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合性效勞，為社區(qū)居民提供可及性、綜合性、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)有效效勞。 （一）開(kāi)展多種形式的社區(qū)健康教育。提供健康教育資料和健康處方，開(kāi)展健康指導(dǎo)，接受 健康咨詢。 1、至少每個(gè)月為居民開(kāi)展健康教育知識(shí)講座1次； 2、至少每季度或根據(jù)傳染病的發(fā)病季節(jié)在社區(qū)宣傳欄制作1期防病知

7、識(shí)專(zhuān)刊。 3、至少每2個(gè)月為居民開(kāi)展健康教育咨詢1次； （二）以戶為單位建立社區(qū)居民動(dòng)態(tài)健康檔案，對(duì)兒童、孕產(chǎn)婦及65歲以上老年人、慢性病患者、殘疾人、精神病人等建立個(gè)人健康檔案。建檔率達(dá)92%以上，檔案計(jì)算機(jī)管理率達(dá)90%以上。同時(shí)積極利用居民健康檔案，開(kāi)展社區(qū)診斷，使效勞更具針對(duì)性。 （三）針對(duì)重點(diǎn)人群提供效勞。 1、老年人健康管理： (1)為65歲以上老年人每季度隨訪1次，每年進(jìn)行1次較全面體檢，同時(shí)根據(jù)老年人需求及時(shí)提供上門(mén)效勞。 （2）對(duì)65歲以上老人實(shí)施分級(jí)管理，為80歲以上老人實(shí)施結(jié)對(duì)效勞。對(duì)行動(dòng)不便的老年人、困難群體等重點(diǎn)人群增加上門(mén)效勞次數(shù)，對(duì)有健康問(wèn)題的開(kāi)展連續(xù)效勞。 2、

8、慢性病人管理： (1)對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)管理，至少每季度1次定期跟蹤隨訪，每年進(jìn)行1次較全面體檢。 （2）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民納入高血壓患者健康管理，對(duì)可疑繼發(fā)性 高血壓患者，及時(shí)明確診斷、治療（轉(zhuǎn)診）。對(duì)高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。 （3）對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并予以生活方式指導(dǎo)。 (4)開(kāi)展社區(qū)居民死因監(jiān)測(cè)和調(diào)查。 3、孕產(chǎn)婦保健管理： 4、兒童保健管理： （四）實(shí)行對(duì)社區(qū)重點(diǎn)疾病的監(jiān)測(cè)和管理 1、傳染病管理： (1)開(kāi)展結(jié)核病人的督導(dǎo)服藥和復(fù)查，對(duì)每位患者全療程至少訪視4次； (2)協(xié)助市、區(qū)疾病預(yù)防控制中心完成對(duì)突發(fā)性傳染病的應(yīng)急處理及流行病學(xué)調(diào)查。 2、開(kāi)展對(duì)社區(qū)精神病人的監(jiān)護(hù)指導(dǎo)和治療指導(dǎo)。對(duì)納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。 （五）健康