VTE的危險(xiǎn)因素和預(yù)防學(xué)習(xí)班謝萬(wàn)木實(shí)用教案

1、靜脈(jngmi)血栓Virchows 三要素Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-11392009 by American Society of Hematology第1頁(yè)/共35頁(yè)第一頁(yè)，共36頁(yè)。發(fā)生發(fā)生(fshng)機(jī)制：機(jī)制：Virchows 三要素三要素Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活產(chǎn)生促凝血因子雌激素應(yīng)用(yngyng)家族史腎病綜合征輸血易栓癥手術(shù)(shush)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療多種內(nèi)科疾病高齡40 years制動(dòng)腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心

2、力衰竭癱瘓臥床血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷靜脈血流淤滯第2頁(yè)/共35頁(yè)第二頁(yè)，共36頁(yè)。n 高齡n 吸煙n 肥胖n VTE病史或家族史n 近期手術(shù)、創(chuàng)傷n ICU危重(wi zhng)患者n 急性心肌梗死n 心肺功能衰竭n 腦卒中n 嚴(yán)重肺部疾病n 惡性腫瘤n 口服避孕藥n 妊娠及產(chǎn)后6周n 腫瘤化療n 炎癥性腸病n 腎病綜合征n 激素替代治療n 急性感染性疾病n 長(zhǎng)途旅行n 安裝(nzhung)永久性起搏器n 心內(nèi)除顫導(dǎo)線n 長(zhǎng)期中心靜脈置管n 獲得性危險(xiǎn)(wixin)因素第3頁(yè)/共35頁(yè)第三頁(yè)，共36頁(yè)。l住院(zh yun)：各種原因l個(gè)體因素：l易栓癥l高齡、肥胖、吸煙l生活方式靜脈(jn

3、gmi)血栓的危險(xiǎn)因素第4頁(yè)/共35頁(yè)第四頁(yè)，共36頁(yè)。n與動(dòng)脈血栓一級(jí)預(yù)防不同，靜脈血栓一級(jí)預(yù)防重與動(dòng)脈血栓一級(jí)預(yù)防不同，靜脈血栓一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)n多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險(xiǎn)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險(xiǎn)(wixin)因因素，易發(fā)素，易發(fā)n各種基礎(chǔ)疾?。横t(yī)院內(nèi)各個(gè)科室各種基礎(chǔ)疾病：醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室n臥床臥床n高齡高齡靜脈(jngmi)血栓一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)第5頁(yè)/共35頁(yè)第五頁(yè)，共36頁(yè)。靜脈血栓形成三要素靜脈血栓形成三要素Virchow Virchow 三要素三要素 血液淤滯血液淤滯血液高凝血液高凝血管血管(xugun)(xugun)壁損傷壁損傷靜脈(jngmi)血

4、栓的危險(xiǎn)因素第6頁(yè)/共35頁(yè)第六頁(yè)，共36頁(yè)。 血液血液(xuy)(xuy)淤滯？為什么？淤滯？為什么？ 臥床（骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、中風(fēng)后、各種其臥床（骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、中風(fēng)后、各種其他疾病住院）他疾病住院） 心衰心衰 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 妊娠、肥胖、高齡妊娠、肥胖、高齡 經(jīng)濟(jì)艙綜合征經(jīng)濟(jì)艙綜合征 靜脈(jngmi)血栓的危險(xiǎn)因素第7頁(yè)/共35頁(yè)第七頁(yè)，共36頁(yè)。 血液高凝？為什么？血液高凝？為什么？ 先天性（先天性（ V V因子突變、蛋白因子突變、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏）缺乏、抗凝血酶缺乏） 腫瘤腫瘤(zhngli)(zhngli) 口服避孕藥口服避孕藥

5、靜脈(jngmi)血栓的危險(xiǎn)因素第8頁(yè)/共35頁(yè)第八頁(yè)，共36頁(yè)。 血管壁損傷？血管壁損傷？ 外科手術(shù)創(chuàng)傷外科手術(shù)創(chuàng)傷 中心靜脈置管（上肢來(lái)源）中心靜脈置管（上肢來(lái)源） 慢性慢性(mn xng)(mn xng)靜脈功能不全靜脈功能不全 靜脈(jngmi)血栓的危險(xiǎn)因素第9頁(yè)/共35頁(yè)第九頁(yè)，共36頁(yè)。致死性肺栓塞在臨床(ln chun)上并不少見(jiàn)第10頁(yè)/共35頁(yè)第十頁(yè)，共36頁(yè)。From UpToDate 2006下肢靜脈血栓(xushun)形成后的后遺癥第11頁(yè)/共35頁(yè)第十一頁(yè)，共36頁(yè)。nVTEVTE是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥癥n大面

6、積肺栓塞的發(fā)生常無(wú)任何征兆大面積肺栓塞的發(fā)生常無(wú)任何征兆n70708080死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考慮未考慮(kol)(kol)肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷n住院相關(guān)的靜脈血栓栓塞很多發(fā)生在患者出院以住院相關(guān)的靜脈血栓栓塞很多發(fā)生在患者出院以后后n“長(zhǎng)舒一口氣長(zhǎng)舒一口氣”，“倒吸一口氣倒吸一口氣”危言聳聽(tīng)(wi yn sng tng)嗎？第12頁(yè)/共35頁(yè)第十二頁(yè)，共36頁(yè)。20092009年內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞年內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞(shuns)(shuns)癥預(yù)防中國(guó)專癥預(yù)防中國(guó)專家建議家建議中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;3

7、2:3-82009;32:3-820092009年中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞年中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞(shuns)(shuns)癥預(yù)防指南癥預(yù)防指南中華骨科雜志，中華骨科雜志，2009; 29:602-6042009; 29:602-60420122012年醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞年醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞(shuns)(shuns)癥預(yù)防與管理建議癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)雜志，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012;922012;92（4040）:2816-2819:2816-2819醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓預(yù)防(yfng)與管理建議 第13頁(yè)/共35頁(yè)第十三頁(yè)，共36頁(yè)。n靜脈血栓預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)生的責(zé)任靜脈血栓預(yù)防

8、的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)生的責(zé)任nVTE是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥癥n預(yù)防預(yù)防VTE：利：利弊弊n預(yù)防效果明確預(yù)防效果明確n不增加不增加(zngji)醫(yī)療成本醫(yī)療成本n不會(huì)增加不會(huì)增加(zngji)并發(fā)癥并發(fā)癥nThromboprophylaxis is the number-one strategy to improve patient safety in hospitals預(yù)防VTE是增加(zngji)住院患者生命安全的首要措施 第14頁(yè)/共35頁(yè)第十四頁(yè)，共36頁(yè)。防治肺栓塞應(yīng)該防治肺栓塞應(yīng)該(ynggi)從源從源頭抓起頭抓起n為什么預(yù)防？為

9、什么預(yù)防？n哪些人群哪些人群(rnqn)需要預(yù)防？需要預(yù)防？n高危人群高危人群(rnqn)的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防nVTE患者的二級(jí)預(yù)防患者的二級(jí)預(yù)防n如何預(yù)防？如何預(yù)防？第15頁(yè)/共35頁(yè)第十五頁(yè)，共36頁(yè)。n與冠心病一級(jí)預(yù)防不同，靜脈血栓一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)與冠心病一級(jí)預(yù)防不同，靜脈血栓一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)在醫(yī)院內(nèi)n多數(shù)住院患者存在多數(shù)住院患者存在(cnzi)多種靜脈血栓危險(xiǎn)因多種靜脈血栓危險(xiǎn)因素，易發(fā)素，易發(fā)n基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病n臥床臥床n高齡高齡nVTE是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥癥靜脈血栓(xushun)一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)第16頁(yè)/共35頁(yè)第十

10、六頁(yè)，共36頁(yè)。預(yù)防預(yù)防VTE的措施的措施(cush)有哪些？有哪些？n藥物預(yù)防藥物預(yù)防(yfng)(yfng)：n低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)n低劑量普通肝素低劑量普通肝素(LDUH)(LDUH)n磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux)(Fondaparinux)n利伐沙班利伐沙班(Rivaroxaban)(Rivaroxaban)n華法林華法林n機(jī)械性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防(yfng)(yfng)措施：措施：n分級(jí)加壓彈力襪（分級(jí)加壓彈力襪（GCSGCS） n間歇充氣壓縮泵（間歇充氣壓縮泵（IPCIPC）第17頁(yè)/共35頁(yè)第十七頁(yè)，共36頁(yè)。機(jī)械性預(yù)防措施的優(yōu)缺點(diǎn)機(jī)械性預(yù)

11、防措施的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 不增加出血風(fēng)險(xiǎn)不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者 可增強(qiáng)抗凝劑血栓預(yù)防的效果可增強(qiáng)抗凝劑血栓預(yù)防的效果 可減輕下肢腫脹可減輕下肢腫脹 不足不足(bz)(bz) 機(jī)械性預(yù)防的研究證據(jù)相對(duì)少機(jī)械性預(yù)防的研究證據(jù)相對(duì)少 對(duì)高?；颊叩念A(yù)防作用不如藥物預(yù)防對(duì)高?；颊叩念A(yù)防作用不如藥物預(yù)防 對(duì)裝置的大小、壓力的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一對(duì)裝置的大小、壓力的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一第18頁(yè)/共35頁(yè)第十八頁(yè)，共36頁(yè)。預(yù)防(yfng)方法與療效GCS 對(duì)DVT的預(yù)防(yfng)作用第19頁(yè)/共35頁(yè)第十九頁(yè)，共36頁(yè)。對(duì)腿部提供對(duì)腿部提供(tgng)(tgng)有效壓力模式有效壓力模式

12、大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg第20頁(yè)/共35頁(yè)第二十頁(yè)，共36頁(yè)。IPC預(yù)防(yfng)方法第21頁(yè)/共35頁(yè)第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。n以抗凝藥物為主：如低分子肝素以抗凝藥物為主：如低分子肝素n如低分子肝素鈣如低分子肝素鈣4100U 皮下注射皮下注射 QDn機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或者機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或者在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)(jch)上的輔助應(yīng)用上的輔助應(yīng)用n不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防如何(rh)選擇預(yù)防措施？第22頁(yè)/共35頁(yè)第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。n每一個(gè)住院患

13、者都應(yīng)該進(jìn)行每一個(gè)住院患者都應(yīng)該進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n根據(jù)根據(jù)(gnj)VTE危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)因素確定n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n主要包括各種手術(shù)、外傷、骨折患者，多種內(nèi)科疾主要包括各種手術(shù)、外傷、骨折患者，多種內(nèi)科疾病、癌癥、入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者病、癌癥、入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者哪些人群(rnqn)需要預(yù)防？第23頁(yè)/共35頁(yè)第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。n危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層n手術(shù)類(lèi)型（大手術(shù)或小手術(shù)）手術(shù)類(lèi)型（大手術(shù)或小手術(shù)）n患者年齡（患者年齡（60歲）歲）n是否存在是否存在(cnzi)其他危險(xiǎn)因素（癌癥、既往其他危險(xiǎn)因素（癌癥、既往VTE病史）病史） n出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者如何進(jìn)行(jnx

14、ng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？第24頁(yè)/共35頁(yè)第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。n手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，且無(wú)其他血栓危險(xiǎn)因素的低?；颊?，術(shù)后盡早下床活動(dòng)手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，且無(wú)其他血栓危險(xiǎn)因素的低?；颊?，術(shù)后盡早下床活動(dòng)n相對(duì)大手術(shù)、或存在其他血栓危險(xiǎn)因素的中危人群，建議常規(guī)預(yù)防性抗凝相對(duì)大手術(shù)、或存在其他血栓危險(xiǎn)因素的中危人群，建議常規(guī)預(yù)防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多數(shù)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多數(shù)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)等）手術(shù)等）n高危人群：因癌癥手術(shù)、既往高危人群：因癌癥手術(shù)、既往VTE、髖、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后抗凝，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后抗凝，可

15、延長(zhǎng)至可延長(zhǎng)至1月左右月左右n對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用GCS和和/或或IPCn抗凝藥物的給藥方法抗凝藥物的給藥方法n術(shù)前術(shù)前12h可以開(kāi)始可以開(kāi)始(kish)給予肝素給予肝素n術(shù)后術(shù)后1224h給藥，或術(shù)后給藥，或術(shù)后46h給予半量抗凝藥物給予半量抗凝藥物外科手術(shù)患者如何(rh)進(jìn)行預(yù)防？第25頁(yè)/共35頁(yè)第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。早期(zoq)活動(dòng)早期(zoq)活動(dòng)+ 低分子肝素預(yù)防(yfng)外科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第26頁(yè)/共35頁(yè)第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。預(yù)防(yfng)方法低分子(fnz)肝素+ 早期活動(dòng) 低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉延長(zhǎng)預(yù)防至28-

16、35天+ 加壓器械+ 早期(zoq)活動(dòng)外科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第27頁(yè)/共35頁(yè)第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。內(nèi)科疾病住院的患者內(nèi)科疾病住院的患者(hunzh)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n5070癥狀性血栓栓塞事件，癥狀性血栓栓塞事件，7080致死性致死性PE發(fā)生在發(fā)生在非手術(shù)患者非手術(shù)患者 n急性急性(jxng)內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對(duì)危險(xiǎn)度增加的相對(duì)危險(xiǎn)度增加8倍，倍，內(nèi)科疾病患者約占所有內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的事件的1/4 n主要危險(xiǎn)因素包：括主要危險(xiǎn)因素包：括NYHA級(jí)或級(jí)或級(jí)心功能不全、級(jí)心功能不全、COPD加重加重期、膿毒血癥、中風(fēng)、高齡、臥床等；

17、期、膿毒血癥、中風(fēng)、高齡、臥床等；第28頁(yè)/共35頁(yè)第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病(jbng)住院的患者住院的患者VTE的的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n40歲歲n臥床臥床(w chun)3天天n合并以下情況合并以下情況n呼吸衰竭呼吸衰竭nAECOPDn心力衰竭（心力衰竭（NYHA III或或IV級(jí)）級(jí)）n腦梗死腦梗死n重癥感染性疾病重癥感染性疾病n惡性腫瘤惡性腫瘤n下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張n建議采取血栓預(yù)防措施建議采取血栓預(yù)防措施第29頁(yè)/共35頁(yè)第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。重癥監(jiān)護(hù)治療重癥監(jiān)護(hù)治療(zhlio)病房病房(ICU)的患者的患者p常規(guī)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大多數(shù)患者需常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施常規(guī)進(jìn)行

18、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大多數(shù)患者需常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施 p入住入住ICU并具有中度并具有中度VTE風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)p推薦應(yīng)用普通推薦應(yīng)用普通(ptng)肝素或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防肝素或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防p存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者（例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后）患者（例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后）p推薦應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防推薦應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防p存在高出血危險(xiǎn)的存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者患者p應(yīng)用的應(yīng)用的GCS和和/或或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險(xiǎn)降低預(yù)防血栓，直到出血危險(xiǎn)降低p出血危險(xiǎn)性下降后，應(yīng)用藥物預(yù)防，或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用出血危險(xiǎn)性下降后，應(yīng)用藥物預(yù)防，或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用第30頁(yè)/共35頁(yè)第三十頁(yè)，共36頁(yè)。n對(duì)于所有具有對(duì)于所有具有VTE風(fēng)險(xiǎn)的住院患者（臥床風(fēng)險(xiǎn)的住院患者（臥床4天）天）n應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝評(píng)估應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝評(píng)估(pn )，并應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間，并應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間n在開(kāi)始血栓預(yù)防之前，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在開(kāi)始血栓預(yù)防之前，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(pn )n完整病史和體檢（年齡、高血壓、腦血管病、消化性潰瘍、有完整病史和體檢（年齡、高血壓、腦血管病、消化性潰瘍、有創(chuàng)操作史、合并用藥）創(chuàng)操作史、合并用藥）n血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)n凝血功能檢查