莒南縣中醫(yī)醫(yī)院患者身份識別制度

1、莒南縣中醫(yī)醫(yī)院患者身份識別制度一、住院患者必須建立床尾卡，內(nèi)容包括:床號、性別、年齡、入院時間、住院病案號、過敏藥物、護理級別、飲食種類，主管醫(yī)生及專業(yè)護士等，使用“住院病案號”作為識別患者身份的唯一標識。門診患者使用“門診號”作為識別患者身份的唯一標識。二、有基本社會醫(yī)療保險者，入院3天內(nèi)，其主管醫(yī)生將患者身份證號，醫(yī)?？ㄌ柣蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡號填寫清楚后囑患者或家屬辦理身份確認手續(xù)。三、病情嚴重，意識障礙、新生兒，手術、輸血、不同語種或語言及交流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識。護士在給使用“腕帶”作為識別標識時，必須雙人核對后方可使用，若損壞需要更新時同樣需要經(jīng)兩人核對，佩戴“腕帶”

2、標識應準確無誤，注意佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。四、患者身份識別方法有床尾卡核對，雙向式核對（開放式詢問核對）、腕帶核對、病歷卡核對、注射單核對等。在標本采集、給藥或輸血等各類治療活動前必須嚴格執(zhí)行查對制度，并至少同時使用“姓名”“性別”等兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)）五、轉送、收治患者，必須認真識別患者身份，嚴格執(zhí)行患者轉科交接登記制度。 六、轉床或轉科時，必須及時更新腕帶信息，并做到二人核對，確?；颊呱矸葑R別信息與腕帶信息一致?；颊咿D科交接登記制度一、患者轉科交接管理規(guī)定 1、凡住院病人因病情需要轉科者，經(jīng)轉入科會診同意，并在會診 申請單上簽署意見，轉出

3、科持會診單聯(lián)系好床位，方可轉科。 2、轉入科對需轉入病人應優(yōu)先安排，及時轉科。如急危重病人， 轉入科應盡快解決床位；如轉科過程中有導致生命危險的可能，則應 待病情穩(wěn)定后，由轉出科醫(yī)師陪送至轉入科。 3、轉科前由經(jīng)治醫(yī)師開出轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院 處，按聯(lián)系的時間派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。4、轉入科應及時診治或搶救轉科病人，寫好接收等記錄，并通知 住院處和營養(yǎng)科。5、危重病人轉科時，轉出科醫(yī)師應向轉入科醫(yī)師當面交代病情。 6、如病情需兩科共管者，應以原所在科室為主，共同負責協(xié)商解 決，定期按時查房。二、常規(guī)患者身份識別措施1、醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對

4、制度，應至 少同時使用姓名、年齡 2 種方法確認患者身份。 2、檢查 icu、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期、輸血、 不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識。 3、護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對?！巴髱А?記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、 過敏史等。由病房責任護士負責填寫。 4、護士在給使用“腕帶”作為識別標示時，必須雙人核對后方 可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對。佩戴“腕帶”標識應 準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、血運良好。 5、介入治療或有創(chuàng)治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、 發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應讓患

5、者或家屬陳述患者姓名，并至少同 時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶，確認患者身份。 6、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通， 嚴格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。三、手術患者在轉運交接過程的身份識別措施1、手術患者進入手術室前， 由病房護士給患者使用 “腕帶” 標識， 寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。 2、圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據(jù)規(guī)定，即手術前一日開始使用，手術后病情危重期間使用（直至改為二級護理）， 手術后病情穩(wěn)定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。四、急診、臨

6、床科室、手術室、icu之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施  1、急診科危重患者轉科：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安全；出示患者在診就診的病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉接記錄單，無誤后方可離開。  2、門診急診患者與icu、手術室、病房轉接患者：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與icu、手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。  3、科室與手術室轉接患者：科

7、室護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫科室與手術室患者對接記錄單。  4、手術室與科室轉接患者：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與科室患者對接記錄單，無誤后方可離開。  5、科室與icu轉接患者：由醫(yī)務人員負責轉送，保證搬運安全；責任護士認真交接，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫科室患者與icu對接記錄單，無誤后方可離開。  對于違反該制度的相關責任人，予以全院通報批評，并勒令定期整改，并處與一定

8、金額的罰金。 該制度從下發(fā)之日起執(zhí)行。急診科與病房交接制度1、需要到專科病房住院治療的患者急診醫(yī)生開具住院證患者家屬辦理住院手續(xù)。 2、急診護士通知病房值班護士準備病床及相關醫(yī)療設備。 3、急診護士整理好患者的病歷資料、藥品送患者到相應病房。 4、急診護士與病房護士交接患者包括患者姓名、診斷、生命體征、病情、治療情況和藥物等。 5、急診護士詳細填寫轉運患者交接記錄單并同病房護士雙簽名。6、轉運患者交接記錄單存在病房以備核查。 急診與病房交接流程經(jīng)急診科醫(yī)生初步診療急診醫(yī)生開具住院急診護士通知病房病房護士根據(jù)病情準備床位協(xié)助患者家屬辦理住院手續(xù)急診護士整理好患者門診資料及藥物等將患者送

9、至病房病房護士接收患者 通知值班醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應的治療與急診護士詳細交接患者病歷資料，包括姓名、診斷、生命體征、病情、治療情況和藥物等，雙方在交接記錄上簽字急癥手術與手術室交接制度（一）需要急診手術的患者，由急診醫(yī)生聯(lián)系相關科室醫(yī)護人員，通知手術室護士準備好手術間及器械等。（二）相關科室護士為患者戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明患者姓名、性別、年齡、診斷、血型、手術名稱，整理好患者病歷資料及藥物。（三）相關科室護士或醫(yī)生（病情危重者必須有醫(yī)生陪同）護送患者到手術室。（四）相關科室護士與手術室護士交接患者，包括患者姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術名稱、術前準備內(nèi)容、患者的腕帶、病歷資料。（

10、五）相關科室護士與手術室護士填寫轉運患者交接記錄單，并雙簽名。（六）轉運患者交接記錄單一式兩份，科室和手術室各存一份，以備核查。急癥手術與手術室交接流程緊急手術患者急診科聯(lián)系相關科室醫(yī)生并通知手術室簡單介紹病情同時手術室做好搶救和手術準備相關科室護士評估患者病情完善術前準備和護理記錄值班醫(yī)生護士護送患者入手術室嚴格交接并記錄進行手術病房與手術室交接登記制度 1、手術科室事先通知手術室，準備迎接手術病人，以便手術室做好搶救和手術準備。 2、術前一日手術室護士訪視患者，了解患者基本情況，緩解患者緊張情緒。 3、病房護士充分做好術前準備，完善護理記錄，以確保手術順利進行。 4、手術開始前手術室護士需

11、到病房接患者入手術室。 5、根據(jù)手術通知單與病房護士、患者三方核對患者姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術部位準確無誤后方可接入手術室，同時攜帶病歷及所需物品。 6、做好手術交接并記錄。 7、手術結束后，由麻醉師、手術醫(yī)師共同將患者送回病房。巡回護士與病房護士交接患者的衣物、病歷、x線片、皮膚情況等核對后在接送患者核對單上簽名，在全麻患者未清醒前，麻醉師不得離開病房。 8、接送患者時，注意患者安全。尤其是特殊患者：如神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的患者應有一名醫(yī)師陪同護送至手術室，以保證患者安全。病房與手術室交接流程 待手術患者通知手術室準備手術 手術室護士術前訪視病人 病房護士完善

12、術前準備及護理記錄 手術室護士手術開始前到病房接患者入室 根據(jù)手術通知單與病房護士、病人一起核對患者 攜帶手術中所需物品 做好交接記錄 患者入手術室進行手術術畢與麻醉師一起送病人回病房與病房護士交接患者 做好交接記錄手術室與病房交接制度（一）根據(jù)患者手術時間，手術室的護士持接送患者核對單到病房接手術患者，提前30分鐘將患者接到指定手術間。（二）認真核對手術患者的姓名、性別、床號、住院號、手術名稱、手術部位等，并與病房護士共同核對確認。（三）檢查術前準備是否完善，如：禁食禁水、灌腸導尿、插胃管、皮膚準備情況，并注意不帶貴重物品入手術室。（四）與病房值班護士認真交接手術所需物品，如病歷、x線片、特

13、殊用藥等并在核對單上簽字后帶入手術室。（五）若病房術前準備不完善，手術室可拒絕接患者，待完善術前準備后由手術室護士接入至手術室。（六）接臺手術，提前30分鐘電話通知有關病房作準備。待患者接入手術室后，醫(yī)師隨即進入手術室。（七）患者接入手術間后，巡回護士應密切觀察患者的病情變化。（八）手術結束后，巡回護士與主管醫(yī)生交接患者的衣物、病歷、x線片、皮膚情況等，核對后在接送患者核對單上簽名，由麻醉師、巡回護士共同將患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉師不得離開病房。（九）接送患者時，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的患者應有一名醫(yī)師陪同護送至手術室，以保證患

14、者安全。手術室與病房交接流程手術室護士持手術通知單到病房接手術患者與病房護士共同核對患者姓名、性別、床號、住院號與病歷核對與患者核對與腕帶標識牌核對檢查患者是否做好術前準備，如禁水、禁食、手術皮膚準備情況，義齒及飾品是否取下與病房值班護士交接病歷、影像資料、手術用藥、患者衣物等，并在交接單上簽字手術結束后，巡回護士與手術醫(yī)生交接患者衣物、病歷、影像資料、皮膚情況等，并在交接單上簽字由護士站護士、手術醫(yī)生共同將患者送回病房病房與病房交接登記制度1、轉出科室護士接到患者轉科醫(yī)囑后，通知患者或家屬做好轉科準備。2、轉出科室事先通知轉入科室，以便轉入科室做好接收或搶救準備。3、轉出前轉出科室護士，應了

15、解患者基本情況，做好心理疏導，緩解患者緊張情緒。4、轉出科室護士做好轉科準備，完善各項護理記錄，攜帶患者物品護送病人到轉入科室。5、轉出科室護士，與轉入科室護士詳細交接患者病情、皮膚、管道及物品，并做好交接記錄病房與病房交接流程轉出護士接轉科醫(yī)囑后通知轉入科室轉出科室護士了解病人基本情況完善各項護理記錄轉出科室護士攜帶患者物品護送患者到轉入科室與轉入科室護士進行交接做好交接記錄產(chǎn)房與病房轉接制度 1、嚴格實施腕帶識別制度，對神志不清、危重和無自主能力的病人使用“腕帶”識別。2、急診產(chǎn)婦由急診醫(yī)生和護士負責護送至產(chǎn)房并與產(chǎn)房護士進行交班。  3、產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)表現(xiàn)時，病房護士應詳細記錄宮

16、縮和胎心情況，及時將病人和病歷送入產(chǎn)房；接班人員應及時檢查胎心、宮縮、胎方位和宮口開大情況。  4、入產(chǎn)房交接內(nèi)容包括：產(chǎn)婦的生命體征、胎心、宮縮情況、胎膜是否已破、羊水量和陰道血量，產(chǎn)婦的治療情況和衛(wèi)生處臵情況及其他特殊情況。  5、產(chǎn)婦產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時后由產(chǎn)房護士護送回病房，和病房護士進行床旁交接。  6、出產(chǎn)房與病房護士交接內(nèi)容包括:產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吸吮、皮膚早接觸）情況、治療情況、衛(wèi)生處臵、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況。  7、入產(chǎn)房和出產(chǎn)房交接后，病房護士和產(chǎn)房護士在交接本上雙簽名。  產(chǎn)房與

17、病房交接流程對產(chǎn)婦實施腕帶識別詳細記錄宮縮和胎心情況急診或病房醫(yī)生和護士送產(chǎn)婦至產(chǎn)房并與產(chǎn)房護士完善交接記錄與簽名產(chǎn)婦產(chǎn)后在分娩室觀察2小時，無異常后產(chǎn)房護士送產(chǎn)婦、新生兒回病房，雙方完善交接記錄與簽名查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、病案號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對

18、，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、病案號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。（三）處理醫(yī)囑，應做到班班查對。（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對（一

19、）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反

20、應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（六）多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。（七）發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執(zhí)行。三、輸血查對（一）血樣采集查對1采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、病案號、病房/門急診、血型和診斷，采集者簽名。3抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫輸血申請單及標簽。4醫(yī)務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對

21、患者相關信息。（二）發(fā)血取血查對1血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、床號、病案號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。3遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4醫(yī)務人員到輸血科

22、取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、床號、姓名、性別、病案號、交叉配血實驗結果；5對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。2輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、病案號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結果等。3輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷

23、中，并將血袋送回輸血科，至少保存24小時。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。（三）開飯時在患者床前再次查對。（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。五、手術查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術患者時，手術室人員與病房責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、病案號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。 （二）手術前遵照手術安全核查制度的相關規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術室護士的三方查對。（三）查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術器

24、械是否符合要求。對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術清點記錄單上。（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應詳細記錄在手術清點記錄單上，手術醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應按要求進行查對。六、供應室查對（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、干燥度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（五）滅菌后：查試驗