宮內(nèi)感染與出生缺陷新用課件

1、妊娠期宮內(nèi)感染與出生缺陷妊娠期宮內(nèi)感染與出生缺陷 TORCHTO toxoplasmosis弓形蟲弓形蟲R rubella virus風(fēng)疹風(fēng)疹C cytomegalovirus 巨細胞病毒巨細胞病毒H herpes simplex virus皰疹病毒皰疹病毒 有學(xué)者將有學(xué)者將“TO”分解為分解為“T”和和“O”: “O”代表其他有致畸作代表其他有致畸作用的病原體，如人微小病毒用的病原體，如人微小病毒 B19、帶狀皰疹病毒、梅、帶狀皰疹病毒、梅毒螺旋體、乙肝病毒等。毒螺旋體、乙肝病毒等。孕婦感染后：多無明顯臨床癥狀，孕婦感染后：多無明顯臨床癥狀，胎兒感染后：可能引起胎兒或新生兒的肝、腎、心、胎兒

2、感染后：可能引起胎兒或新生兒的肝、腎、心、腦等多個器官出現(xiàn)發(fā)育缺陷和功能障礙。腦等多個器官出現(xiàn)發(fā)育缺陷和功能障礙。目前認為巨細胞病毒和弓形蟲是造成胎兒宮內(nèi)感染最目前認為巨細胞病毒和弓形蟲是造成胎兒宮內(nèi)感染最常見的病原體。常見的病原體。面臨的困難面臨的困難診斷困難診斷困難 母體感染狀態(tài)的判定母體感染狀態(tài)的判定 如何區(qū)分原發(fā)感染與繼發(fā)感染如何區(qū)分原發(fā)感染與繼發(fā)感染 宮內(nèi)感染的診斷宮內(nèi)感染的診斷 胎兒預(yù)后的判定胎兒預(yù)后的判定巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染：CMV由尿液、唾液、宮頸、口咽分泌物、精液、血液由尿液、唾液、宮頸、口咽分泌物、精液、血液排出，密切接觸可獲得感染排出，密切接觸可獲得感染孕婦原發(fā)感

3、染后在體內(nèi)終生存在，并可垂直傳播，造孕婦原發(fā)感染后在體內(nèi)終生存在，并可垂直傳播，造成嚴(yán)重的胎兒損害。成嚴(yán)重的胎兒損害。原發(fā)感染后原發(fā)感染后5-6周，羊水中出現(xiàn)病毒顆粒周，羊水中出現(xiàn)病毒顆粒再次感染很少導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒損害，胎兒感染率僅為再次感染很少導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒損害，胎兒感染率僅為1%巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染傳播途徑：垂直傳播傳播途徑：垂直傳播 宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染 ：胎盤傳播：胎盤傳播 產(chǎn)道感染：宮頸分泌物中的病毒產(chǎn)道感染：宮頸分泌物中的病毒 出生后感染：乳汁中的病毒出生后感染：乳汁中的病毒分類：根據(jù)孕婦體內(nèi)有無巨細胞病毒抗體分類：根據(jù)孕婦體內(nèi)有無巨細胞病毒抗體 原發(fā)感染原發(fā)感染 繼發(fā)感染繼發(fā)

4、感染巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染原發(fā)感染者：約原發(fā)感染者：約15% 20% 的胎兒可能出現(xiàn)遠期并發(fā)的胎兒可能出現(xiàn)遠期并發(fā)癥。癥。繼發(fā)感染者：極少發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染。繼發(fā)感染者：極少發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染。 巨細胞病毒通過巨細胞病毒通過胎盤感染胎盤感染胎兒，妊娠孕周越胎兒，妊娠孕周越 大，其胎兒感染率越高。致畸的嚴(yán)重程度卻與孕周成大，其胎兒感染率越高。致畸的嚴(yán)重程度卻與孕周成反比反比妊娠妊娠早期早期感染：可誘發(fā)流產(chǎn)、胎兒生長受限等，胎兒感染：可誘發(fā)流產(chǎn)、胎兒生長受限等，胎兒致畸致畸的風(fēng)險明顯上升。的風(fēng)險明顯上升。巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染先天性巨細胞病毒感染主要導(dǎo)致先天性巨細胞病毒感染主要導(dǎo)致中樞中樞

5、神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)和眼眼-耳耳器官的損害。器官的損害。胎兒期感染后主要表現(xiàn)為胎兒期感染后主要表現(xiàn)為 小頭畸形、小頭畸形、 腦室擴張、腦室擴張、 顱內(nèi)鈣化點、顱內(nèi)鈣化點、 胎兒生長受限胎兒生長受限 巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染新生兒期可出現(xiàn)新生兒期可出現(xiàn) 新生兒巨細胞包涵體病新生兒巨細胞包涵體病 先天性耳聾先天性耳聾 肝脾腫大、肝脾腫大、 血小板減少性紫癜、血小板減少性紫癜、 智力障礙等，但智力障礙等，但 85% 90% 感染的新生兒在出生感染的新生兒在出生時可無明顯的癥狀，僅時可無明顯的癥狀，僅 5% 15%在后期被診斷。在后期被診斷。CMV感染：常見的超聲表現(xiàn)有感染：常見的超聲表現(xiàn)有胎兒生長

6、受限胎兒生長受限 側(cè)腦室增寬側(cè)腦室增寬 羊水過多羊水過多 腸回聲增強腸回聲增強 脈絡(luò)膜囊腫脈絡(luò)膜囊腫 脾腫大脾腫大 顱內(nèi)及肝內(nèi)鈣化等。顱內(nèi)及肝內(nèi)鈣化等。小頭畸形、腦積水、顱內(nèi)鈣化的出現(xiàn)往往預(yù)示有新生小頭畸形、腦積水、顱內(nèi)鈣化的出現(xiàn)往往預(yù)示有新生兒遠期并發(fā)癥的發(fā)生。兒遠期并發(fā)癥的發(fā)生。CMV感染的實驗診斷方法感染的實驗診斷方法特異性抗體檢測：特異性抗體檢測：ELISAIgM +：原發(fā)感染、再激活感染或再感染均陽性，假陽性：原發(fā)感染、再激活感染或再感染均陽性，假陽性IgG +： 隨隨IgM后產(chǎn)生，長期存在后產(chǎn)生，長期存在IgG +：親和力指數(shù)：親和力指數(shù)AI AI 50%，高，高，6個月以上，既往

7、感染個月以上，既往感染 30-50% ，中，不確定，隨訪，中，不確定，隨訪 30%，低，近期感染，低，近期感染PCR-CMV DNA 陽性陽性-確診確診孕婦孕婦CMV抗體檢測抗體檢測結(jié)果判讀結(jié)果判讀IgM -， IgG +：既往感染，：既往感染，IgG親和力較高。親和力較高。IgM +， IgG -：感染早期或：感染早期或IgM假陽性假陽性 2-3周后，周后，IgG-， - IgM假陽性假陽性 2-3周后，周后，IgG陽轉(zhuǎn)，陽轉(zhuǎn)，- 確診確診IgM + ，IgG +：IgG親和力指數(shù)（親和力指數(shù)（AI） 高高AI50%-再激活感染再激活感染 低低AI30%-原發(fā)感染原發(fā)感染IgM -， IgG

8、-：無感染，易感人群，必要時隨訪：無感染，易感人群，必要時隨訪抗體檢測及結(jié)果判讀誤區(qū)抗體檢測及結(jié)果判讀誤區(qū)單憑一次單憑一次IgM結(jié)果不能做出準(zhǔn)確判斷。結(jié)果不能做出準(zhǔn)確判斷。要同時檢測要同時檢測IgM和和IgG抗體。必要時間隔一段時間抗體。必要時間隔一段時間再復(fù)查。再復(fù)查。未孕者應(yīng)當(dāng)檢測未孕者應(yīng)當(dāng)檢測IgG抗體，因為抗體，因為IgG抗體反映了患抗體反映了患者是否對該種病原體的免疫力。同時為妊娠期提者是否對該種病原體的免疫力。同時為妊娠期提供是原發(fā)感染還是復(fù)發(fā)感染。供是原發(fā)感染還是復(fù)發(fā)感染。單一的抗體血清學(xué)檢查不能作為產(chǎn)科干預(yù)甚至終單一的抗體血清學(xué)檢查不能作為產(chǎn)科干預(yù)甚至終止妊娠的指征。止妊娠的指

9、征。CMV感染的處理感染的處理目前篩查的最佳方法：目前篩查的最佳方法： IgM + ，IgG親和力指數(shù)。親和力指數(shù)。（國內(nèi)有關(guān)（國內(nèi)有關(guān)AI 研究僅限于實驗室。大規(guī)模的檢測研究僅限于實驗室。大規(guī)模的檢測仍需依賴國外進口試劑盒。）仍需依賴國外進口試劑盒。）原發(fā)感染：原發(fā)感染： IgM + ， IgG親和力指數(shù)親和力指數(shù)30%-原發(fā)原發(fā)感染。感染。1、超聲發(fā)現(xiàn)胎兒持續(xù)結(jié)構(gòu)異常，建議行產(chǎn)、超聲發(fā)現(xiàn)胎兒持續(xù)結(jié)構(gòu)異常，建議行產(chǎn)前診斷。前診斷。2、超聲未發(fā)現(xiàn)異常，通?；颊卟灰捉邮堋⒊曃窗l(fā)現(xiàn)異常，通?；颊卟灰捉邮芮秩胄援a(chǎn)前診斷。侵入性產(chǎn)前診斷。妊娠早期：妊娠早期： IgM + ，IgG親和力指數(shù)高親和力指

10、數(shù)高50%-再再次感染次感染 -不需要產(chǎn)前診斷。不需要產(chǎn)前診斷。CMV感染的處理感染的處理即使宮內(nèi)感染確診，胎兒、新生兒的受損程度不同，即使宮內(nèi)感染確診，胎兒、新生兒的受損程度不同，與感染時母親感染的狀況、病毒本身的特性和孕周有與感染時母親感染的狀況、病毒本身的特性和孕周有關(guān)。關(guān)。宮內(nèi)感染存在，胎兒、新生兒并不一定存在感染。宮內(nèi)感染存在，胎兒、新生兒并不一定存在感染。確診原發(fā)病毒感染的孕婦，約確診原發(fā)病毒感染的孕婦，約40%會發(fā)生宮內(nèi)垂直傳會發(fā)生宮內(nèi)垂直傳播。播。約約15-20%感染巨細胞病毒的胎兒會出現(xiàn)新生兒遠期并感染巨細胞病毒的胎兒會出現(xiàn)新生兒遠期并發(fā)癥。僅有發(fā)癥。僅有5-8%的新生兒會受

11、到影響。的新生兒會受到影響。 CMV感染的產(chǎn)前診斷感染的產(chǎn)前診斷CMV產(chǎn)前診斷的指征產(chǎn)前診斷的指征 1、孕婦診斷為原發(fā)感染、孕婦診斷為原發(fā)感染 2、超聲、超聲、MRI發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常表現(xiàn)（小頭畸形、發(fā)育遲發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常表現(xiàn)（小頭畸形、發(fā)育遲緩、心室肥大、顱內(nèi)鈣化或腸道高回聲）緩、心室肥大、顱內(nèi)鈣化或腸道高回聲）羊水病毒培養(yǎng)羊水病毒培養(yǎng)是產(chǎn)前診斷的常規(guī)方法是產(chǎn)前診斷的常規(guī)方法PCR可以檢測羊水及胎兒血液中的病毒可以檢測羊水及胎兒血液中的病毒DNA孕婦感染孕婦感染6周后，并在孕周后，并在孕22周之前同時進行羊水周之前同時進行羊水PCR和培和培養(yǎng)，敏感性和特異性最好。因為經(jīng)過養(yǎng)，敏感性和特異性最好。因為經(jīng)

12、過6周這段時間，病毒周這段時間，病毒在胎盤復(fù)制進而感染胎兒，并達到胎兒腎臟繼續(xù)復(fù)制，經(jīng)在胎盤復(fù)制進而感染胎兒，并達到胎兒腎臟繼續(xù)復(fù)制，經(jīng)尿液排出到羊水中。尿液排出到羊水中。CMV感染預(yù)后評估感染預(yù)后評估早孕期發(fā)生感染者，預(yù)后差。早孕期發(fā)生感染者，預(yù)后差。原發(fā)感染比復(fù)發(fā)感染嚴(yán)重。原發(fā)感染比復(fù)發(fā)感染嚴(yán)重。羊水中的病毒負荷量與預(yù)后不完全一致。羊水中的病毒負荷量與預(yù)后不完全一致。 胎血生化指標(biāo)、病毒負荷對預(yù)測預(yù)后有價值。胎血生化指標(biāo)、病毒負荷對預(yù)測預(yù)后有價值。頭顱超聲結(jié)果依然是最重要的預(yù)后因素頭顱超聲結(jié)果依然是最重要的預(yù)后因素 同時出現(xiàn)多個征象，提示結(jié)局不良同時出現(xiàn)多個征象，提示結(jié)局不良 單一征象可能

13、與結(jié)局無關(guān)單一征象可能與結(jié)局無關(guān)FGR胎兒應(yīng)警惕胎兒應(yīng)警惕CMV感染，要監(jiān)測超聲、胎血生化指感染，要監(jiān)測超聲、胎血生化指標(biāo)。標(biāo)。巨細胞病毒感染的處理巨細胞病毒感染的處理妊娠早期妊娠早期 發(fā)現(xiàn)原發(fā)病毒感染時，應(yīng)盡快終止妊娠。發(fā)現(xiàn)原發(fā)病毒感染時，應(yīng)盡快終止妊娠。妊娠中晚期妊娠中晚期 感染者應(yīng)進一步檢查胎兒有無畸形而采取相應(yīng)的治療感染者應(yīng)進一步檢查胎兒有無畸形而采取相應(yīng)的治療措施措施抗病毒治療：療效有待進一步觀察抗病毒治療：療效有待進一步觀察目前無任何國家和醫(yī)學(xué)團體推薦進行目前無任何國家和醫(yī)學(xué)團體推薦進行CMV篩查篩查2 弓形體感染（弓形體感染（TOX）傳播途徑：傳播途徑： 進食受感染的生肉進食受感

14、染的生肉 接觸受感染的貓糞內(nèi)的卵母細胞接觸受感染的貓糞內(nèi)的卵母細胞 胎兒經(jīng)胎盤感染胎兒經(jīng)胎盤感染弓形體感染弓形體感染感染途徑感染途徑 胎盤胎盤 血液血液 被污染的羊水感染胎兒被污染的羊水感染胎兒 孕婦在妊娠最初孕婦在妊娠最初 3 個月內(nèi)的初次感染對胎兒造成的影個月內(nèi)的初次感染對胎兒造成的影響最嚴(yán)重。響最嚴(yán)重。弓形體感染的表現(xiàn)弓形體感染的表現(xiàn)對胎兒影響對胎兒影響 流產(chǎn)流產(chǎn) 妊娠早期的感染更具有致死性妊娠早期的感染更具有致死性 先天性弓形體?。旱统錾w重、肝脾腫大、黃疸和先天性弓形體?。旱统錾w重、肝脾腫大、黃疸和貧血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎貧血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎弓形體血清學(xué)的檢

15、測弓形體血清學(xué)的檢測-ELISA特異性抗體特異性抗體 IgM：感染后：感染后3-10天產(chǎn)生，急性期陽性，持續(xù)天產(chǎn)生，急性期陽性，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年數(shù)月至數(shù)年 IgG：感染后：感染后2周產(chǎn)生，周產(chǎn)生，6-8周高峰，持續(xù)數(shù)年周高峰，持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年至數(shù)十年 孕婦弓形體抗體檢測孕婦弓形體抗體檢測-結(jié)果判讀結(jié)果判讀IgM -，IgG -：無感染，易感人群：無感染，易感人群IgM +，IgG -：感染早期感染早期或假陽性，或假陽性， 2-3周后復(fù)查，周后復(fù)查，IgG- IgM 假假+ 2-3周后復(fù)查，周后復(fù)查， IgG陽轉(zhuǎn)確診陽轉(zhuǎn)確診IgM +IgG+：IgG親和力指數(shù)（親和力指數(shù)（AI） AI50%-孕前

16、感染，胎兒感染的可能性小孕前感染，胎兒感染的可能性小 AI 30%-孕期感染，胎兒感染的可能性大孕期感染，胎兒感染的可能性大IgM -IgG+：既往感染，：既往感染，IgG親和力較高親和力較高弓形體感染篩查弓形體感染篩查不推薦常規(guī)篩查，如需要篩查，應(yīng)在孕前或至少妊娠不推薦常規(guī)篩查，如需要篩查，應(yīng)在孕前或至少妊娠前前3個月進行。個月進行。孕前弓形體抗體（孕前弓形體抗體（+），則該孕婦的胎兒沒有先天感），則該孕婦的胎兒沒有先天感染的危險性染的危險性近期感染近期感染IgM+，可以持續(xù)存在數(shù)年，可以持續(xù)存在數(shù)年，IgG滴度上升兩滴度上升兩倍即可診斷為活動性感染或滴度極高，大于倍即可診斷為活動性感染或滴

17、度極高，大于1：512可可能表示近期或目前患病。能表示近期或目前患病。 美國婦產(chǎn)科學(xué)會（2000）弓形體感染的產(chǎn)前診斷弓形體感染的產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷僅限于確診或高度懷疑妊娠期間原發(fā)性弓形產(chǎn)前診斷僅限于確診或高度懷疑妊娠期間原發(fā)性弓形體感染的孕婦體感染的孕婦垂直傳播和胎兒感染的嚴(yán)重程度與感染的孕周關(guān)系密垂直傳播和胎兒感染的嚴(yán)重程度與感染的孕周關(guān)系密切，垂直傳播率隨孕周增加而增加，但致畸的嚴(yán)重程切，垂直傳播率隨孕周增加而增加，但致畸的嚴(yán)重程度與孕周呈反比。度與孕周呈反比。羊水羊水 PCR檢測是檢測先天性弓形蟲感染的主要方法。檢測是檢測先天性弓形蟲感染的主要方法。最佳的檢測孕周是孕最佳的檢測孕周是孕

18、17 21 周周因弓形蟲可能延遲經(jīng)胎盤傳播，故建議孕婦在感染后因弓形蟲可能延遲經(jīng)胎盤傳播，故建議孕婦在感染后4周行羊膜腔穿刺。周行羊膜腔穿刺。弓形體病的超聲表現(xiàn)弓形體病的超聲表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬、發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬、增厚的胎盤、增厚的胎盤、肝脾腫大、肝脾腫大、腹水、腹水、顱內(nèi)鈣化點、顱內(nèi)鈣化點、小頭畸形等，但其敏感度及特異度均較低小頭畸形等，但其敏感度及特異度均較低。弓形體感染的治療弓形體感染的治療PCR證實胎兒感染，且超聲檢測有異常發(fā)現(xiàn)，提示先證實胎兒感染，且超聲檢測有異常發(fā)現(xiàn)，提示先天性感染的預(yù)后差。天性感染的預(yù)后差。無癥狀的感染胎兒可以采取藥物治療無癥狀的感染胎兒可以采取藥物治療羊水羊水PCR

19、陰性不能完全除外先天性感染，要進行仔細陰性不能完全除外先天性感染，要進行仔細的超聲監(jiān)測，一旦出現(xiàn)畸形終止妊娠。的超聲監(jiān)測，一旦出現(xiàn)畸形終止妊娠。血清學(xué)檢查考慮母親原發(fā)感染，可予以螺旋霉素口服血清學(xué)檢查考慮母親原發(fā)感染，可予以螺旋霉素口服用于預(yù)防胎盤的感染用于預(yù)防胎盤的感染,起始劑量起始劑量3-4g/d，用，用3-4周。周。 弓形體感染的治療弓形體感染的治療羊水羊水PCR 檢查證實弓形蟲感染，檢查證實弓形蟲感染， 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（ 1-1.5mg,1次次/天）天） 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 （ 25-100mg，1次次/天）天） 葉酸葉酸 （10-25mg）：）： ( 降低上述藥物對骨髓的毒性作降低

20、上述藥物對骨髓的毒性作用用) 共共 28d。 但在早孕期禁止聯(lián)合使用磺胺嘧啶及乙胺嘧啶但在早孕期禁止聯(lián)合使用磺胺嘧啶及乙胺嘧啶( 乙胺乙胺嘧啶有致畸作用嘧啶有致畸作用) 應(yīng)在分娩前幾周停止上述藥物的治療應(yīng)在分娩前幾周停止上述藥物的治療 世界衛(wèi)生組織( WHO) 和疾病控制中心( Center for Diesease Control，CDC) 推薦的弓形蟲感染的基本治療方案弓形體感染的預(yù)后評估弓形體感染的預(yù)后評估若母親原發(fā)感染存在，僅有若母親原發(fā)感染存在，僅有7%的新生兒受到影響。的新生兒受到影響。在羊水在羊水PCR檢測弓形蟲陽性的病例中，約檢測弓形蟲陽性的病例中，約67%的新生的新生兒僅表現(xiàn)

21、為亞臨床表現(xiàn)，既僅表現(xiàn)為血清學(xué)改變，出兒僅表現(xiàn)為亞臨床表現(xiàn)，既僅表現(xiàn)為血清學(xué)改變，出生時癥狀不明顯。生時癥狀不明顯。33%會出現(xiàn)新生兒遠期并發(fā)癥：如會出現(xiàn)新生兒遠期并發(fā)癥：如危及視力的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、耳聾、智力低下、癲癇危及視力的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、耳聾、智力低下、癲癇發(fā)作及發(fā)育遲緩等。發(fā)作及發(fā)育遲緩等。 3 風(fēng)疹病毒感染風(fēng)疹病毒感染風(fēng)疹病毒引起：風(fēng)疹病毒引起：呼吸道傳染病呼吸道傳染病傳播途徑：傳播途徑： 胎盤屏障。胎盤屏障。 常侵襲的部位：常侵襲的部位：眼、耳、心血管。眼、耳、心血管。 先天性風(fēng)疹綜合征：白內(nèi)障、感覺神經(jīng)性耳聾和先心先天性風(fēng)疹綜合征：白內(nèi)障、感覺神經(jīng)性耳聾和先心病病 妊娠的結(jié)局取

22、決于感染時胎兒的孕齡。妊娠的結(jié)局取決于感染時胎兒的孕齡。 風(fēng)疹病毒感染風(fēng)疹病毒感染根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，CRS （congenital rubella syndrome）臨床確診病例需滿足下述）臨床確診病例需滿足下述 A 組標(biāo)準(zhǔn)中任組標(biāo)準(zhǔn)中任意意 2 項癥狀、體征或項癥狀、體征或 A、B 組標(biāo)準(zhǔn)中各滿足組標(biāo)準(zhǔn)中各滿足1 項。項。A 組組標(biāo)準(zhǔn)包括標(biāo)準(zhǔn)包括: 先天性白內(nèi)障和先天性白內(nèi)障和( 或或) 先天性青光眼，先天性青光眼， 先天性心臟病先天性心臟病 聽力障礙聽力障礙 色素性視網(wǎng)膜病變色素性視網(wǎng)膜病變風(fēng)疹病毒感染風(fēng)疹病毒感染B 組標(biāo)準(zhǔn)包括組標(biāo)準(zhǔn)包括: 血小板減少性紫癜血小板

23、減少性紫癜 肝脾腫大肝脾腫大 頭顱畸形頭顱畸形 智力低下智力低下 腦膜腦炎腦膜腦炎 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 出生后出生后 24h 內(nèi)黃疸內(nèi)黃疸 風(fēng)疹病毒感染風(fēng)疹病毒感染先天性感染的風(fēng)險取決于孕婦暴露于風(fēng)疹病毒的孕周先天性感染的風(fēng)險取決于孕婦暴露于風(fēng)疹病毒的孕周風(fēng)疹病毒感染風(fēng)疹病毒感染妊娠妊娠8周感染周感染-完全性的先天性風(fēng)疹綜合征。完全性的先天性風(fēng)疹綜合征。 妊娠妊娠 11 周之前感染周之前感染-出現(xiàn)多器官的損害。出現(xiàn)多器官的損害。妊娠妊娠11 12周后周后-發(fā)生耳聾和視網(wǎng)膜病變。發(fā)生耳聾和視網(wǎng)膜病變。妊娠妊娠 20 周后受感染周后受感染-胎兒很少發(fā)生損害。胎兒很少發(fā)生損害。孕婦風(fēng)疹病毒感染孕婦風(fēng)疹

24、病毒感染風(fēng)疹病毒感染后常有發(fā)熱、四肢酸痛、咽炎、結(jié)膜炎風(fēng)疹病毒感染后常有發(fā)熱、四肢酸痛、咽炎、結(jié)膜炎等前驅(qū)癥狀。約等前驅(qū)癥狀。約 60% 70%的感染者會出現(xiàn)皮疹，皮的感染者會出現(xiàn)皮疹，皮疹最先出現(xiàn)在面部，然后向下轉(zhuǎn)移，一般持續(xù)疹最先出現(xiàn)在面部，然后向下轉(zhuǎn)移，一般持續(xù) 3d。疾。疾病的診斷主要依靠血清學(xué)證據(jù)。病的診斷主要依靠血清學(xué)證據(jù)。胎兒風(fēng)疹感染的結(jié)局（國外研究結(jié)論）胎兒風(fēng)疹感染的結(jié)局（國外研究結(jié)論）風(fēng)疹病毒發(fā)生在妊娠風(fēng)疹病毒發(fā)生在妊娠4月前：月前： 90%表現(xiàn)為聽力障礙；表現(xiàn)為聽力障礙； 其次最常見的為先天性心臟病和白內(nèi)障、青光眼；其次最常見的為先天性心臟病和白內(nèi)障、青光眼； 少部分患者可

25、能出現(xiàn)死胎和流產(chǎn)；少部分患者可能出現(xiàn)死胎和流產(chǎn)； 還有一部分至少兒時期才被診斷。還有一部分至少兒時期才被診斷。妊娠妊娠20周以后感染風(fēng)疹病毒，周以后感染風(fēng)疹病毒，CRS（先天性風(fēng)疹綜合（先天性風(fēng)疹綜合癥）的發(fā)生率幾乎為癥）的發(fā)生率幾乎為0，造成的最大威脅是胎兒生長，造成的最大威脅是胎兒生長受限。受限。風(fēng)疹抗體應(yīng)答及臨床意義風(fēng)疹抗體應(yīng)答及臨床意義IgM發(fā)疹后發(fā)疹后4天產(chǎn)生，天產(chǎn)生，10天高峰，持續(xù)天高峰，持續(xù)6-12周，偶爾周，偶爾1年。年。IgG在在IgM稍后產(chǎn)生，稍后產(chǎn)生，1-2個月達高峰，低水平持久存在。個月達高峰，低水平持久存在。IgG和和IgM均陰性，均陰性，未感染未感染，易感人群。，

26、易感人群。IgM + IgG-，感染早期感染早期或假陽性，或假陽性，2-3周后復(fù)查，周后復(fù)查，IgG陽轉(zhuǎn)確診陽轉(zhuǎn)確診， IgG- IgM 假假+較少見。較少見。IgM +IgG+，近期感染近期感染。IgM -IgG+，抗體滴度，抗體滴度1:512近期感染近期感染 抗體滴度抗體滴度1:512既往感染既往感染孕婦風(fēng)疹病毒抗體結(jié)果判讀孕婦風(fēng)疹病毒抗體結(jié)果判讀IgM + IgG -隔隔2-3周后復(fù)查周后復(fù)查IgM + IgG -特異性反應(yīng)特異性反應(yīng)即假陽性即假陽性IgM + IgG +原發(fā)原發(fā)感染感染IgM + IgG +IgG親和力指數(shù)親和力指數(shù)AI AI30%近期感染近期感染 AI30-50%復(fù)查

27、復(fù)查AI50%既往感染既往感染再感染再感染IgM -IgG +IgM - IgG -既往感染既往感染有免疫力有免疫力易感染易感染每月復(fù)查每月復(fù)查至孕至孕5月月胎兒感染的診斷胎兒感染的診斷如果在早孕期或中孕期較早階段有明確原發(fā)感染，而如果在早孕期或中孕期較早階段有明確原發(fā)感染，而母親的血清學(xué)結(jié)果無法確診，需要行產(chǎn)前診斷確定胎母親的血清學(xué)結(jié)果無法確診，需要行產(chǎn)前診斷確定胎兒畸形的風(fēng)險。兒畸形的風(fēng)險。常用的方法是在孕常用的方法是在孕 22 周后的胎兒羊水中或臍帶血中周后的胎兒羊水中或臍帶血中檢測病毒核苷酸檢測病毒核苷酸( RT-PCR 方法方法) 或特異性或特異性 IgM 抗體抗體。由于胎兒的免疫系

28、統(tǒng)在。由于胎兒的免疫系統(tǒng)在20周以后才發(fā)育完善，胎兒周以后才發(fā)育完善，胎兒臍血無法及時檢測出風(fēng)疹病毒抗體，所以用反轉(zhuǎn)錄臍血無法及時檢測出風(fēng)疹病毒抗體，所以用反轉(zhuǎn)錄PCR ( RT-PCR 方法方法) 。超聲連續(xù)監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及胎兒超聲心動圖評估心超聲連續(xù)監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及胎兒超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)可用于輔助診斷臟結(jié)構(gòu)可用于輔助診斷。風(fēng)疹病毒感染的處理與預(yù)防風(fēng)疹病毒感染的處理與預(yù)防治療：無特殊治療方法，抗病毒治療未得到證實治療：無特殊治療方法，抗病毒治療未得到證實。也無證據(jù)支持免疫球蛋白可以降低胎兒治病的。也無證據(jù)支持免疫球蛋白可以降低胎兒治病的 風(fēng)險。風(fēng)險。 對于已經(jīng)注射疫苗或自然感染后產(chǎn)生

29、主動免疫者對于已經(jīng)注射疫苗或自然感染后產(chǎn)生主動免疫者： 孕周孕周12周即使暴露感染也可以繼續(xù)妊娠；周即使暴露感染也可以繼續(xù)妊娠； 孕周孕周12周者應(yīng)檢測體內(nèi)周者應(yīng)檢測體內(nèi)IgG，滴度很高，說明，滴度很高，說明極有可能再次感染病毒，胎兒的畸形發(fā)生率為極有可能再次感染病毒，胎兒的畸形發(fā)生率為8%，應(yīng)進一步胎兒篩查。，應(yīng)進一步胎兒篩查。如果從未注射疫苗，早孕期明確診斷為風(fēng)疹病毒如果從未注射疫苗，早孕期明確診斷為風(fēng)疹病毒的急性感染者，應(yīng)考慮終止妊娠。的急性感染者，應(yīng)考慮終止妊娠。妊娠妊娠16周以后很少造成胎兒損傷。周以后很少造成胎兒損傷。所以主要針對妊娠所以主要針對妊娠12-16周內(nèi)發(fā)生風(fēng)疹病毒感染的

30、周內(nèi)發(fā)生風(fēng)疹病毒感染的孕婦。孕婦。 常用方法為常用方法為22周后的胎兒羊水或臍帶血中周后的胎兒羊水或臍帶血中檢測病毒核苷酸（檢測病毒核苷酸（RT-PCR）。）。是否終止妊娠根據(jù)感染的時間及母體的免疫狀態(tài)是否終止妊娠根據(jù)感染的時間及母體的免疫狀態(tài)而定。而定。預(yù)防預(yù)防 孕前接種風(fēng)疹疫苗，風(fēng)疹病毒疫苗的使用極大地降孕前接種風(fēng)疹疫苗，風(fēng)疹病毒疫苗的使用極大地降低了先天性風(fēng)疹的發(fā)生率低了先天性風(fēng)疹的發(fā)生率 減少與風(fēng)疹病人面對面接觸減少與風(fēng)疹病人面對面接觸 妊娠期接種疫苗并不是終止妊娠的指征妊娠期接種疫苗并不是終止妊娠的指征 風(fēng)疹初愈的育齡婦女風(fēng)疹初愈的育齡婦女6個月內(nèi)最好不要懷孕。個月內(nèi)最好不要懷孕。

31、4 單純皰疹病毒感染單純皰疹病毒感染單純皰疹病毒單純皰疹病毒( HSV) 是一種雙鏈?zhǔn)且环N雙鏈 DNA 病毒，病毒，根據(jù)抗原性的差別分類：根據(jù)抗原性的差別分類： 型和型和型，型，型占型占 90%。HSV-是造成生殖器皰疹和新生兒疾病的主要病原體。是造成生殖器皰疹和新生兒疾病的主要病原體。 HSV-型主要引起非生殖器皰疹型主要引起非生殖器皰疹新生兒期所見的皰疹病毒感染：新生兒期所見的皰疹病毒感染： 4%是先天獲得的，由胎盤傳給胎兒的是先天獲得的，由胎盤傳給胎兒的 86%是出生時通過產(chǎn)道時吸入了帶有病毒的陰道分泌物是出生時通過產(chǎn)道時吸入了帶有病毒的陰道分泌物感染的。感染的。 10%是生后感染的。是

32、生后感染的。先天性的先天性的 HSV 感染感染 胎兒皮膚缺損胎兒皮膚缺損 小頭畸形小頭畸形 無腦畸形無腦畸形 大腦和小腦壞死大腦和小腦壞死 顱內(nèi)鈣化顱內(nèi)鈣化 往往會導(dǎo)致胎兒死亡。往往會導(dǎo)致胎兒死亡。新生兒新生兒 HSV 感染可表現(xiàn)感染可表現(xiàn)： 播散性，侵犯主要臟器播散性，侵犯主要臟器 局部發(fā)?。壕植堪l(fā)?。浩つw、眼部、口腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的皮膚、眼部、口腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局部感染局部感染 復(fù)發(fā)感染時，胎兒受累少復(fù)發(fā)感染時，胎兒受累少 單純皰疹的診斷方法單純皰疹的診斷方法1、皰疹病灶分泌物的病毒、皰疹病灶分泌物的病毒RNA-PCR 檢測，同時檢測，同時分型。陰性結(jié)果并不能排除分型。陰性結(jié)果并不能排除

33、 HSV 感染的存在，因感染的存在，因為病毒的脫落是間歇性的。為病毒的脫落是間歇性的。2、組織培養(yǎng)分離、組織培養(yǎng)分離HSV 是診斷是診斷 HSV 感染的金標(biāo)準(zhǔn)感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但應(yīng)在病灶出現(xiàn)。但應(yīng)在病灶出現(xiàn) 48 72h 內(nèi)進行。內(nèi)進行。3、酒精固定后巴氏染色進行細胞學(xué)檢查、酒精固定后巴氏染色進行細胞學(xué)檢查孕婦孕婦HSV相關(guān)癥狀相關(guān)癥狀生殖道感染生殖道感染 IgM - IgG -4周后周后復(fù)查復(fù)查IgM - IgG -無感染無感染IgM +IgG -2周后周后復(fù)查復(fù)查IgM + IgG -非特異性假非特異性假陽性陽性IgM +IgG +原發(fā)原發(fā)感染感染IgM + IgM-IgG + IgG +Ig

34、G親和力指數(shù)親和力指數(shù)AI60%？ 40%？激活感染激活感染或再感染或再感染原發(fā)感染原發(fā)感染生殖道病變部位采樣生殖道病變部位采樣病毒分離病毒分離+-分型分型1型型2型型可能無病毒可能無病毒新生兒新生兒HSV感染感染新生兒有無感染新生兒有無感染皮膚損害皮膚損害眼分泌物眼分泌物咽拭子咽拭子CSF等等病毒分離培病毒分離培養(yǎng)或養(yǎng)或PCR陽性陽性確診確診IgM+，可能感染，隨訪，可能感染，隨訪IgG滴度升高確診滴度升高確診IgM-， IgG+：母體抗體：母體抗體1-2個月后個月后IgG滴度降低滴度降低母體抗體母體抗體無感染無感染1-2個月后個月后IgG滴度不降低，甚至升高滴度不降低，甚至升高確診確診單純

35、皰疹病毒治療單純皰疹病毒治療孕期使用阿昔洛韋是安全的孕期使用阿昔洛韋是安全的孕期有皰疹病灶時，孕孕期有皰疹病灶時，孕36周后予阿昔洛韋抑制病毒。阿昔洛周后予阿昔洛韋抑制病毒。阿昔洛韋屬于韋屬于B類藥物，能通過胎盤，但未發(fā)現(xiàn)致畸。類藥物，能通過胎盤，但未發(fā)現(xiàn)致畸。孕期合并生殖器皰疹，一定采用剖宮產(chǎn)終止妊娠孕期合并生殖器皰疹，一定采用剖宮產(chǎn)終止妊娠胎膜早破者，破膜胎膜早破者，破膜4小時內(nèi)剖宮產(chǎn)，破膜超過小時內(nèi)剖宮產(chǎn)，破膜超過4小時很難保證小時很難保證不發(fā)生宮內(nèi)感染。建議盡早采用剖宮產(chǎn)終止妊娠不發(fā)生宮內(nèi)感染。建議盡早采用剖宮產(chǎn)終止妊娠有活動性病損者，產(chǎn)后不宜母乳喂養(yǎng)。有活動性病損者，產(chǎn)后不宜母乳喂養(yǎng)

36、。新生兒均需隔離，并培養(yǎng)分離病毒新生兒均需隔離，并培養(yǎng)分離病毒水痘水痘-帶狀皰疹帶狀皰疹DNA皰疹病毒，更常見于高齡，因免疫缺陷不能皰疹病毒，更常見于高齡，因免疫缺陷不能產(chǎn)生正常免疫反應(yīng)的孕婦。嚴(yán)重感染對孕婦是致產(chǎn)生正常免疫反應(yīng)的孕婦。嚴(yán)重感染對孕婦是致命的命的傳播途徑傳播途徑 早中孕期通過胎盤感染早中孕期通過胎盤感染-導(dǎo)致先天畸形導(dǎo)致先天畸形 晚孕期感染可致先天性水痘，偶爾出生數(shù)月發(fā)晚孕期感染可致先天性水痘，偶爾出生數(shù)月發(fā)展為帶狀皰疹展為帶狀皰疹水痘水痘-帶狀皰疹帶狀皰疹對胎兒影響對胎兒影響 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、大腦皮質(zhì)萎縮、腎盂積水和腿部皮膚及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、大腦皮質(zhì)萎縮、腎盂積水和腿部皮膚及

37、骨缺陷為主要臨床表現(xiàn)骨缺陷為主要臨床表現(xiàn)大多數(shù)女性在懷孕前即獲得了免疫力大多數(shù)女性在懷孕前即獲得了免疫力妊娠期最常見的是肺炎，常在皮疹出現(xiàn)妊娠期最常見的是肺炎，常在皮疹出現(xiàn)1周內(nèi)發(fā)生周內(nèi)發(fā)生先天性水痘綜合癥是胎兒感染最嚴(yán)重的表現(xiàn)先天性水痘綜合癥是胎兒感染最嚴(yán)重的表現(xiàn)許多先天性水痘綜合癥患兒與許多先天性水痘綜合癥患兒與24周前孕婦感染有關(guān)周前孕婦感染有關(guān)水痘水痘-帶狀皰疹帶狀皰疹診斷診斷 超聲異常征象超聲異常征象 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 腸道、肝臟、肺內(nèi)強回聲腸道、肝臟、肺內(nèi)強回聲 肢體錯位或畸形肢體錯位或畸形 小頭畸形、腦室擴張或小眼畸形小頭畸形、腦室擴張或小眼畸形 皮疹消失至少皮疹

38、消失至少4周后，可用周后，可用PCR檢測羊水中的水痘檢測羊水中的水痘-帶狀皰疹帶狀皰疹DNA，此方法最敏感，此方法最敏感水痘水痘-帶狀皰疹帶狀皰疹預(yù)防：預(yù)防： 有接觸史者有接觸史者96小時內(nèi)給予水痘小時內(nèi)給予水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白帶狀皰疹免疫球蛋白 免疫缺陷易感個體可常規(guī)使用免疫球蛋白免疫缺陷易感個體可常規(guī)使用免疫球蛋白 80-90%的成人在有癥狀或無癥狀感染后產(chǎn)生免疫力，可的成人在有癥狀或無癥狀感染后產(chǎn)生免疫力，可用用ELISA測定抗體測定抗體 減毒的活疫苗不能用于孕婦減毒的活疫苗不能用于孕婦人微小病毒人微小病毒B19HPVB19主要通過主要通過呼吸道呼吸道和和飛沫飛沫傳播，也可通過傳播，

39、也可通過血液血液和和胎盤胎盤傳播。傳播。妊娠期反復(fù)出現(xiàn)妊娠期反復(fù)出現(xiàn)流感樣流感樣癥狀，咽喉炎、面部及軀體出癥狀，咽喉炎、面部及軀體出現(xiàn)丘疹樣紅斑，常引起關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，主要侵犯手現(xiàn)丘疹樣紅斑，常引起關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，主要侵犯手、腕、膝部小關(guān)節(jié)。、腕、膝部小關(guān)節(jié)。妊娠不良結(jié)局：胎停育、自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒妊娠不良結(jié)局：胎停育、自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒水腫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、水腫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、先心病、不明、先心病、不明原因的新生兒病理性黃疸。原因的新生兒病理性黃疸。人微小病毒人微小病毒B1980%可分娩正常新生兒?？煞置湔Ｐ律鷥?。由于免疫缺陷的孕婦不能清除由于免疫缺陷的孕

40、婦不能清除HPVB19的特異性抗體的特異性抗體，持續(xù)，持續(xù)HPVB19感染是早孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因感染是早孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因。HPVB19感染高峰期為妊娠早中期，孕感染高峰期為妊娠早中期，孕20周前感染對周前感染對胎兒的影響最大。胎兒的影響最大。乙肝的母嬰垂直傳播及阻斷乙肝的母嬰垂直傳播及阻斷傳播途徑：通過孕育的過程，攜帶傳播途徑：通過孕育的過程，攜帶HBV的女性將的女性將HBV傳播給子女，主要包括宮前（精子和卵子的感染）、傳播給子女，主要包括宮前（精子和卵子的感染）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染。宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染。成為人群中新一輪的成為人群中新一輪的HBV儲存庫和傳染源儲存庫和傳染源目前由此導(dǎo)致的目前由此導(dǎo)致的HBV感染無法根治。感染無法根治。乙肝的母嬰垂直傳播及阻斷乙肝的母嬰垂直傳播及