兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范

1、兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范一、目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導和藥物治療等干預措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進兒童身心健康成長。二、管理對象轄區(qū)內06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。三、管理內容（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良1評估及分類蛋白質-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身高）為評估指標，采用標準差法進行評估和分類，測量值低于中位數減2個標準差為低體重、生長遲緩和消瘦。蛋白質-能量營養(yǎng)不良評估及分類指標測量值標準差法評價體重/年齡M-3SDM-2SD中度低體重M-3SD重度低體重身長（身高）/年齡M-3SDM-2SD中度生

2、長遲緩M-3SD重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦2查找病因 （1）早產、低出生體重兒或小于胎齡兒。 （2）喂養(yǎng)不當，如乳類攝入量不足、未適時或適當地進行食物轉換、偏食和挑食等。（3）反復呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。3干預（1）喂養(yǎng)指導 進行喂養(yǎng)咨詢和膳食調查分析，根據病因、評估分類和膳食分析結果，指導家長為兒童提供滿足其恢復正常生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達到推薦攝入量（RNI）的85%以上，蛋白質和礦物質、維生素攝入達到RNI的80%以上。（2）管理1）隨訪：每月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指

3、導，直至恢復正常生長。2）轉診：重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善36個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉上級婦幼保健機構或?？崎T診進行會診或治療。轉診后，應定期了解兒童轉歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構或專科門診的治療意見協(xié)助恢復期治療，直至恢復正常生長。3）結案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）M2SD即可結案。4預防（1）指導早產/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴重先天畸形。（2）及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導；對存在喂養(yǎng)或進食行為問題的兒童

4、，指導家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復正常速度。（3）對于反復患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應及時治療。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血1評估及分度（1）評估指標1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡6歲<110 g/L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4。2）外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV) 80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。3）有條件的機構可進行鐵代謝等進一步檢查，以明確診斷。（2）貧血程度判斷：Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度

5、，<60 g/L為重度。2查找病因（1）早產、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導致先天鐵儲備不足。（2）未及時添加富含鐵的食物，導致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。（5）長期慢性失血，導致鐵丟失過多。3干預（1）鐵劑治療1）劑量：貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵12 mg/kg，餐間服用，分23次口服，每日總劑量不超過30 mg。可同時口服維生素C以促進鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg

6、或富馬酸亞鐵3mg?？诜F劑可能出現惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當出現上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法補充元素鐵12 mg(kg·次)，每周l2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。2）療程：應在Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月，恢復機體鐵儲存水平。3）療效標準：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應上升1020 g/L及以上。（2）其他治療1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預防感染性疾病。2）病因治療：根據可能的病因和基礎疾病采取相應的措施。（

7、3）管理 1）隨訪：輕中度貧血兒童補充鐵劑后24周復查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2）轉診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進行性加重者，應及時轉上級婦幼保健機構或?？崎T診會診或轉診治療。2）結案：治療滿療程后Hb值達正常即可結案。4預防（1）飲食調整及鐵劑補充1） 孕婦：應加強營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60 mg/d口服補鐵，必要時可延續(xù)至產后；同時補充小劑量葉酸（400 mg/d）及其他維生素和礦物質。分娩時延遲臍帶結扎23分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。2）嬰兒：早產/低出生體重兒應從4周齡開始補鐵，劑量為每日2 mg/kg元素鐵，

8、直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應采用鐵強化配方奶。3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習慣。（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應在防治貧血同時進行驅蟲治療。（三）維生素D缺乏性佝僂病1評估與分期（1）早期：多見于6月齡內，特別是3月齡內的嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干骺端臨時鈣化帶模糊。（2）活

9、動期 1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。2） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。（3）恢復期 1）癥狀體征：早期或活動期患兒可經日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復正常。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶重現、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm。（4）后遺癥期：嚴重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。 2. 查找病

10、因（1）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產、雙胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。（3）生長過快：生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。（4）疾?。悍磸秃粑栏腥?、慢性消化道疾病、肝腎疾病。3干預 （1）VitD治療：活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個月或20004000 IU/d（50100 g/d）連服1個月，之后改為400 IU/d（10 g/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬I

11、U（3.757.5 mg）。若治療后上述指征改善，13個月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）維持。大劑量治療中應監(jiān)測血生化指標，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。（2）其他治療1）戶外活動：在日光充足、溫度適宜時每天活動12小時，充分暴露皮膚。2）鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當補充鈣劑。3）加強營養(yǎng)：應注意多種營養(yǎng)素的補充。（3）管理1）隨訪：活動期佝僂病每月復查1次，恢復期佝僂病2個月復查1次，至痊愈。2）轉診：若活動期佝僂病經VitD治療1個月后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營

12、養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑龋瑧D上級婦幼保健機構或?？崎T診明確診斷。3）結案：活動期佝僂病癥狀消失13個月，體征減輕或恢復正常后觀察 23個月無變化者，即可結案。4預防（1）母親：孕婦應經常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當補充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以預防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應避免VitA中毒，VitA攝入量1萬IU/d。（2）嬰幼兒1）戶外活動：嬰幼兒適當進行戶外活動接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2

13、）VitD補充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數天開始補充VitD 400 IU/d（10 g/d）。3）高危人群補充：早產兒、雙胎兒生后即應補充VitD 800IU/d（20g/d），3個月后改為400I U/d（10 g/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標，根據結果適當調整劑量。（四）超重/肥胖1評估與分度（1）超重：體重/身長（身高）M1SD，或體質指數/年齡（BMI/年齡）M1SD。（2）肥胖：體重/身長（身高）M2SD，或BMI/年齡M2SD。2. 查找原因（1）過度喂養(yǎng)和進食，膳食結構不合理。（2）運動量不足及行為偏差。（3）內分泌、遺傳代謝性疾病。3干預措施（1）嬰兒期1）孕期合理營養(yǎng)

14、，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。2）提倡6個月以內純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。3）控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。4）監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。5）避免低出生體重兒過度追趕生長。（2）幼兒期1）每月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進食，適當控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。2）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習慣。3）養(yǎng)成良好的運動習慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。（3）學齡前

15、期1）開展有關兒童超重/肥胖預防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養(yǎng)健康的飲食習慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2）每季度進行一次體格發(fā)育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習慣。4醫(yī)學評價（1）危險因素：對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險因素評估。下列任何一項指標呈陽性者為高危肥胖兒童。1）家族史：過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2）飲食史：過度喂養(yǎng)或過度進食史。3）出生史：低出生體重或巨大兒。4）BMI快速增加：BMI在過去1年中增加2.0。（2）合并癥：根據兒童肥胖嚴重程度、病史和體征，酌情選擇進行相關檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。5. 管理（1）對篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進行生長監(jiān)測。（2）對有危險因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎上，每月監(jiān)測體重，酌情進行相關輔助檢查。（3）根據肥胖兒童年齡段進行相應的干預。（4）對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經過干預肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，