九內(nèi)科學(xué)結(jié)直腸癌PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1九內(nèi)科學(xué)結(jié)直腸癌九內(nèi)科學(xué)結(jié)直腸癌第九章 結(jié)直腸癌 作者 : 黃志寅、肖 雪、唐承薇單位 : 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院第1頁(yè)/共13頁(yè)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握早期結(jié)直腸癌的概念、高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷結(jié)直腸癌的相關(guān)檢查及預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制、病理及治療第2頁(yè)/共13頁(yè)一、結(jié)直腸癌的高危因素結(jié)直腸腺瘤，最主要癌前病變，具備以下3項(xiàng)條件之一者即為進(jìn)展性腺瘤，或稱(chēng)高危腺瘤1.腺瘤直徑10mm； 2.絨毛狀腺瘤； 3.伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者炎癥性腸?。↖BD）潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變，多見(jiàn)于：幼年起病、病變范圍廣而病程長(zhǎng)或伴有原發(fā)性硬化性膽管炎者其他高危因素大便隱血陽(yáng)性一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史本人有癌

2、癥史長(zhǎng)期吸煙或肥胖者，50歲者有盆腔放療史者符合下列2項(xiàng)者：慢性腹瀉慢性便秘黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史慢性膽囊炎或膽囊切除史長(zhǎng)期精神壓抑第3頁(yè)/共13頁(yè)二、結(jié)直腸癌的病理結(jié)直腸腺瘤 （最主要的癌前病變）腺瘤直徑10mm絨毛狀腺瘤伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者（具備以上三項(xiàng)條件之一者即為進(jìn)展性腺瘤，或稱(chēng)高危腺瘤）第4頁(yè)/共13頁(yè)早期結(jié)直腸癌的概念病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層不論有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或腺癌黏膜層（m）黏膜下層（sm）肌層m1 m2 m3sm1 sm2 sm3結(jié)腸上皮黏膜固有層黏膜肌層早 期 結(jié) 直 腸 癌 （內(nèi)鏡）隆起型Ip Is Isp 平坦型IIa IIb I

3、Ic 側(cè)向發(fā)育腺癌是最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，約占所有結(jié)直腸癌的75%85%；二、結(jié)直腸癌的病理第5頁(yè)/共13頁(yè)分期描 述0原位癌：上皮內(nèi)或侵犯固有層（Tis N0 M0）I腫瘤侵犯黏膜下層（T1 N0 M0） Dukes A期 ，腫瘤侵犯固有肌層（T2 N0 M0） Dukes A期 II腫瘤穿透固有肌層，侵犯結(jié)腸周?chē)M織（T3 N0 M0） Dukes B期腫瘤穿透臟層腹膜表面（T4a N0 M0） Dukes B期腫瘤直接侵入或附著于其他器官和結(jié)構(gòu)（T4B N0 M0） Dukes B期III穿透腸壁伴任何程度的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1a：1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1b：2-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

4、 1c：腫瘤位于在漿膜下，腸系膜，或無(wú)腹膜的結(jié)腸或直腸周?chē)瑹o(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：4個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a：4-6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N：在7個(gè)或更多的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任何T N1 M0 Dukes C 任何T N2 M0 Dukes C IV腸壁侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。任何T，任何N， M1A：轉(zhuǎn)移限于1個(gè)器官或部位（肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）任何T，任何N， M1b：超過(guò)1個(gè)器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移三、美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC） 結(jié)直腸癌TNM分期M0，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；N0，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第6頁(yè)/共13頁(yè)四、結(jié)直腸癌的診斷 （一）選擇檢查方法1.尋找原發(fā)病灶 首選結(jié)

5、腸鏡可選用鋇灌腸（鏡檢有禁忌）2.重視早期結(jié)腸癌的檢出 3.了解病灶浸潤(rùn)深度 超聲內(nèi)鏡4.了解腫瘤有無(wú)腸外轉(zhuǎn)移及病灶波及范圍 腹部超聲、CT、MRI、PET-CT5.相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物 CEA腺管開(kāi)口分型 Kudos分型IV黏膜腺管開(kāi)口型級(jí)越高，大腸癌可能性越大 血管密度 腫瘤的形成都伴有血管增生，血管密度越高，腫瘤可能性越大窄帶光成像（NBI） 放大內(nèi)鏡的放大倍數(shù)介于肉眼和顯微鏡之間，可顯示黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)、分布等變化，在一定程度上區(qū)分炎癥性、增生性、腺瘤性和癌性病變，提高癌前期病變的檢出率。FICE染色內(nèi)鏡 通過(guò)對(duì)不同波長(zhǎng)光波的切換，可分別突出顯示黏膜血管的狀態(tài)。疑似大腸癌病變 NBI顯

6、示Kudos分型 V在放大內(nèi)鏡基礎(chǔ)上將普通白色照明光過(guò)濾成窄帶的藍(lán)光和綠光，清楚顯示黏膜的毛細(xì)血管和腺管開(kāi)口形態(tài)。第7頁(yè)/共13頁(yè)四、結(jié)直腸癌的診斷 （二）內(nèi)鏡下考慮為大腸癌時(shí)1.應(yīng)了解：腫瘤部位為直腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、全結(jié)腸；腫瘤數(shù)目及大?。?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)（2個(gè)）；內(nèi)鏡下判斷腫瘤分期 早 期 隆起型Ip Is Isp 平坦型IIa IIb IIc 側(cè)向發(fā)育進(jìn)展期 隆起型潰瘍型浸潤(rùn)型2.超聲內(nèi)鏡：判定粘膜下隆起型病變的來(lái)源判別息肉（腺瘤）有無(wú)粘膜下浸潤(rùn) 超聲內(nèi)鏡“抬舉征” 陰性 陽(yáng)性3.評(píng)估早期病變是否可在內(nèi)鏡下切除黏膜下注射，“抬舉征” ，陰性-腫瘤已浸潤(rùn)至黏膜下深層，不宜內(nèi)鏡下切除；陽(yáng)性-

7、腫瘤局限于黏膜層或黏膜下淺層，可內(nèi)鏡下治療。第8頁(yè)/共13頁(yè)五、結(jié)直腸癌的治療外科手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌的主要方法，旨在切除足夠長(zhǎng)度的腫瘤受累腸段、清掃區(qū)域淋巴結(jié)及消化道重建。適應(yīng)癥: 1.內(nèi)鏡下早期腫瘤： “抬舉征”陰性 超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變已侵及黏膜下 內(nèi)鏡下黏膜切除病變切緣有腫瘤浸潤(rùn) 2.內(nèi)鏡下明顯的進(jìn)展期腫瘤，不伴全身廣泛轉(zhuǎn)移 手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù) / 腹腔鏡手術(shù)手術(shù)治療 結(jié)直腸癌伴腸梗阻： 在腸鏡下，將腸道支架放過(guò)狹窄的腫瘤腸段，支架擴(kuò)張后重建腸腔，緩解腸梗阻后，按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移： 并非手術(shù)切除腸道原發(fā)病灶的禁忌癥，除非肝臟已經(jīng)是彌漫性轉(zhuǎn)移 切除原發(fā)灶不僅能有效控制腸道出

8、血與梗阻，提高患者的生活質(zhì)量 切除肝臟轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后5年生存率可高達(dá)35-40%第9頁(yè)/共13頁(yè)五、結(jié)直腸癌的治療內(nèi)鏡治療指征：局限在黏膜內(nèi)及黏膜下的結(jié)腸腺瘤及早期結(jié)腸癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) 術(shù)后須對(duì)切除標(biāo)本連續(xù)切片病理檢查，滿足以下條件可不追加外科手術(shù)治療：腫瘤小于3cm；T1；分化等級(jí)為或（高中分化）；無(wú)血管及淋巴管受侵犯；切緣陰性。對(duì)可切除的結(jié)腸癌不推薦行術(shù)前新輔助化療直腸癌術(shù)前放化療可使腫瘤降期，提高保肛率和手術(shù)切除率期以上結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)予化療多采用含5-FU及其衍生物、奧沙利鉑及亞葉酸鈣的化療方案放療與化療 第10頁(yè)/共13頁(yè)六、結(jié)直腸癌的治療生活指導(dǎo)避免過(guò)多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食，經(jīng)常進(jìn)食新鮮蔬菜及纖維素食品堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)定期腸鏡檢查 有家族性腺瘤性息肉病、家族性結(jié)腸癌史的患者結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病患者患者教育 對(duì)結(jié)直腸癌早期癥狀保持警覺(jué)排便習(xí)慣