單病種質(zhì)量控制管理記錄本

1、婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制管理記錄本甘孜州人民醫(yī)院目錄1. 單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組成員名單2. 單病種質(zhì)量管理小組職責(zé)3. 單病種質(zhì)量管理制度4. 單病種質(zhì)量管理工作流程5. 單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄6. 單病種質(zhì)量管理總結(jié)婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組成員名單組長(zhǎng)：主任張玲娟負(fù)責(zé)本科室單病種質(zhì)量控制的政策制度的傳達(dá)以及落實(shí)實(shí)施情況，人員分配安排，單病種病例審核，總體監(jiān)督副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)朱玲協(xié)助組長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督實(shí)施工作，定期審查單病種落實(shí)實(shí)施情況，并召開(kāi)質(zhì)量控制評(píng)估改進(jìn)會(huì)議組 員： 方競(jìng)副主任醫(yī)師，陳麗主治醫(yī)師、冷逸玫主治醫(yī)師，譚劍主治醫(yī)師，亮亮住院醫(yī)師，規(guī)培醫(yī)師錢學(xué)飛負(fù)責(zé)書寫評(píng)估改進(jìn)報(bào)告單病種質(zhì)量管理小組職

2、責(zé)1.主要負(fù)責(zé)本科室單病種質(zhì)量管理的具體實(shí)施和相關(guān)資料的收集整理，組織科室人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部公布的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行單病種管理，定期梳理科室單病種質(zhì)量管理情況，并及時(shí)上報(bào)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理控制小組，每三個(gè)月召開(kāi)一次單病種質(zhì)量管理總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室單病種管理執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)；2.對(duì)本科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；3.對(duì)病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估；4.對(duì)進(jìn)行病種質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查；5.參與院內(nèi)單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果評(píng)估與分析，采取措施，持續(xù)改進(jìn)；6.定期向院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理控制小組報(bào)告工作開(kāi)展情況相關(guān)信息等。

3、單病種質(zhì)量管理制度按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對(duì)公布的 6 個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控。開(kāi)展單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。 結(jié)合我院臨床實(shí)際情況， 制定本制度：一、單病種質(zhì)量管理工作是在醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理控制小組指導(dǎo)下，由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施，科室主任為第一責(zé)任人。二、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室，要建立單病種管理登記簿記錄患者進(jìn)入或離開(kāi)管理的相關(guān)住院信息；三、單病種質(zhì)量考核與督查的控制指標(biāo)：（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率

4、、抗生素使用率、病死率、同病種一周內(nèi)再住院率；（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；（四）常用指標(biāo)： 平均住院費(fèi)用、 藥品費(fèi)用、 檢查費(fèi)用；四、單病種質(zhì)量控制的主要措施：（一）嚴(yán)格執(zhí)行專科診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；（二）堅(jiān)持三級(jí)查房和疑難病例討論制度；（三）合理用藥，控制院內(nèi)感染；（四）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；（五）使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平；（六）調(diào)查醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。五、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理控制小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院各科室單病種質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考

5、評(píng)獎(jiǎng)懲。七、各臨床科室的單病種質(zhì)量控制由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人和其他相關(guān)責(zé)任人。八、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每三個(gè)月對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理控制小組每半年進(jìn)行專項(xiàng)考評(píng)，定期向衛(wèi)生部門上報(bào)單病種質(zhì)控資料。九、醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與相關(guān)責(zé)任人的職稱評(píng)聘、評(píng)優(yōu)選先、獎(jiǎng)金等直接掛鉤。單病種質(zhì)量管理工作流程1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組其他成員對(duì)住院患者進(jìn)行單病種管理的準(zhǔn)入評(píng)估。進(jìn)入單病種管理的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并

6、癥，能夠按衛(wèi)生部單病種管理質(zhì)量控制指標(biāo)要求和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照衛(wèi)生部單病種管理質(zhì)量控制指標(biāo)要求實(shí)施診療，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天單病種管理質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5、實(shí)行單病種質(zhì)量管理的科室應(yīng)建立單病種管理登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、退出單病種管理的時(shí)間，退出原因等相關(guān)內(nèi)容。單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄時(shí)間：主持人：張玲娟參加人員：內(nèi)容

7、：什么是單病種？單病種是指沒(méi)有并發(fā)癥 ,單一的疾病 .常見(jiàn)的有 :非化膿性的闌尾炎，膽囊炎，膽結(jié)石，剖腹產(chǎn)等。單病種付費(fèi)指的是對(duì)部分疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)。單病種與 DRGs相同點(diǎn) : 兩者的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，并且都以疾病診斷以及 ICD 編碼為基礎(chǔ) .不同點(diǎn) : DRGs 組僅有幾百個(gè)，可以覆蓋所有病種；而病種數(shù)有近萬(wàn)個(gè)，單病種付費(fèi)只能選擇少數(shù)病種；另外， DRGs 比單病種付費(fèi)的組合方案更為科學(xué)、合理。我科制定的單病種目錄為：自然臨床的分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、輸卵管妊娠。單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄時(shí)間：主持人：張玲娟參加人員：內(nèi)容：計(jì)劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)（一）術(shù)前全身健康狀況評(píng)價(jià)。（二）產(chǎn)

8、科?？茩z查，如胎位、先露、胎心、宮高、腹圍等。（三）合理使用抗菌藥物（平均天數(shù)）。 （圍手術(shù)期預(yù)防用藥首選一代頭孢類藥物，若存在感染高危因素如胎膜破裂、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥或臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)可選擇第一代或第二代頭孢菌素加甲硝唑或單用頭孢西丁。胎兒娩出后斷臍后給予預(yù)防用藥，手術(shù)超過(guò) 3h 加用抗菌藥物一次，一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)當(dāng)天用藥結(jié)束后不必再用，若有感染高危因素者，術(shù)后24h 可再用 1-3 次，特殊情況（病程有記錄）可延長(zhǎng)至 72h. ）（四）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、乙肝、HIV 、RPR 、HCV 、凝血功能、 B 超、胎心監(jiān)測(cè)、必要時(shí)病理學(xué)檢查。（五）手術(shù)適應(yīng)

9、證。1、骨產(chǎn)道異常：骨盆顯著狹窄或畸形；輕度骨盆狹窄試產(chǎn)失敗相對(duì)性頭盆不稱（如巨大兒，持續(xù)性枕后位等）。2、軟產(chǎn)道異常：軟產(chǎn)道畸形如高位陰道完全性橫隔；陰道縱隔伴胎位異常；雙子宮未孕之子宮阻塞產(chǎn)道或妊娠子宮扭轉(zhuǎn)；其他嚴(yán)重畸形使胎兒不能或不宜經(jīng)陰道分娩者。軟產(chǎn)道手術(shù)史， 如 a.雙子宮畸形吻合術(shù)后； b.瘢痕子宮：有前次剖宮產(chǎn)史，前次的手術(shù)指征在此次妊娠依然存在，或本次妊娠離前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間過(guò)短（3年）者或有原子宮切口感染愈合欠佳病史者，此次宜作剖宮產(chǎn)術(shù)； 若前次剖宮產(chǎn)切口在子宮體部則此次應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；如曾作過(guò)子宮肌瘤剜除術(shù)且切入宮腔者，此次亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù) ;c. 子宮脫垂矯治術(shù)后；d.生殖

10、道瘺修補(bǔ)或陳舊性會(huì)陰度撕裂修補(bǔ)術(shù)后；e.陰道疤痕形成狹窄者如陰道灼傷、陰道腫物摘除術(shù)或陰道損傷修補(bǔ)術(shù)后。宮頸因素，如宮頸疤痕；宮頸水腫堅(jiān)硬不易擴(kuò)張； 宮頸痙攣性狹窄環(huán)經(jīng)處理不能糾正者。外陰因素嚴(yán)重外陰水腫不能有效消除者、外陰、陰道靜脈曲張者。子宮縮復(fù)環(huán)未能松解伴胎兒宮內(nèi)窘迫者。病理性縮復(fù)環(huán)或先兆子宮破裂軟產(chǎn)道相關(guān)腫瘤，如卵巢腫瘤、子宮下段或?qū)m頸部肌瘤、子宮頸癌或盆腔腫瘤阻礙先露下降者。3、產(chǎn)力異常原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力：出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展滯緩或產(chǎn)婦衰竭，經(jīng)處理無(wú)效者；宮縮不協(xié)調(diào)或強(qiáng)直性子宮收縮， 短時(shí)間內(nèi)不能糾正， 且出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者。4、胎位異常：橫位，臀位足先露，完全臀位而有不良分娩史者，臀位估

11、計(jì)胎兒在 3500g 以上時(shí)，胎頭過(guò)度仰伸呈望星式臀位，額先露、面先露，前不均傾，高直后位，高直前位并滯產(chǎn)。5、有其他異常分娩史：多次死產(chǎn)或難產(chǎn)；前次剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、出血；陰道助產(chǎn)失敗，胎兒仍存活。6、胎兒因素 胎兒窘迫；胎兒珍貴：如以往有難產(chǎn)史又無(wú)胎兒存活者，多年不育，反復(fù)自然流產(chǎn)史、死胎史迫切希望得到活嬰者，均應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征；胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、 羊水過(guò)少； 雙胎胎頭嵌頓、 第一個(gè)胎兒橫位或臀為而第二個(gè)胎兒為頭位，估計(jì)可能出現(xiàn)胎頭交鎖或已發(fā)生胎頭交鎖；聯(lián)體雙胎；巨大兒（體重 4000g ）;經(jīng)積極努力無(wú)法陰道分娩的畸形兒；臍帶脫垂胎兒仍存活者、臍帶先露、臍帶過(guò)短或相對(duì)過(guò)短（繞頸或繞身）

12、妨礙先露下降或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者；臍帶繞頸3 周，胎兒監(jiān)護(hù)異常者；早產(chǎn)兒及低體重兒，剖宮產(chǎn)可減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率；多胎妊娠可放寬剖宮產(chǎn)指征。7、妊娠并發(fā)癥（ 1）重度子癇前期需及時(shí)終止妊娠，宮頸評(píng)分 6 分或有其他引產(chǎn)禁忌時(shí)；子癇及妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥如腦血管意外、心衰、 HELLP 綜合征、肝腎功能損害、DIC 、胎盤早剝等。（ 2）產(chǎn)前出血：如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤前置血管破裂等。（ 3）過(guò)期妊娠試產(chǎn)失敗或短時(shí)間內(nèi)試產(chǎn)無(wú)進(jìn)展者。（ 4）嚴(yán)重的妊娠期糖尿?。?5）高齡初產(chǎn)婦（年齡 35 歲），特別是合并臀位，或有難產(chǎn)史而無(wú)活嬰者，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。（ 6）嚴(yán)重 Rh 母兒血型

13、不合溶血癥（ 7）巨大外陰濕疣、急性生殖器皰疹感染8、內(nèi)科合并癥（ 1）心臟病 手術(shù)指征：有心衰病史；心功能級(jí)或級(jí)以上；心房纖顫或心肌炎。（ 2）肝臟疾病 重型肝炎、急性脂肪肝、肝內(nèi)膽汁淤積癥等。（ 3）腎小球腎炎（ 4）肺部疾病 晚期肺結(jié)核、嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張、肺大部分切除術(shù)后肺功能減退（ 5）腦血管疾病 腦血管栓塞或腦動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)靜脈異形等（ 6）其他 如各種血液病、重癥肌無(wú)力、 DIC 等9、外科合并癥腦出血、腹部及會(huì)陰部損傷、骨盆骨折、胸廓畸形、膀胱腫瘤、下泌尿道手術(shù)史等。10、引產(chǎn)失敗、陰道助產(chǎn)失敗等。（六）手術(shù)輸血量（酌情）。評(píng)估產(chǎn)后出血量（七）術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)治療，如羊水栓塞、出血、D

14、IC 、感染等。（八）切口愈合： /甲。（九）住院九天內(nèi)出院。（十）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十一）為妊婦提供母乳喂養(yǎng)健康知識(shí)教育。（十二）平均住院日 /住院費(fèi)用。單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄時(shí)間：主持人：張玲娟參加人員：內(nèi)容：?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011 ）和省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知精神，結(jié)合我院實(shí)際情況， 制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性

15、（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開(kāi)展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則， 并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系； 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開(kāi)展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、 督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)

16、我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估， 協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。相關(guān)科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過(guò)程的效果評(píng)價(jià)和分析，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄時(shí)間：主持人：張玲娟參加人員：內(nèi)容：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理制度按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對(duì)公布的6 個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控。 開(kāi)展單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，制定本制度：一、單病種質(zhì)量管理工作是

17、在醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理控制小組指導(dǎo)下，由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施，科室主任為第一責(zé)任人。二、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室，要建立單病種管理登記簿記錄患者進(jìn)入或離開(kāi)管理的相關(guān)住院信息；三、單病種質(zhì)量考核與督查的控制指標(biāo)：（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病種一周內(nèi)再住院率；（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；（四）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用；四、單病種質(zhì)量控制的主要措施：（一）嚴(yán)格執(zhí)行專科診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；（二）堅(jiān)持三級(jí)查房和疑難病例討論制度；（三）合理

18、用藥，控制院內(nèi)感染；（四）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；（五）使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平；（六）調(diào)查醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。五、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理控制小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院各科室單病種質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考評(píng)獎(jiǎng)懲。七、各臨床科室的單病種質(zhì)量控制由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組負(fù)責(zé)執(zhí)行?？剖覇尾》N質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)， 組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、 護(hù)理人和其他相關(guān)責(zé)任人。八、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每三個(gè)月對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理控制小組每半年進(jìn)行專項(xiàng)考評(píng)，定期向衛(wèi)生部門上報(bào)單病種質(zhì)控資料。九、醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與相關(guān)責(zé)任人的職稱評(píng)聘、評(píng)優(yōu)選先、獎(jiǎng)金等直接掛鉤