血栓性疾病的診治課件

1、血栓性疾病的診治血栓性疾病的診治血栓性疾病的診治血栓形成4血栓形成 循環(huán)血液中有形成份在血管內(nèi)形成異常的血凝塊；與血管壁、血小板、凝血和纖溶、血流變學等因素的變化相關(guān)。4血栓類型 靜脈血栓 動脈血栓 混合血栓血栓性疾病的診治動脈血栓形成4常見形式：心肌梗塞和缺血性腦卒中。4主要誘因 血管壁異常(動脈硬化) 有關(guān)危險因素(高血壓，高酯血癥，吸煙，糖尿病)。 血液高凝狀態(tài)：起著相對較小作用。 與血流淤滯和制動無明顯關(guān)系。血栓性疾病的診治靜脈血栓栓塞（VTE）4下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可發(fā)生在其它靜脈(上肢、肝臟、腦靜脈竇、視網(wǎng)膜、門靜脈、腸系膜)。 4靜脈血栓形成： 與動

2、脈血栓有著重疊、但很不相同的原因/危險因素。 高凝狀態(tài)、血液淤滯和制動是其重要的危險因素。 而吸煙、高血壓或高酯血癥并不增加靜脈血栓的危險性。血栓性疾病的診治Coagulation and Fibrinolysis SystemContact Factor PathwayTissue Factor Pathway (Intrinsic Pathway) (Extrinsic Pathway) Kallikrein Prekallikrein “Tissue Damage” HK HKTissue Factor XII XIIaC-I Inhibitor (VIIa)Ca+XI XIa TFPI

3、 Xa IXCa+ (VIIa) VIIa VII IXaXCa+ IIa PLVIIIVIIIaXaAntithrombinProtein SIICa+IIaHeparin Cofactor IIAPCPLFibrinolysis IIa VVaPlasminogenProtein C InhibitorIIaFibrinogenFibrin MonomerThrombomodulin UK, SKFibrin Polymer tPAProtein CXIIIaCa+PAI-1Fibrin ClotPlasmin FDPInhibitors in Black-2 Antiplasmin血栓性

4、疾病的診治BleedingThrombosisBalance血栓性疾病的診治VTE發(fā)病率4美國VTE發(fā)生率20萬/年（1/1000），其中25%在發(fā)病1周內(nèi)死亡。4國內(nèi)無準確統(tǒng)計，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年齡46歲，其中下肢DVT 94%血栓性疾病的診治外科手術(shù)中DVT發(fā)生率手術(shù)類型DVT 發(fā)生率（%）普通手術(shù)19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術(shù)29（25-33）全髖關(guān)節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術(shù)48（43-53）神經(jīng)外科手術(shù)24（20-28）復(fù)合外傷患者53（49-57）血栓性疾病的診治獲得性危險因素41、年齡2、血栓史43、手術(shù)/創(chuàng)傷4、制

5、動45、惡性腫瘤6、妊娠47、口服避孕藥物8、雌激素替代治療49、狼瘡抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗體 (ACA)410、ET11、PV412、 PNH13、腎病綜合征414、肥胖15、吸煙血栓性疾病的診治遺傳性危險因素4APC抵抗癥：多屬因子V Leiden突變 (A506G)4凝血酶原G20210A突變4蛋白C（PC）缺乏4蛋白S（PS）缺乏4抗凝血酶（AT-III）缺乏4纖溶酶原缺乏4異常纖維蛋白原血癥血栓性疾病的診治復(fù)合/未知因素4高半胱氨酸血癥 遺傳性：半胱氨酸降解途徑酶的缺乏 獲得性：由于葉酸、Vit B6和/或Vit B12攝入減少4FVIII水平增加4非FV Leiden的

6、APC抵抗4FIX水平增加4FXI水平增加4TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）增加血栓性疾病的診治APC抵抗癥4APC抵抗試驗結(jié)果以APC敏感比率（APC-SR）表示： APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。 正常APC-SR2.2，2.0診斷為APC抵抗，F(xiàn)V Leiden雜合子時1.5-1.8，純合子時 90次/分；嚴重時右心衰竭4胸膜摩擦音；4血氧飽和度 92%。4ECG：電軸右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。血栓性疾病的診治肺栓塞的診斷4肺血管造影：腔內(nèi)充盈缺損。4螺旋CT：段以上肺動脈腔內(nèi)充盈缺損。特異性72%、敏感性95%。可替代肺通氣

7、-灌注掃描檢查。4肺通氣-灌注掃描：正常灌注掃描可除外多數(shù)PE；灌注缺損無特異性，僅1/3有灌注缺損者為PE患者。血栓性疾病的診治除外PE4肺血管造影：正常。4肺灌注掃描：正常。4D-dimer：敏感性98%、特異性44%，陰性預(yù)測值99%。4螺旋CT和MRI：正常。二者優(yōu)越性在于發(fā)現(xiàn)其它肺內(nèi)病變。血栓性疾病的診治VTE患者治療方法的選擇治療適應(yīng)癥抗凝治療多數(shù) VTE 患者溶栓治療巨大肺栓塞伴血流動力學改變；有較大髂股靜脈血栓。腔內(nèi)濾器有出血傾向；有抗凝禁忌；給予適當抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出現(xiàn)。靜脈血栓切除術(shù)復(fù)發(fā)率高，基本棄用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓

8、治療失敗。肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者。血栓性疾病的診治VTE初始抗凝治療4肝素 靜脈、足量應(yīng)用。 首劑75 U/kg靜推，繼之10 - 25 U/kg.h泵入，4 - 6 h后測aPTT并調(diào)整給藥速度。 肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，達0.3 - 0.7抗FXa U/ml ，aPTT較正常對照延長1.5 - 2.5倍。 用藥至少5天（5 - 10天），口服華法令I(lǐng)NR達到治療水平連續(xù)2天以上。血栓性疾病的診治VTE初始抗凝治療4LMWH： 分子量小（平均6000左右），半壽命較長（6 - 8 h）。 皮下注射易吸收，使用方便。 保留抗FXa特性，但不延長aPT

9、T、勿需監(jiān)測aPTT。 出血并發(fā)癥較少，較安全。HIT（肝素誘發(fā)的血小板減少）和骨質(zhì)疏松亦少見。血栓性疾病的診治VTE初始抗凝治療4LMWH 依照體重大小，每日1 - 2次皮下注射給藥。 治療濃度為抗FXa 0.5 - 2U/ml。 LMWH至少使用5天。 療效與肝素相當。血栓性疾病的診治VTE的長期治療4抗凝治療的期限： 伴外科手術(shù)或其它疾病發(fā)生的癥狀性腓腸靜脈DVT需抗凝治療6周 - 3個月、近端DVT則需治療3個月。 復(fù)發(fā)性VTE或有持續(xù)存在的危險因素患者，需抗凝治療至少6個月。 純合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗體等易栓癥，抗凝至少12個月。血栓性疾病的診

10、治VTE的長期治療4口服抗凝藥物 - 華法令 停用肝素前3 - 4天開始給藥； 監(jiān)測PT，維持INR在 2 - 3。對于APS患者INR 3 - 4。4皮下注射肝素，6250 U、2次/日。4皮下注射LMWH，1 - 2次/日。血栓性疾病的診治INR（國際正?；戎担?INR=PTRISI4PTR（凝血酶原時間比值）=患者PT/對照PT，正常對照1.000.05。4ISI為國際敏感度指數(shù)。ISI愈低，INR愈準確。血栓性疾病的診治妊娠婦女VTE的治療4普通肝素和LMWH均不透過胎盤，均可用于妊娠婦女。4雙香豆素類則能穿過胎盤，引起胎兒畸形、CNS異常、胎兒出血危險性，應(yīng)禁用于妊娠VTE患者。4

11、肝素使用：可用于妊娠全期，治療劑量靜脈輸注5-10天，繼之2次/日皮下注射，監(jiān)測aPTT。LMWH可以替代普通肝素。4胎兒出生后，靜脈肝素與華法令同時使用，當INR達治療范圍時停用肝素，繼續(xù)使用華法令4 - 6周或用至抗凝治療至少3個月。華法令不會通過乳腺到乳汁中，對于母乳喂養(yǎng)的新生兒較安全。血栓性疾病的診治溶栓治療4溶栓治療一般在急性期（3天-2周內(nèi)發(fā)生）使用。4溶栓適應(yīng)癥：巨大PE伴有昏厥、低血壓、嚴重低氧血癥或有右心衰竭證據(jù)時；次巨大PE由于潛在的心臟或肺病引起臨床危象時。4溶栓治療的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆轉(zhuǎn)右心功能不全。4tPA用法：100mg iv drip，2h完成（首劑10mg靜推 - 50 mg iv drip1st小時 - 40 mg iv drip1 h）4UK用法：100 - 240萬U iv泵入 / 24小時，以24h為宜，不超過72小時。血栓性疾病的診治Factors synthesized by the liver.4Procoagulant proteins： Vitamin K-dependent: II, VII, IX, X Factors V, VIII, XI, fibrinogen4Anticoagulant pro